2015《亞洲mrsa院內(nèi)肺炎診療共識》解讀

1、《亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識》解讀,2014年4月，《The Clinical Respiratory Journal》雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內(nèi)獲得性肺炎診療共識”,Impact Factor: 2.197NLM縮寫：Clin Respir J出版國家：England出版地：Oxford出版商：Blackwell Publishing研究領(lǐng)域：呼吸道疾病,《共識》由亞洲十余知名專家協(xié)作完成,《亞

2、洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識》由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院Thuan T. Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國Visanu Thamlikitkul教授。,曹彬教授、邱海波教授,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診

3、斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,院內(nèi)肺炎是最主要的院內(nèi)感染,,亞洲地區(qū)MRSA

4、感染嚴重，約占院內(nèi)肺炎(院內(nèi)獲得性肺炎和護理相關(guān)肺炎和機械通氣相關(guān)肺炎)的13%。院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率達到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。,應(yīng)充分重視MRSA院內(nèi)感染,MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時間、經(jīng)濟負擔(dān)顯著相關(guān)。,發(fā)病率,亞洲地區(qū)病死率 18.7%-40.8%,,全球ICU中MRSA發(fā)病率為3.6%亞洲地區(qū)MRSA VS MSSA為62%VS 38% 。,死亡率,,住院時間

5、(LOS),經(jīng)濟費用高,在多數(shù)亞洲國家，金葡菌為NP主要致病菌之一,Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184 1409–17.,中國臺灣,中國香港,中國大陸,MRSA占金葡菌感染比例高達84.8%,MRSA占金黃色葡萄球菌比例 %,亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷,1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方,危害：繼發(fā)感染,百分比(%),2.亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科

6、ICU,百分比(%),中國香港地區(qū)MRSA萬古霉素MIC>1mg/L比例升高,MIC=1的百分比(%),P<0.001 VS 1997-1999,韓國研究：近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L,患者比例%,,一項韓國回顧性、隊列研究，對79例MRSA院內(nèi)肺炎成年患者進行分析顯示，51.4%患者的萬古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L。,48.6%,亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA*和hVI

7、SA#,hVISA感染萬古霉素MIC更高，導(dǎo)致持續(xù)感染、可能導(dǎo)致萬古霉素治療失敗,hVISA(%),*：萬古霉素MIC在4-8mg/L ; #：異質(zhì)性萬古霉素中介MRSA,萬古霉素MIC值變化使院內(nèi)肺炎治療更為復(fù)雜,Haque N, et al. Chest. 2010;138:1356-1362.,,,,與MIC＜1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC≥1.5ug/mL時與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜0.01）,,與MIC

8、= 1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC≥2ug/mL時與MRSA感染病死率顯著相關(guān)（P＜0.01）,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素,MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因

9、素,懷疑MRSA院內(nèi)肺炎患者均需微生物學(xué)檢查,痰或氣道吸出物革蘭染色作為常規(guī)檢查血、痰、氣道吸取物或胸水培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性應(yīng)進行MIC值測定氣管鏡檢查，取得支氣管灌洗液或毛刷也可協(xié)助診斷,《亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識》標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)篩查應(yīng)包括：,痰液標(biāo)本分離出MRSA菌株,,,確診MRSA肺炎,血培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道標(biāo)本或胸水培養(yǎng)結(jié)果一致,,,疑似MRSA肺炎,氣道吸取物菌落≥105CFU/mL支氣管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷

10、≥103CFU/mL血培養(yǎng)結(jié)果與氣道吸取物結(jié)果不一致，但菌血癥無其他來源依據(jù),,,疑似MRSA肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎的微生物學(xué)診斷,獲得微生物學(xué)診斷前，存在MRSA感染危險因素的患者應(yīng)經(jīng)驗性抗MRSA治療,,流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受長療程SCs,FQs 治療已接受多種抗GNB治療不效所在社區(qū)流行MRSA吸毒者MV>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC,,獲得微生物學(xué)診斷前，存在MR

11、SA感染危險因素的患者應(yīng)經(jīng)驗性抗MRSA治療,既往MRSA感染/定植史應(yīng)用廣譜抗G-桿菌治療無效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見G+球菌聚集,由于微生物學(xué)診斷需至少48-72小時，故當(dāng)存在：,等高危因素時，應(yīng)及時開始經(jīng)驗性抗MRSA治療。,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥

12、物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,MRSA院內(nèi)肺炎治療可供單藥治療的藥物,,糖肽類,,萬古霉素,,替考拉寧,,特拉萬星,,治療MRSA感染的經(jīng)典藥物,,肺組織穿透力有限需要較高劑量以達到足夠谷濃度最佳劑量尚不明確,,療效與萬古霉素相似我國尚未上市,,噁唑烷酮類,,利奈唑胺,,肺組織濃度高有效清除病原菌治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到充足證實口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用,,

13、其他類型,,治療MRSA院內(nèi)肺炎的療效尚未得到有力證實,,聯(lián)合用藥正在探索中……,利：療效優(yōu)韓國一項研究顯示，萬古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時需要考慮利福平耐藥問題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯(lián)用需謹慎。,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎

14、相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略,下列情況是萬古霉素治療失敗的高危因素或無法耐受萬古霉素治療應(yīng)考慮一線采用斯沃治療 萬古霉素MIC值≥1.5mg/L 年齡≥65歲； 腎功能不全； 正在使用腎毒性藥物； 肥胖（BMI＞30） 先前萬古霉素治療,,MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略,患者確診院內(nèi)肺炎送檢適量

15、樣本檢驗,疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結(jié)果MRSA感染因素,是否存在萬古霉素治療失敗或無法耐受的高危因素,是——利奈唑胺,否——萬古霉素,腎功能不全或正在使用腎毒性藥物,萬古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA,年齡≥65歲,MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點。,經(jīng)驗治療的同時，關(guān)注方案調(diào)整,培養(yǎng)結(jié)果確認是否MRSA,是,繼續(xù)治療反應(yīng)監(jiān)測,否,中止MRSA治療，針對

16、確認病原體進行治療。,治療反應(yīng)好非菌血癥患者給藥7-10天后可停止抗MRSA,穩(wěn)定但反應(yīng)慢應(yīng)用萬古霉素組：換用利奈唑胺應(yīng)用利奈唑胺組：療程延長到14-21天 進一步臨床評估,治療失敗考慮聯(lián)合給藥探查是否有其他原因?qū)е轮委熓∵M一步臨床評估,48-72小時評估療效,良好的口服生物利用度支持序貫治療及不方便靜脈給藥者,,Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.,

17、用藥后時間(小時),口服375mg(空腹) 靜脈滴注375mg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,利奈唑胺血漿濃度(mg/L),,* 健康人藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。,10-01-20,09-12-09,10-

18、02-11,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,治療反應(yīng)監(jiān)測是確保療效的重要手段,治療反應(yīng)監(jiān)測體溫，脈搏，血壓PaO2/FiO2CPIS評分CRP/PCT@,@ 與治療前相比CRP比值≤0.

19、4 較治療前PCT降低80%,亞洲共識就MRSA肺炎六個方面進行論述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,1,5,4,2,,,6,,亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎,MRSA院內(nèi)肺炎診斷,MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物,MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略,療程及治療反應(yīng)監(jiān)測,MRSA風(fēng)險因素預(yù)防及消除,MRSA風(fēng)險因素去除——去定植,有MRSA NP風(fēng)險定植者， 推薦MRSA去定植,共識12條有效指導(dǎo)臨床實踐—

20、—診斷篇,懷疑院內(nèi)肺炎初始經(jīng)驗性治療之前，需要進行痰或氣道吸出物的革蘭染色，作為HAP或VAP微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。如果培養(yǎng)出革蘭陽性球菌考慮抗MRSA治療。懷疑HAP或VAP初始經(jīng)驗性治療之前，適當(dāng)進行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進行補充診斷。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽性結(jié)果，需要進行萬古霉素MIC檢測(有條件的地區(qū))。,存在MRSA感染風(fēng)險因素（本次入院存在MRS

21、A定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽性球菌革蘭染色陽性)患者初始經(jīng)驗抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥：年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；萬古霉素MIC≥1.5mg/L和存在VISA或hVISA時。在其他情況下，萬古霉素仍是恰當(dāng)選擇。,共識12條有效指導(dǎo)臨床實踐——治療篇,治療3天后需要進行再評估，CRP，PCT，PaO2/FiO2

22、 相關(guān)參數(shù)可支持決策治療方案。MRSA院內(nèi)肺炎，如果患者治療反應(yīng)好（脈搏、體溫、血壓和第3天的血氧飽和度），抗菌藥物治療療程為7-10天。臨床和微生物治療反應(yīng)慢或延遲的患者，療程應(yīng)為14-21天。如果患者對萬古霉素治療不敏感，考慮hVISA和VISA檢測。,共識12條有效指導(dǎo)臨床實踐——治療篇,住院MRSA攜帶、同時存在院內(nèi)肺炎感染風(fēng)險患者考慮去定植。微生物檢測和抗菌藥物管理措施是預(yù)防的重要部分。,共識12條有效指導(dǎo)臨床實踐——