中國肺癌診療規(guī)范2015版解讀解讀

1、NSCLC的規(guī)范化診治——中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）解讀,流行病學,肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一2010年，肺癌發(fā)病率為35.23/10萬， 居惡性腫瘤首位我國新發(fā)病例60.59萬我國肺癌死亡率為27.93/10萬死亡人數(shù)為48.66萬,2015肺癌診療指南,2015年癌癥統(tǒng)計,Rebecca L et al CA CANCER J CLIN 2015;00:00–00,,,,,篩查,高危人群中開展肺癌篩

2、查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率NCCN 指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查,臨床表現(xiàn),早期缺乏典型癥狀常見癥狀有刺激性干咳痰中帶血或血痰 胸痛發(fā)熱氣促當呼吸道癥狀超過2周，對癥治療不能緩解，尤其痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性,臨床表現(xiàn),侵犯周圍組織癥狀喉返神經(jīng)：聲音嘶啞上腔靜脈：面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)胸膜：胸膜腔積液（常為血性）

3、，大量積液可引起氣促胸膜及胸壁：持續(xù)劇烈的胸痛上葉尖部肺癌侵犯壓迫胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等：劇烈胸痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn),臨床癥狀,遠處轉移癥狀腦：近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征骨：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血鈣升高肝：右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基

4、轉移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高皮下轉移：皮下觸及結節(jié)血行轉移到其它器官可出現(xiàn) 轉移器官的相應癥狀,體格檢查,多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關陽性體征 原因不明、久治不愈的肺外征象：杵狀指（趾）、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等 局部侵犯及轉移：聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner 征、Pancoast 綜合征等遠處轉移：肝腫大伴有結節(jié)、皮下結節(jié)、鎖骨上窩淋巴結腫大等,影像學檢查,胸部

5、X線檢查：胸部正、側位片胸部CT檢查： 是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段CT 和薄層重建是肺結節(jié)最主要的檢查和診斷方法（肺內≤2cm孤立性結節(jié)、初診不能明確診斷）MRI檢查超聲檢查骨掃描檢查：肺癌骨轉移PET-CT檢查：是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法,內窺鏡檢查,支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管針吸活檢術（TBNA）和超聲支氣管鏡引導的經(jīng)支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）

6、經(jīng)支氣管肺活檢術（TBLB）縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查,其它檢查技術,痰細胞學檢查TTNA: 可在 CT 或超聲引導下進行胸內腫塊或淋巴結的穿刺 胸腔穿刺術胸膜活檢術淺表淋巴結及皮下轉移結節(jié)活檢術,實驗室檢查,實驗室一般檢測：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能血清學腫瘤標志物檢測：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等以上腫瘤標志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度,病理診斷評估,明確病理學診斷

7、免疫組化、特殊染色和分子病理學檢測鑒別腺癌與鱗癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6神經(jīng)內分泌腫瘤標記物：CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1細胞內粘液物質的鑒別：黏卡、AB-PAS 特殊染色累及胸膜：應進行彈力纖維特殊染色確認EGFR與ALK基因檢測,分期,NSCLC 的 TNM 分期采用國際肺癌研究協(xié)會 2009 年第七版分期標準 (IASLC 2009)今年該分期更新為AJCC

8、第8版更新,改自 Detterbeck FC, et al. Chest, 2009, 136:260-271.,T分期,,Proposal,Rami-Porta R,et al. J Thorac Oncol 2015Jul;10(7)Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015 Dec;10(12).,N分期不變,M分期,,Eberhardt WE, et al.J Thorac Oncol. 201

9、5 Nov;10(11).,第8版肺癌TNM分期匯總,Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.,備注：1.（）括號里代表7th分期； 2.黑色字體代表8th建議的新增分期,第8版重要信息小結,腫瘤大小對分期更加重要對腫瘤病灶的某些描述進行重新劃分對淋巴結分期描述未作更改對淋巴結病變定量分析需重視對與有轉移病灶的分期增加為三組出現(xiàn)更多更細致的臨床

10、分期使評判預后更加精確 第八版將于2017年1月頒布，在此之前執(zhí)行第七版，目前第八版只作為學術參考和學術前沿了解,Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.,NSCLC治療原則,多學科綜合治療+個體化治療相結合有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量,外科手術治療,術前進行全面影像學

11、檢查（臨床分期檢查，特別是N分期），充分評估決定手術切除的可能性并制訂手術方案手術方式VATS、解剖性肺切除術（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術）、亞肺葉切除（其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除）,外科手術治療,完全性切除手術（R0 手術）：完整切除原發(fā)病灶+系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結（N1 和 N2 淋巴結）切除，并標明位置送病理學檢查最少對 3 個縱隔引流區(qū)（N2 站）的淋巴結進行清掃或采樣，盡量保證淋巴結整

12、塊切除。建議右胸淋巴結清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結和周圍軟組織，左胸淋巴結清除范圍為：4L、5-9 組淋巴結和周圍軟組織,,外科手術治療,手術適應癥：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 部分Ⅳ期 NSCLC，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術探查手術禁忌癥全身狀況不佳，心、

13、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期 NSCLC,放射治療,根治性放療姑息放療輔助放療預防性放療放療適應癥：放療可用于因身體原因不能手術治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術患者的術前及術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段,SBRT,I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根

14、治性治療手段，推薦 SBRT分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100 Gy制訂 SBRT 計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量,放射治療,輔助放療術后病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2 期），常規(guī)接受術后輔助化療后，建議序貫術后放療對于切緣陽性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術后

15、同步化療，放療應當盡早開始適形放療不能手術的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者，可給予適形放療結合同步化療姑息性放療—姑息減癥,藥物治療,化療分子靶向治療,晚期NSCLC的藥物治療,一線藥物治療含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯(lián)合血管內皮抑素EGFR 或 ALK 基因陽性患者，可選擇靶向藥物目前可選用的治療藥物見下頁,,,重要的NSCLC一線臨床試驗——含鉑兩藥方案,* PFS值.； ? 非鱗癌=腺癌+大細胞癌+

16、其他.； ? 95% CI沒有報道. ； §原來報道的是周，月是按照周×7/30計算的。,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3543-3551.Scagliotti G, et al. Oncologist. 2009;14:253-263.Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002;346:92-98.Scagliot

17、ti GV, et al. J Clin Oncol. 2002;20:4285-4291.Fossella F, et al. J Clin Oncol. 2003;21:3016-3024. Kelly K, et al. J Clin Oncol. 2001;19:3210-3218.,ECOG 1594結果,Month,Month,結論：四種方案生存率無顯著差異,Joan H, et al. N Engl J Med 200

18、2;346:92-8.,PS 評分越好化療療效越好,NSCLC常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物,晚期NSCLC的藥物治療,二線治療藥物：多西他賽、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR基因敏感突變患者，如一線和維持未使用EGFR-TKI，二線治療時優(yōu)先應用EGFR-TKIEGFR基因敏感突變陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療三線治療：可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗,局晚期NSCLC的治療,不能手術切除的局晚期NSCLC：推薦放

19、療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療,放療,化療,術后輔助治療,完全切除的II-III期NSCLC患者推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療4個周期具有高危因素的IB期患者可以考慮選擇性的進行輔助化療高危因素：分化差、神經(jīng)內分泌（除外分化好的神經(jīng)內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等術后3-4周開始，患者術后體力狀況需基本恢復正常,新輔助化療,可切除的III期NSCLC可選擇2個周

20、期的含鉑兩藥方案行術前短程新輔助化療新輔助化療結束后2-4周進行手術,化療原則,分期治療模式：I期,首選外科手術，可采用VATS或開胸等術式（肺葉切除術+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清除術）完全切除的IA、IB期患者不推薦常規(guī)應用術后輔助治療具有高危因素的IB期患者可選擇性的考慮進行輔助化療切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術，無法再次手術者，推薦術后化療聯(lián)合放療對有嚴重內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用大分割根治性放射治療,分期治療

21、模式：II期,首選外科手術，肺切除術+系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結清除術完全切除的II期患者推薦術后輔助治療腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應當行整塊胸壁切除（切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm）切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術，無法再次手術者，推薦術后化療聯(lián)合放療,分期治療模式：III期可切除患者,,多學科綜合治療(MDT),分期治療模式：III期不可切除患者,包括影像學檢查提示縱隔融合狀腫大

22、淋巴結，縱隔鏡、EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 檢查證實為陽性的 NSCLCT4N2-3 胸膜轉移結節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為 Ml，不適于手術切除的患者，部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療,多學科綜合治療(MDT),分期治療模式：IV期,Ⅳ期患者在開始治療前，應先進行 EGFR 和 ALK 基因檢測，根據(jù)基因狀況決定治療策略Ⅳ期 NSCL