中國肺癌診療規(guī)范2015版

1、,中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）,國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》專家委員會(huì),,《中華腫瘤雜志》2015年1月第37卷第1期,,專家委員會(huì),顧問：孫燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科） 赫捷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科）主任委員：支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科） 石遠(yuǎn)凱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科） 于金

2、明（山東省腫瘤醫(yī)院放療科）委員:（略）,,一.概述 二.早期篩查 三.診斷與分期 四.手術(shù)治療 五.放射治療 六.化療與靶向治療 七.肺癌的分期治療模式 八.診療流程與隨訪.,目錄 CONTENTS,,概述,原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年我國新發(fā)肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位)

3、，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。,,發(fā)病率與死亡率,我國肺癌發(fā)病率為35.23/10萬（男性49.27/10萬，女性21.66/10萬）肺癌死亡率為27.93/10萬（男性39.79/10萬，女性16.62/10萬）肺癌死亡人數(shù)為48.66萬（男性33.68萬，女性16.62萬)，占惡性腫瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。,,高危人群早期篩查,高危人群中開展肺癌篩查

4、有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。,,NCCN指南肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素,吸煙史（現(xiàn)在和既往）氡暴露史職業(yè)史患癌史肺癌家族史疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）,,風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分組,高危組：年齡55~74歲，吸煙史≥3

5、0包年，戒煙史<15年（1類）;或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B類）中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20包年，無其他危險(xiǎn)因素低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查,,臨床表現(xiàn),肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：刺激性干咳痰中帶血或血痰胸痛發(fā)熱氣促當(dāng)呼吸道癥

6、狀超過2周， 經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性,,影像學(xué)檢查,肺癌的影像檢查方法主要包括： X線胸片 CT 磁共振成像(MRI) 超聲 核素顯像 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法

7、。,,胸部CT檢查,是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對(duì)于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。對(duì)于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部LDCT掃描。,,胸部CT檢查,CT薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建。對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小

8、、密度不同，給予CT隨診間隔。隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。,,MRI 檢查,MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng) MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用,,PET-CT檢查,有條件者推薦使用是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法,,內(nèi)窺鏡檢查,支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA) 經(jīng)

9、支氣管肺活檢術(shù)(TBLB) 縱隔鏡檢查 胸腔鏡檢查,,其他檢查技術(shù),痰細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)(TTNA) 胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù),,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),癌胚抗原(CEA)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)胃泌素釋放肽前體(ProGRP)鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC),,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),小細(xì)胞肺癌(SCLC)：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標(biāo)非

10、小細(xì)胞肺癌(NSCLC):CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷SCC和CYFRA21-1 一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性,,病理診斷,組織病理診斷免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè)  腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，

11、至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn),,病理診斷,對(duì)于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌,應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長因子受體(EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等檢測(cè)。檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)）。檢測(cè)標(biāo)本類型包括活檢組織

12、、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測(cè)方法推薦使用獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法或試劑。,,病理報(bào)告,診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。,,臨床分期 (IASLC ,第7版, 2009),T1:腫瘤最大徑≤3cm 周圍為肺或臟層胸膜所包繞，

13、鏡下腫瘤沒有累及 葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管) T1a (≤2cm); T1b (>2cm ≤3cm);T2:腫瘤最大徑>3cm ≤7cm 累及主支氣管，但距隆突≥2cm 累及臟層胸膜 擴(kuò)散到肺門造成肺不張或阻塞性肺炎(不累及全肺) T2a (>3cm ≤5cm); T2b (>5cm ≤7cm);,,臨床分期 (IASLC ,第7版,

14、2009),T3:腫瘤大小任意，直接侵及下列任何部位 胸壁(含上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包 距隆突小于2cm（未累及隆突） 全肺的肺不張或阻塞性炎癥 同一葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶 腫瘤>7cmT4:無論腫瘤大小，侵及下列部位 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突 原發(fā)灶同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶,,臨床分期 (IASLC ,第7版, 2009),N分期 N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)

15、氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤 直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜 角肌或鎖骨上淋巴結(jié)M分期 M1a: 即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、 對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) M1b: 胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,TNM分期 (IASLC ,第7版, 2009),,,SCLC臨床分期,非手術(shù)治療SCLC的患者采用美國退伍

16、軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn),,治療,手術(shù)治療放射治療 化療與靶向治療,,手術(shù)治療原則,解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)， 并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。,,手術(shù)

17、治療,全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期)均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。電視輔助胸腔鏡外科(VATS)是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身

18、體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。,,手術(shù)適應(yīng)證,I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。,,放射治療,根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療,,放射治療原則,根治性放療適用于K

19、arnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分的患者,包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。預(yù)防

20、性放療適用于全身治療有效的SCLC患者全腦放療。,,同步放化療適用范圍,不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療。方案為EP方案（足葉乙甙+順鉑）、NP方案（長春瑞濱+順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷接受放療或放化療的患者，治療休息

21、期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療,,采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療(SBRT)。放療靶區(qū)勾畫時(shí)，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。,,NSCLC的放療,I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí),大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、

22、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100Gy。制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。,,NSCLC的放療,對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療， 建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身

23、體許可，建議采用術(shù)后同步化療。 對(duì)切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。,,NSCLC的放療,對(duì)于不能手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用

24、SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。,,SCLC的放療,放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處

25、轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。,,SCLC預(yù)防性腦照射,局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射。達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為,所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。,,晚期肺癌

26、患者的姑息放療,原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀可以采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀,,藥物治療,化療 姑息化療 輔助化療 新輔助化療 分子靶向治療,,晚期NSCLC患者的藥物治療,含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療目前可選用的治

27、療藥物見(表2、3),一線藥物治療,晚期NSCLC患者的藥物治療,,維持治療,對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）。對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)進(jìn)行維持治療。,,晚期NSCLC患者的藥物治療,二線治療可選擇

28、的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR -TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療(表4),二線藥物治療,,晚期NSCLC患者的藥物治療,,晚期NSCLC患者的藥物治療,可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn),三線藥物治療,,不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC的治療,推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同

29、步或序貫化放療。,,術(shù)后輔助化療,完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的lB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后3—4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。,,新輔助化療,對(duì)可切除的Ⅲ期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥

30、方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。,,SCLC患者的藥物治療,局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。 一線化療方案推薦EP方案或EC方案（足葉乙甙+卡鉑）廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3—6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉

31、醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。,,常用的SCLC化療方案,,化療的原則,Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分2分的患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞<3.0×109/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L， 血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0g/dl的患者原則上不宜化療。肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和

32、感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。,,化療的原則,在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式。出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0版）≥3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。,,NSCLC的分期治療模式,,,I 期NSCLC的治療,首選外科手術(shù)治療完全切除的I

33、A、IB期 NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)。任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。,,Ⅱ期NSCLC的治療,首選外科手術(shù)治療完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。

34、切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。,,Ⅲ期NSCLC的治療,Ⅲ期NSCLC亦稱為局部晚期NSCLC多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類,,可切除的局部晚期NSCLC,T3Nl期的NSCLC，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2期NSCLC，單組縱隔淋巴結(jié)

35、腫大并且直徑<3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合,并且估計(jì)能完全切除的，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療。,,可切除的局

36、部晚期NSCLC,T4N0-1期的NSCLC相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者:可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和輔助化療。,,肺上溝瘤的治療,部分可手術(shù)患者，建議先行術(shù)前同步放化療，經(jīng)再評(píng)估有手術(shù)指征的患者給予手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，則行根治性放

37、療聯(lián)合化療。,,不可切除的局部晚期NSCLC,縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)T4N2-3的NSCLC胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療,,Ⅳ期NSCLC的治療,Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段。Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前， 應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR和ALK基因的檢測(cè)，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。,,Ⅳ期NSCLC的治療,孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSC

38、LC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療， 胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除， 胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,,Ⅳ期NSCLC的全身治療,EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。EGFR基因敏感

39、突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS評(píng)分為0~1分,應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者,可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。ECOG PS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對(duì)ECOG PS評(píng)分>2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。,,Ⅳ期NSCLC的全身治療,二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和

40、EGFR-TKIEGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。ECOG PS評(píng)分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,,SCLC的分期治療模式,,,SCLC的分期治療,I期SCLC患者

41、：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4-6個(gè)周期），術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射(PCI)。Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放療聯(lián)合治療， (1)可選擇序貫或同步化放療； (2)序貫治療推薦2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后同步化放療； (3)達(dá)到疾病控制者，推薦行PCI。,,SCLC的分期治療,Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。 一線推薦EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者

42、推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案?；熡行Щ颊呓ㄗh行PCI。,,診療流程和隨訪,,隨訪,對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2 -5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年