原發(fā)性肝癌診療指南解讀2017版

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范,中國衛(wèi)計委2017版,解讀整理： 崔曉峰,概述,原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療

2、方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。,主要病理分型,肝細(xì)胞癌（HCC 占85%-90%）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型（HCC-ICC）,原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級,Ⅰ級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。Ⅱ級：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級：分化較差，細(xì)胞體積

3、和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。,肝癌的影像學(xué)檢查,1. 超聲檢查（Ultrasonography, US） 腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色

4、多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實時超聲造影技術(shù)(增強B超)可以揭示肝腫瘤的血流動力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。2. X線計算機斷層成像（Computed Tomography, CT） 常規(guī)采用平掃+增強掃描方式（常用碘對比劑），其檢

5、出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像?！翱爝M快出”的增強方式是CT肝癌診斷的特點。目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評價，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。同時，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評價，臨床應(yīng)用廣泛。,,,,,,,,肝細(xì)胞性肝癌. 注射SonoVue®后動脈相病灶快速增強,隨后快速消退.實質(zhì)相病灶呈低回聲.,動脈相,,實質(zhì)相,,,,血

6、管瘤的增強方式,,,,,基波,門脈相,實質(zhì)相,肝癌的影像學(xué)檢查,3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） 在MRI或 CT增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，同樣符合“快進快出”肝癌診斷的特點。4.正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET/CT） ①對腫瘤進行分期，通過一次檢

7、查能夠全面評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；③療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準(zhǔn)確；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位⑤評價腫瘤的惡性程度和預(yù)后。5.發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（SPECT-CT）6.肝穿刺活檢： 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診

8、斷為目的肝穿刺活檢。 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活檢主要的風(fēng)險是出血或針道種植。,肝臟活檢術(shù),肝臟活檢術(shù),肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物,血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲

9、胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。 其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。,高危人群的監(jiān)測篩查,對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。篩查項目：1.肝臟超聲檢查US2.甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有 HBV 和/或 HCV 感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長期酗酒、食用被黃曲霉毒素污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史，每隔

10、6個月進行一次檢查。,肝癌的臨床診斷,1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌

11、。2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)

12、現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學(xué)復(fù)查。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性肝病背景 （國內(nèi)外認(rèn)可） 影像學(xué)檢查結(jié)果 血清AFP水平,,肝癌診斷路線圖,臨床表現(xiàn),癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等體征：晚期黃疸，肝

13、腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等浸潤及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）,鑒別診斷,AFP陽性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲,輔助檢查,血生化檢查腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP73等影像學(xué)檢查 US(CEUS), CT, MRI, D

14、SA, PET-CT肝穿刺活檢 FNA,常見并發(fā)癥,上消化道出血肝病性腎病和肝性腦病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染,肝癌的治療,概述： 肝癌治療領(lǐng)域的特點是多種方法、多個學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團隊的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進學(xué)科交流，并促進建立在多學(xué)科共識基礎(chǔ)上的治療原則和指南。合理治療方法的選擇

15、需要有高級別循證依據(jù)支持，但也需要同時考慮地區(qū)和經(jīng)濟水平差異。,肝癌的治療,外科治療： 肝切除術(shù) 肝移植局部治療： 局部消融治療（微波/射頻/海扶刀/氬氦刀/無水酒精） 經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式 肝動脈介入治療（TACE）放射治療：內(nèi)照射更有效/轉(zhuǎn)移灶照射系統(tǒng)治療

16、：索拉非尼，亞砷酸，化療，胸腺肽中醫(yī)藥治療：消癌平，華蟾素基礎(chǔ)病治療：抗病毒,,,肝癌臨床分期及治療路線圖,肝癌的臨床分期,肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：?、馻期 ：1個腫瘤直徑≤5cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 ?、馼期 ：1個腫瘤直徑＞5cm或2-3個腫瘤直徑≤3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：?、騛期 ：2-3個腫瘤直徑＞3c

17、m，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 ?、騜 期：≥4個腫瘤，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）　　Ⅲa期 ：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 　　Ⅲb 期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child A/B，PS 0-2。肝癌Ⅳ期（肝癌晚期） Ⅳ期：腫瘤情況不論，不論肝血

18、管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildC或（和）PS 3-4。,,,手術(shù)治療,肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)： 1.肝切除術(shù)的基本原則:（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 2.肝癌切除的適應(yīng)證:（1）肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和II

19、a期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異,，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果。但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益。若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。,

20、手術(shù)治療,（3）對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除， a.如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶； b.合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施； c.如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；

21、 d.伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療； e.周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。 3.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治） 肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，

22、有臨床研究證實術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機研究提示，干擾素α可減少復(fù)發(fā)延長生存，但仍存爭議，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。,手術(shù)治療,（二）肝移植術(shù) 肝癌肝移植適應(yīng)證： 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。,局部消融治療,盡管外科手術(shù)是肝癌

23、的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機會的病人約20%-30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。消融的路徑：有經(jīng)皮、腹腔鏡及開腹三種方式。一、局部消融治療適應(yīng)癥1.單個腫瘤直徑≤5cm；2.或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個、直徑≤3cm；3.無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4.對于不能手術(shù)切除的直徑3-

24、7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。,局部消融治療,二、局部消融治療禁忌癥瘤體巨大或彌漫性肝癌；合并門脈主干或肝靜脈癌栓，鄰近受侵；位于肝臟包膜下，1/3以上外露病灶；肝功C級，保肝無改善；治療前1月內(nèi)消化道出血；嚴(yán)重凝血機制障礙；頑固性腹水，惡液質(zhì)；合并活動性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能衰竭，等,局部消融治療,1. 常見消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點

25、是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用于高齡病人。對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。（2）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管

26、，再滅活腫瘤，可以提高療效。（3）PEI：適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個月左右，復(fù)查肝臟動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。,肝癌射頻消融術(shù)（RFA）,微波治療（MWA）

27、,肝癌無水酒精注射（PEI）,氬 氦 刀,海扶刀治療,TACE治療,TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventional treatment )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)

28、型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。,TACE治療,TACE禁忌證： （1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（3）門靜脈

29、主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌

30、酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)： 栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。,T

31、ACE治療,影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。隨訪及TACE間隔期間治療： 1.一般建議第一次TACE治療后3-6周時復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；2.若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，

32、暫時不做TACE治療。3.至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。4.隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據(jù)CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行TACE治療。 目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。,,TACE治療,重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①TA

33、CE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療；②TACE聯(lián)合放射治療：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機會時，推薦外科手術(shù)切除）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。,放射治療,外照射適應(yīng)證： 對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、I

34、IIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機會。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療。內(nèi)放射治療：放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法。在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、

35、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。,全身治療,分子靶向藥物： 迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項大型國際多中心III期臨床試驗均充分證明了索拉非尼對于不同國家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益。而相對于肝功能Ch

36、ild B級，ChildA級的病人生存獲益更明顯。系統(tǒng)化療： 傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個主要原因為化療藥物不但會激活乙肝病毒復(fù)制，還會損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。 根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進展生存期、總生

37、存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好，因此，奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。,全身治療,免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等、免疫檢查點阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以