原發(fā)性肝癌典型

1、,原發(fā)性肝癌預(yù)防研究進(jìn)展,肝癌是我國常見的惡性腫瘤,2005年全球新發(fā)626000例 死亡598000例中國人占55％死亡順位僅次于胃癌占第二位 預(yù)后仍差 極需重視預(yù)防,關(guān)于肝癌的一級預(yù)防(病因?qū)W預(yù)防),公認(rèn)的發(fā)病因素：肝炎病毒感染 黃曲霉 毒素?cái)z入 飲用不潔水“防霉 改水 防肝炎”嗜酒 吸煙 血色病 缺硒 肥胖 螺桿菌感染,肝癌與乙肝丙肝病毒感染關(guān)系肯定,我國肝癌病人95

2、％與10％有乙肝、丙肝病 毒感染1990年起乙肝疫苗計(jì)劃免疫 96.9％與50.8％城鄉(xiāng)兒童已經(jīng)接種效果肯定：0.70％：9.09％ >10％---9.09％,兒童肝癌發(fā)病率下降,作出結(jié)論恐為時(shí)尚早 歷史對照而非隨機(jī)分組對照兒童肝癌發(fā)病與成人不盡相同 結(jié)果尚難推斷于成人 不

3、過仍然令人鼓午,在乙肝疫苗普遍推廣之時(shí),進(jìn)一步推廣兒童計(jì)劃免疫切實(shí)監(jiān)察免疫效果 抗HBs>=10mIU/ml 才有保護(hù)效果 復(fù)種與加強(qiáng)乙肝高危對象的保護(hù) 病人家屬 醫(yī)務(wù)人員,乙肝病毒的垂直傳遞問題,垂直傳遞 是乙肝病毒慢性感染狀態(tài)的主要來源 與肝癌相關(guān)的乙肝主要感染形式宮內(nèi)感染 、 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染,宮內(nèi)感染的來

4、由,宮內(nèi)感染 依母血 HBVDNA的高低約10％-40％ HBV DNA >10的4次方拷貝的宮內(nèi)感率2.6倍 于一般感染者宮內(nèi)感染90％源于母親父親的精液中亦可能攜帶乙肝病毒全國每年出生16萬-20萬宮內(nèi)感染嬰兒,宮內(nèi)感染問題的嚴(yán)重性,乙肝疫苗對這些嬰兒已經(jīng)無濟(jì)于事90%以上形成慢性感染狀態(tài)在所難免發(fā)生肝硬化、肝癌的機(jī)率至少>25％這些嬰兒長大成人結(jié)婚生育

5、 將使乙肝病毒世代相傳綿延不絕,宮內(nèi)感染的預(yù)防,準(zhǔn)備生育之準(zhǔn)父母應(yīng)作HBV DNA檢查 如HBV DNA增高應(yīng)先作抗病毒治療自妊娠28周起每2-4周應(yīng)注射乙肝免疫球蛋白使 胎兒獲得被動免疫嬰兒出生后第二第四周仍應(yīng)注射乙肝免疫球蛋 白及按規(guī)定注射乙肝疫苗妊娠后期服用拉米呋啶是安全的妊娠期間避免性生活可以避免90％的宮內(nèi)感染,產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后問題,對

6、于采用剖宮產(chǎn)以減少產(chǎn)時(shí)感染的意見 尚未統(tǒng)一也尚未強(qiáng)調(diào)只能人工喂養(yǎng) 不過多年來已經(jīng)認(rèn)為HBeAg陽性的 母親不宜哺乳,預(yù)防丙型肝炎病毒感染,我國丙肝感染率3.2％ 估計(jì)受感染人數(shù) 為4000萬丙肝病毒慢性感染者發(fā)展為肝硬化、肝 癌的機(jī)率更高、更快慎用血制品 杜絕醫(yī)源性感染,預(yù)防糧食及油料作物霉變,黃曲霉毒素的致肝癌作用

7、在嚙齒動物中 已獲證實(shí)在靈長類動物中可能作用不強(qiáng)大量流行病學(xué)資料證明黃曲霉毒素B1與 人肝癌關(guān)系密切黃曲霉毒素B1與乙肝病毒的致癌作用可 能有協(xié)同性,藻類毒素的促癌致癌作用,長年飲用不潔水與肝癌發(fā)病相關(guān)已證明微囊藻、節(jié)球藻毒素microcystin、 nodularin等有肝毒性及促癌作用此類毒素與黃曲霉毒素有協(xié)同致癌作

8、用 近年有報(bào)導(dǎo)直指nodularin為致癌物 是肝癌的重要病因自上世紀(jì)70年代起改進(jìn)水質(zhì)的措施在某些肝癌 高發(fā)區(qū)似已見肝癌發(fā)病率有下降之勢,酒精促癌劑還是致癌劑？,酒精在肝癌發(fā)病中起促進(jìn)作用 乙肝病毒慢性感染者如飲酒肝癌發(fā)病 率增高兩倍近年發(fā)現(xiàn)無肝炎病毒感染的酒精性肝硬化 亦有一定的癌變率故酒精應(yīng)

9、為致癌物質(zhì)禁酒在肝癌的預(yù)防中是不能忽視的,吸煙增加肝癌的危險(xiǎn),吸煙者與不吸煙者相比 肝癌的相對危險(xiǎn)度為2預(yù)防肝癌的措施中應(yīng)包括禁煙,肥胖為肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,丹麥報(bào)告肥胖者發(fā)生肝癌的相對危險(xiǎn)度1.9美國報(bào)告女性為1.60 男性4.52非酒精性脂肪性肝炎為先決條件 脂肪為肝毒性物質(zhì)或許也確有此可能控制飲食 提倡運(yùn)動 有益健康 或亦有益于肝癌的預(yù)防,螺桿菌感染與肝癌有關(guān)？,近年

10、多有報(bào)告在肝癌組織中發(fā)現(xiàn)螺桿菌抗原16SrRNA-mRNA，而肝硬化組織中則無。 肝癌與螺桿菌感染有關(guān)？是幽門螺桿菌而非肝螺桿菌？ 加強(qiáng)飲食衛(wèi)生提倡分食制或許也可有助于肝癌的預(yù)防,鐵、銅、硒與肝癌,血色病為鐵沉著癥與肝癌的發(fā)病有關(guān)銅代謝異常涉及肝臟 但未見與肝癌相關(guān)報(bào)告缺硒地區(qū)肝癌發(fā)病率高 補(bǔ)硒的干預(yù)試驗(yàn)似乎見些效果,,多飲咖啡可防肝癌

11、？每天4--6杯？姑且聽之吧,原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌,原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌 與華支睪吸蟲感染有關(guān) 曾有控制 近年又多流行 糾正不良飲食習(xí)慣 加強(qiáng)糞便管理 肝內(nèi)膽管結(jié)石合併慢性感染亦有關(guān)系 積極處理此類疾病亦有防癌意義,關(guān)于肝癌的二級預(yù)防(發(fā)病學(xué)預(yù)防與臨床預(yù)防),隨著對乙肝、丙肝病毒抗病毒治療的進(jìn)展，已明確

12、提出抗病毒治療的目的便在 “延緩病情的發(fā)展、預(yù)防肝硬化、肝癌等併發(fā)癥的發(fā)生”?？共《局委熆梢灶A(yù)防肝癌。即發(fā)病學(xué)預(yù)防。理論上應(yīng)是如此，但確切的證據(jù)尚待進(jìn)一步研究。,肝癌的臨床預(yù)防研究,肝癌的治療目前仍以手術(shù)切除為首選之方案，唯有早期病例才有手術(shù)切除之可能，術(shù)后也才有根除之可能。肝癌的臨床預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對挽救病人的生命至關(guān)重要。,,腫瘤學(xué)上已有宮頸癌、乳腺癌等在臨床預(yù)防方面取得成功的范例，通過臨床預(yù)防工作一些國家和地區(qū)的宮

13、頸癌或乳腺癌的死亡率已經(jīng)明顯降低。我國在宮頸癌臨床預(yù)防方面所取得的成就舉世矚目。,一般認(rèn)為具有下列特征的腫瘤適于進(jìn)行臨床預(yù)防工作：,預(yù)后嚴(yán)重的高發(fā)腫瘤；有能被檢出的臨床前(最好是播散前) 期;有有效的早期檢出的方法；若早期發(fā)現(xiàn)有被治愈的可能；,對“有效的早期檢出的方法”則有如下的要求：,早期(臨床前或播散前期)即呈陽性結(jié)果； 敏感且特異； 簡便且價(jià)廉； 可接受性強(qiáng)。,,肝癌的臨床預(yù)防工作為我國學(xué)者于70年代初所首創(chuàng)。

14、 我們認(rèn)為肝癌應(yīng)是符合上列特征的腫瘤，而甲胎蛋白（AFP）與實(shí)時(shí)超聲的聯(lián)合檢測，則是符合上列要求的檢查方法。,,經(jīng)過30余年的努力我國的肝癌二級預(yù)防工作取得了相當(dāng)?shù)某煽?。整個工作已經(jīng)從初試到成熟，從粗放到集約。 對35歲或40歲以上的乙肝、丙肝病毒感染者，以檢測AFP與作實(shí)時(shí)超聲檢查相結(jié)合的方法，每半年作一次篩查，可達(dá)到肝癌早期發(fā)現(xiàn)的目的。,肝癌的二級預(yù)防需討論的問題,關(guān)于高危對象的劃定：

15、 1.性別與年齡：在肝癌高發(fā)區(qū)肝癌患者男女 之比約3到4比1，故可將女性考慮在其 中。高發(fā)區(qū)發(fā)病較早，宜從35歲起列為 篩查對象。 2.肝癌有家族聚集傾向，不過多體現(xiàn)為肝炎 病毒感染的聚集。 3.應(yīng)明確將抗HCV陽性者列入。,,4.有報(bào)道 HBV

16、DNA >10的5次方拷貝/ml並 持續(xù)10年以上者為肝癌的最高危人群。5.白細(xì)胞抗原系統(tǒng)Dr7、Dr8亞型陽性、的 乙肝患者易呈慢性感染狀態(tài)並多癌變。6. HBV基因型C者較其他基因型者癌變率 高5.11倍。為進(jìn)一步劃定肝癌高危對像的依據(jù)？,,問題是：1.確定高危對像的過程增加了篩查的成本2.縮小了篩查的范囲在減少成本的同時(shí)增 加了漏檢率

17、 未必是上策,關(guān)于篩查方法問題,最近歐洲的一項(xiàng)肝癌篩查指南指出：單用適時(shí) 超聲檢查即可，不主張合用AFP。歐洲肝癌病人AFP陽性率較低，我國肝癌病人 AFP陽性率雖有下降，但仍達(dá)60%，而且 特異性高。超聲檢查肝臟有—定盲區(qū)。 超聲檢查受制于設(shè)備及檢查者的經(jīng)驗(yàn)。

18、 我國仍應(yīng)合用AFP檢查,關(guān)于肝癌臨床預(yù)防的評價(jià)涉及到的問題有：,一、以生存期的延長來評價(jià)臨床預(yù)防的效果應(yīng)充分考慮“超前時(shí)”(lead time)的影響，即因篩查提前發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致的病程表象上的延長。,,,肝癌篩查而導(dǎo)致肝癌被提前發(fā)現(xiàn)的超前時(shí)為0.45年(5.4月)。 篩查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌術(shù)后5年生存率達(dá)72.9%，即近3/4的病例生存5年以上，當(dāng)然絕非0.45年超前時(shí)所導(dǎo)致的生命延長。

19、 評價(jià)臨床預(yù)防應(yīng)採用的指標(biāo)為死亡率的下降。,,二、耗費(fèi)與效益的問題。通過肝癌二級預(yù)防的工作，挽救了肝癌病人的生命，效益難以用金錢來衡量。通常用“投入產(chǎn)出比”來評估，在高危對象中篩查肝癌每檢出一例肝癌約花費(fèi)12600元人民幣。但考慮到治療早期病人要比治療晚期病人花費(fèi)要少，從宏觀上并不增加肝癌防治的費(fèi)用。,,三、肝癌篩查能檢出早期肝癌的事實(shí)已被公認(rèn)，但篩查對臨床預(yù)防的貢獻(xiàn)仍有不同的觀點(diǎn)。 國外有的

20、學(xué)者認(rèn)為盡管檢出早期肝癌，仍不能改善肝癌的預(yù)后。我們相信這是與對檢出病例的處理有關(guān)。肝癌治療的遠(yuǎn)期療效以手術(shù)切除為最好。篩查檢出早期病例、手術(shù)切除機(jī)會增多，術(shù)后的5年生存率當(dāng)然就高。反之，若無充分的治療(主要是指手術(shù)切除)，則臨床預(yù)防的價(jià)值自然不能充分體現(xiàn)。,,肝癌的二級預(yù)防工作為我國學(xué)者所首創(chuàng)。經(jīng)過30多年的努力，應(yīng)該說技術(shù)已經(jīng)成熟，價(jià)值亦可肯定。在肝癌的病因與發(fā)病學(xué)預(yù)防尚未完善之時(shí)，實(shí)應(yīng)大力推廣，為拯救更多的肝癌病人而努力。,謝謝,