原發(fā)性肺癌診療規(guī)范解讀

1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范解讀,長征醫(yī)院 胸外二科 2016-10-10,1,2,,3,肺癌5年生存率低,4,只有15%,Why ？,5,,6,深圳市龍崗中心醫(yī)院,《規(guī)范》特點,7,深圳市龍崗中心醫(yī)院,明確肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷步驟,確定了肺癌的高危因素,中國肺癌發(fā)病特點和醫(yī)療現(xiàn)狀,高危因素,有吸煙史并且吸煙指數(shù)>400支/年 每天吸煙支數(shù)×

2、;吸煙年數(shù)肺癌家族史,8,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌高危因素,9,高危職業(yè)接觸史（如接觸石棉）年齡>45歲,臨床表現(xiàn)的比較,內(nèi)科學(xué)第七版教材,原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征肺外胸內(nèi)擴展引起的胸外轉(zhuǎn)移引起的胸外表現(xiàn),2011版規(guī)范,病情發(fā)展到一定階段的表現(xiàn)（原發(fā)腫瘤引起的）侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),10,,,深圳市龍崗中心醫(yī)院,11,侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時,（1）喉返神經(jīng)------聲音嘶啞。（2）上腔靜脈---上腔靜脈梗阻綜

3、合征。（3）胸膜-----胸膜腔積液（4）胸膜及胸壁---胸痛。（5）上葉尖部肺癌---第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)---，產(chǎn)生劇烈胸痛，頸交感神經(jīng)綜合征（Horner’s 綜合征）表現(xiàn)。,12,深圳市龍崗中心醫(yī)院,侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時,（6）腦轉(zhuǎn)移---頭痛、惡心、眩暈或視物不清 （7）骨轉(zhuǎn)移----持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高 （8）肝轉(zhuǎn)移---右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、GOT、LDH

4、或BIL升高。（9）皮下轉(zhuǎn)移---皮下觸及結(jié)節(jié)。,13,深圳市龍崗中心醫(yī)院,體格檢查,多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。,14,深圳市龍崗中心醫(yī)院,15,肺外征象：如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等----原因不明，久治不愈的體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,

5、診 斷 線 索,影像檢查（1）,胸部X線檢查： 螺旋CT檢查：,16,深圳市龍崗中心醫(yī)院,原發(fā)性肺癌的診斷原則,影像檢查（2）,B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。,17,深圳市

6、龍崗中心醫(yī)院,放射性核素骨掃描檢查,用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。,18,19,深圳市龍崗中心醫(yī)院,PET-CT將PET與CT完美融為一體 PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息而CT提供病灶的精確解剖定位,CT 未發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大, PET示隆凸下淋巴結(jié)高代謝,術(shù)后病理證實轉(zhuǎn)移性腺癌,最大直徑為6mm,PET-CT檢查,20,規(guī)范：不推薦常規(guī)使用。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)

7、（TBNA）纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，,21,深圳市龍崗中心醫(yī)院,纖維支氣管鏡檢查,內(nèi)窺鏡檢查,縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期。,22,深圳市龍崗中心醫(yī)院,其他檢查技術(shù),痰細(xì)胞學(xué)檢查：是

8、目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液 胸腔穿刺術(shù)： 胸膜活檢術(shù)： 淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，,23,深圳市龍崗中心醫(yī)院,24,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù),對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者----- 血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能； 血漿堿性磷酸酶、GO

9、T、LDH或BIL升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。,25,深圳市龍崗中心醫(yī)院,血液生化檢查,血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。（3）細(xì)胞角蛋白片段19（

10、CYFRA21-1）：對肺鱗癌診（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。,26,腫瘤標(biāo)志物檢查,靶向治療前的檢測,腫瘤組織-----表皮生長因子受體（EGFR）突變檢測,27,血漿EGFR基因突變主要見于肺腺癌患者(P0.001)及非吸煙者(P=0.001)。,病理評估,完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單！詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理

11、醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ),28,深圳市龍崗中心醫(yī)院,29,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌的鑒別診斷,結(jié)核性病變：應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕

12、微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。,30,深圳市龍崗中心醫(yī)院,31,良性腫瘤： 常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，,其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。,32,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,原發(fā)腫瘤,原發(fā)

13、腫瘤(T)TX： 原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì) 胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌,33,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（T1期）,34,,腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)支氣管鏡檢查可見未侵犯到肺葉支氣管，即未累及主支氣管 根據(jù)腫瘤大小，T1分為: T1a（≤2cm）

14、 T1b（>2cm,≤ 3cm） 原因：在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR為1.27（T1b vs T1a）,2009年國際肺癌分期（T2期）,35,腫瘤最大徑＞3cm，≤7cm：腫瘤已侵犯到主支氣管，距隆突≥2cm侵犯臟層胸膜合并擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未侵犯到單側(cè)整個肺 根據(jù)腫瘤大小，T2分為: T2a（ >

15、3cm,≤ 5cm） T2b（ >5cm,≤ 7cm ） 原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根據(jù)腫瘤大小，原T2 之腫瘤>7cm者歸為T3. 原因：腫瘤>7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期,2009年國際肺癌分期（T3期）,36,腫瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺

16、上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不張或阻塞性肺炎與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。原T4中之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3, 原因： 該類型肺癌5年生存率（25%）， 明顯優(yōu)于T4期（7%）甚至優(yōu)于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P<0.001）,2009年國際肺癌分期（T4期）,,37,深圳市龍崗中心醫(yī)院,任何

17、大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,2009年國際肺癌分期（N分期）,NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,38,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（N分期）,,39,深圳市龍崗中心醫(yī)院,N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。

18、N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,,MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,40,深圳市龍崗中心醫(yī)院,2009年國際肺癌分期（M分期）,變化原因： 胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后最差，中位生存期4～7個月 胸膜轉(zhuǎn)移的中位生存期為7～10個月

19、 對側(cè)肺轉(zhuǎn)移的中位生存期9～11個月,非小細(xì)胞肺癌臨床分期（2009新版）,41,深圳市龍崗中心醫(yī)院,T2aN1M0 IIB降期為IIAT2bN0M0 IB升期為IIAT4N0-1M0 IIIB降期為IIIA,小細(xì)胞肺癌分期,對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法 如果腫瘤局限

20、于一側(cè)胸腔（包括其引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如同側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED）對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。,42,深圳市龍崗中心醫(yī)院,病情分析 ：即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取方法：采

21、取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，目的：以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，目標(biāo)：提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。,43,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌采取綜合治療原則,44,非小細(xì)胞肺癌的治療,45,外科手術(shù)治療,手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。應(yīng)遵守的原則：最大范圍切除腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)

22、，最大范圍保留正常肺組織為宗旨肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。目的：以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。,深圳市龍崗中心醫(yī)院,L (Limited disease) 局限性病變（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期） U (Uncomplicated) 不伴嚴(yán)重并發(fā)癥 N (NSCLC) 非小細(xì)胞肺癌 G (Gauging operat

23、ion) 規(guī)范性操作,47,手術(shù)指征--LUNG原則,手術(shù)適應(yīng)證Limited disease,Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。,48,深圳市龍崗中心醫(yī)院,手術(shù)禁忌證Uncomplicated,全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

24、絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。,49,深圳市龍崗中心醫(yī)院,50,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌的藥物治療,51,深圳市龍崗中心醫(yī)院,不宜化療的情形,KPS（體能狀態(tài)評分）＜60或ZPS（Zubrod-ECOG-WHO美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)評分）＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血

25、小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。,52,深圳市龍崗中心醫(yī)院,晚期NSCLC的藥物治療,一線藥物治療： 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療； EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；治療非小細(xì)胞肺癌的阿斯利康生產(chǎn)的易瑞沙

26、有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管生成藥物。安維?。贺惙ブ閱慰?對一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗。 表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑

27、 吉非替尼片 易瑞沙,53,深圳市龍崗中心醫(yī)院,常用的NSCLC一線化療方案,54,深圳市龍崗中心醫(yī)院,不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療,推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。,55,深圳市龍崗中心醫(yī)院,NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療,術(shù)后輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC：推薦含鉑兩藥方案術(shù)后

28、輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。術(shù)前新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。,56,深圳市龍崗中心醫(yī)院,小細(xì)胞肺癌的綜合治療,1、I期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2、II-III期SCLC：放、化療聯(lián)合。

29、（1）可選擇序貫或同步。 （2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。 （3）經(jīng)過規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。3、IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。,57,深圳市龍崗中心醫(yī)院,肺癌診療流程,深圳市龍崗中心醫(yī)院,58,,,隨訪,建檔定期隨訪 隨訪頻率： Q3-6月，治療后2年內(nèi) Q6月，2～5年內(nèi)