2017年原發(fā)性肝癌診療指南

1、2017年原發(fā)性肝癌診療指南,河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院劉洪豪,目錄,1、概述2、篩查和診斷3、分期4、治療,概述,第一部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,概述,原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。 原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)

2、后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。,篩查和診斷,第二部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,篩查和診斷,1、高危人群的監(jiān)測(cè)篩查2、肝癌的影像學(xué)檢查3、肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物4、肝癌的病理學(xué)診斷5、肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖,、高危人群的監(jiān)測(cè)篩查 對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。 在我國，肝癌

3、的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。 血清甲胎蛋白和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查。,、肝癌的影像學(xué)檢查各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。1. 超聲檢查（US）2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像

4、（CT）3. 磁共振成像（MRI）4.數(shù)字減影血管造影（,DSA)5.核醫(yī)學(xué)影像檢查6. 肝穿刺活檢,1. 超聲檢查（Ultrasonography, US）* 腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。* 常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也

5、可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。* 實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。,2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography, CT）* 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振

6、成像。* 目前除常見應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。* 同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。,3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）* 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)

7、比劑Gd-DTPA），因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。* 若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性* 在MRI或 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明

8、顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)* 肝癌MRI和CT診斷，尚需結(jié)合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。,4.數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA)* DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈

9、進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。* 肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。,5.核醫(yī)學(xué)影像檢查(1)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/

10、CT） 氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（2）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPEC

11、T-CT）: SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高,6.肝穿刺活檢 * 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。* 對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于確立肝

12、癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。* 肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。* 肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)避免肝穿刺活檢。* 為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。* 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可

13、能。,、肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物*血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。*診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。*約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血

14、酶原等。,、肝癌的病理學(xué)診斷1. 肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 肝癌病理診斷規(guī)范3. 肝癌病理診斷報(bào)告,1.肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)* 肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。2. 肝癌病理診斷規(guī)范肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。,,（1）標(biāo)本處理要

15、點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30 min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定；③10%中性福爾馬林溶液固定 12~24 小時(shí)。（2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域。為此，應(yīng)采用“7點(diǎn)”基線取材法（下圖），在腫瘤的12 點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 1 塊；

16、對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮,肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖,（3）病理描述要點(diǎn)：①大體標(biāo)本描述：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型

17、、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等②顯微鏡下描述肝癌的診斷參照WHO2010版，重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：*肝癌的分化程度：可采用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級(jí)（I-IV）分級(jí)法；*肝癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；*肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；*腫瘤壞死（如肝動(dòng)脈化療栓塞治療后)、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；*肝癌生長方式：包括癌

18、周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；*慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer 評(píng)分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn),肝細(xì)胞癌Edmondson-Steiner分級(jí):Ⅰ級(jí)：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。Ⅱ級(jí)：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級(jí)增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級(jí)：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)

19、比較Ⅱ級(jí)增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級(jí)：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。,②顯微鏡下描述*微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）*病理分級(jí)方法：M0：未發(fā)現(xiàn) MVI；M1（低危組）：≤5 個(gè) MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞ 5 個(gè)M

20、VI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo),③免疫組化檢查：*常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；*常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、CK19和MUC-1等。*需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷,④特殊類型肝癌：*混合型肝癌：在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在HCC和ICC

21、兩種組織學(xué)成分；*雙表型肝癌：HCC同時(shí)表達(dá)膽管癌蛋白標(biāo)志物；*纖維板層型肝癌：癌細(xì)胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀,3．肝癌病理診斷報(bào)告由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。,、肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖,*乙型或丙型肝炎以及肝硬化

22、是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關(guān)系越來越引起重視。*AFP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。*結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷。,肝癌診斷路線圖,1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者

23、有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)

24、直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，

25、應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。,分期,第三部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分期,*肝癌的分期對(duì)于預(yù)后的評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。*依據(jù)中國的具體國情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、II

26、Ib期、IV期,,肝癌臨床分期及治療路線圖,Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),治療,第四部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療,*肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。*肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。*合理治療方法的選擇需要有高級(jí)

27、別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。,1、肝切除術(shù)2、肝移植術(shù)3、局部消融治療4、TACE治療5、放射治療6、全身治療,S1 尾狀葉 S2 左外葉上段 S3 左外葉下段 S4 左內(nèi)葉 S5 右前葉下段 S6 右后葉下段 S7 右后葉上段 S8 右前葉上段,肝段解剖,肝靜脈---分葉 門靜脈---分段,、肝切除術(shù)*

28、肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則2.術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估3.肝癌切除的適應(yīng)證4. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)5.手術(shù)切除技術(shù)6.術(shù)前治療7.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）,1.肝切除術(shù)的基本原則（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。,2.

29、術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估* 在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOG PS）來評(píng)估病人的全身情況；* 采用Child-Pugh評(píng)分、吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況；* 如預(yù)期保留肝組織體積較小，則采用CT和/或MRI測(cè)定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比。* 一般認(rèn)為Chil

30、d-Pugh A級(jí)、ICG15＜20%-30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；* 余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。,3.肝癌切除的適應(yīng)證（1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對(duì)于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中

31、，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益；若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。（3）對(duì)于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶； 合并門靜脈

32、主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人； 伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。*此外，對(duì)于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎（已少用，有時(shí)用于肝癌破裂出血時(shí)的手術(shù)止血）和(或)肝動(dòng)脈、門靜

33、脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。,4.肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣< 1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。（2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP 升高，則要求術(shù)后2個(gè)月AFP 定量測(cè)定，

34、其水平在正常范圍（極個(gè)別病人AFP降至正常的時(shí)間超過2個(gè)月）。,*常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。*手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)*經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征：①病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，一般不超過10cm；③有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、

35、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。,切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：（1）術(shù)前TACE可使部分病人的腫瘤縮小后再切除（2）經(jīng)門靜脈栓塞（Portal vein thrombosis，PVE）或門靜脈結(jié)扎（Portal vein ligation，PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需4-6周時(shí)

36、間等待對(duì)側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合。,（3）聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是近年發(fā)展的新技術(shù)，適合于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積不足30%-40%的病人，經(jīng)過I期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（fu

37、ture liver reserve, FLR）一般在1-2周后增生30%-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。術(shù)前評(píng)估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷。*ALPPS的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴(yán)重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④I期

38、手術(shù)后FLR中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)。ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時(shí)也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對(duì)象。,（4）對(duì)于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。*解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。*對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。*對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。

39、*對(duì)于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。*對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。*合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。*合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇。*對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。,6. 術(shù)前治療對(duì)于不可切除肝癌，肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、TA

40、CE、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果49。對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善病人生存,,7.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人

41、生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌，但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。,、肝移植術(shù)1．肝癌肝移植適應(yīng)證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：癌肝移

42、植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率，但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。,局部消融治療一、常見消融手段包過1.射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）2.微波消融（Microwave ablatio

43、n，MWA）3.無水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。*局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。*消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，

44、經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。,局部消融治療適用于:*單個(gè)腫瘤直徑≤5cm*腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm*無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE,1.射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）

45、*肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。*對(duì)于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。*RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。*超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制

46、定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。,2.微波消融（Microwave ablation，MWA） 我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。*特點(diǎn)是:消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”。*現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。*建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。*隨機(jī)對(duì)照研究顯示

47、，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式,3.無水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療

48、（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。,,二、治療基本技術(shù)要求需要注意以下方面：(1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。(2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。(3)腫瘤距肝門

49、部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)＞5cm的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。(4)消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。,三、對(duì)于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：*數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回

50、顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選。*在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。*通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。*局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。*對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。

51、,四、肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪評(píng)估局部療效的規(guī)范方法*消融后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Complete response，CR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔23月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)

52、新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。②不完全消融（In-complete response，ICR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。,、TACE治療TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventional

53、treatment )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一,1.基本原則：（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。,2.適應(yīng)證：（1）IIb期、III

54、a期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期

55、發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。,3.禁忌證：（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘

56、油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。,4. 操作程序要點(diǎn)和分類：（1）肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；

57、應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。(2)根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭冇盟ㄈ麆┒氯文[瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥

58、物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過30 ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化

59、。,5. TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：（1）栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。（2）穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。,6 .療效評(píng)價(jià)：根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

60、以及EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝癌療效，長期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（Overall survival, OS）；短期療效：評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（Time to progress，TTP）。,7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括:（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。,8

61、.隨訪及TACE間隔期間治療：*一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；*若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。*至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。*隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決

62、定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。*目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長期生存。,、放射治療放射治療（簡(jiǎn)稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。,1.外放療適應(yīng)癥：*對(duì)伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人

63、腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。*肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。*對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期。*中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療。,2、內(nèi)放射治療*放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等，

64、*放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。*粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。,、全身治療對(duì)于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。1.抗腫瘤治療及其療

65、效評(píng)價(jià)2.抗病毒治療及其他保肝治療3.對(duì)癥支持治療,1.抗腫瘤治療及其療效評(píng)價(jià)（1）分子靶向藥物（2）系統(tǒng)化療（3）免疫治療（4）中醫(yī)藥（5）全身治療的療效評(píng)估：對(duì)于化療病人，可同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每6-8周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的

66、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）,2.抗病毒治療及其他保肝治療：*合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。*宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。*TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。*抗病毒治療還可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過程。*肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會(huì)伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及

67、時(shí)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。,3.對(duì)癥支持治療：*適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血