nsclc放射治療

1、NSCLC,放射治療,放射治療,就診時(shí)33%能手術(shù). 30-40%局部晚期.40-50%遠(yuǎn)地播散并發(fā)癥最少最有效的非外科治療姑息性放療適于能夠耐受的任何病人64%需即刻放療30%10個(gè)月內(nèi)放療6%不需放療接受DT40-50Gy放療晚期患者生存期顯著延長(zhǎng)早期肺癌放療能取得與手術(shù)近似的效果不能切除的NSCLC行姑息性手術(shù)無(wú)益姑息性放療癥狀緩解率70-90% 放療后胸內(nèi)失敗鱗癌75%, 腺癌 大細(xì)胞癌40%. 遠(yuǎn)地失

2、敗55%,能切除的病例隨機(jī)研究,Morrison (1963) 45Gy/4w 病灶+引流區(qū) 1年 2年 3年 4年方式 No. % No. % No. % No. %手術(shù) 13/30 43 8/30 27 7/30 23 7/3

3、0 11放療 18/28 64 4/28 14 3/28 11 2/28 7注：鱗癌4年存活率：放療6% （ 1/17 ） ，手術(shù)30% （6/20 ） （p=0.05）,放療后無(wú)癌率,※ Bloedorn(1964) 術(shù)前50-60Gy 手術(shù)30-54% 無(wú)癌※ Risscnen（1968）

4、60-70Gy尸檢：鱗癌55% 腺癌50%無(wú)癌 （1986）95例尸檢： 無(wú)癌率 ≥60GY 20/58 （33%） 50-59Gy 1/13 (7.7

5、%) 44Gy 1/24 （4.2%）,早期（T1-2 NOM0）非小細(xì)胞肺癌單純放療療效,作者 報(bào)告 時(shí)間 No. 5年生存（%） Smart 1966 40 23 Haffty

6、 1988 43 21 Noordijk 1988 50 16 Zhang 1989 44 32 Sandler 1990

7、 77 12 Talton 1990 77 17 Gauden 1995 347 27 Sibley 2000 156

8、 32 Hayakawa 2000 36 23,適形放療療效,※ Uematsu (2001)50例 Ⅰ期 NSCLCDT50-60Gy/5-10f/1-2w4年存活率55%，腫瘤相關(guān)存活率81%拒絕手術(shù)29例4年存活率77%,根治性放射治療,腫瘤最大徑小于3cm能手術(shù)切除的病例不能切除病例胸部照射區(qū)域<

9、;100cm2能耐受根治性劑量照射腫瘤局限于胸腔或鎖骨上區(qū)手術(shù)后局部復(fù)發(fā)只有殘端復(fù)發(fā)療效好,照射技術(shù),放射治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)照射野放射源為鈷60或高能X線單純外照射不主張加腔內(nèi)照射模擬機(jī)透視定位T1-3N0M0靶區(qū)僅包入T病灶T1-4N1-3M0照射野包T N病灶及受累臟器上葉病灶外放1-1.5cm 下葉病灶外放1.5-2cm縱隔野上緣胸腔入口,下界隆突下4-5cm,前后兩野對(duì)穿照射DT40Gy／20次／4周改斜野避

10、開(kāi)脊髓或放療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)多野照射病灶與肺門(mén)或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距離較遠(yuǎn)分為兩個(gè)區(qū)域照射照射野面積應(yīng)＜100cm2保證脊髓受量不超過(guò)DT4500cGy／25次／5周肺不張復(fù)張后即刻再次定位鎖骨上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行鎖骨上區(qū)照射上縱隔有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)避免照射野在腫塊上分野或脊髓上重疊,RTOG照射總劑量研究結(jié)果,※ 73-01：379例隨機(jī)分4組放療方式 局部失敗率（%） 5年存活差異分段40Gy 58

11、 無(wú)常規(guī)40Gy 48 無(wú)常規(guī)50Gy 38 無(wú) 常規(guī)60Gy 27 無(wú),胸部和鎖骨上區(qū)照射劑量,胸部 常規(guī)分割DT60-70Gy/30-35次／

12、6-7周※ JASTRO(2000)建議T1-2 DT70-75Gy 超分割照射 DT120cGy/次 每日2次 間隔4-8小時(shí) 每周5次 總量DT60-79.2Gy鎖骨上區(qū)DT60-70Gy／25-35次／5-7周,時(shí)間計(jì)量分割,常規(guī) 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w×30-35f 60-70Gy加速 2Gy/1f/d 7d/w ×25f 5

13、0Gy/3.5w超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w ×60f 66Gy/6w加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w ×55f 66Gy/5.5w 1.5Gy/3f/d ×12d 54Gy/12d大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w × 5f 休2w

14、 重復(fù) 1w 40Gy/4w縮野加量 2Gy/1f/d 5d/w ×25f 縮野2.5Gy/1f/d 5d/w ×5f 62.5Gy/6w,術(shù)前放射治療,除肺尖癌外無(wú)適應(yīng)癥能手術(shù)但外科醫(yī)師認(rèn)為切除有困難

15、 照射技術(shù)照射野包入病灶，同側(cè)肺門(mén)和縱隔淋巴受累區(qū)，前后對(duì)穿，照射T40Gy/20次/4周 肺尖癌照射DT30-50Gy/10-25次/2-5周 放療后3-4周內(nèi)手術(shù),不能手術(shù)的病例術(shù)前放療研究,※ Shields 425例→放療30-60Gy→152例有手術(shù)指征→ ↗ 78例切除→5年存活 8% 探查術(shù)

16、↘ 74例未切→5年存活 6%結(jié)論：術(shù)前放療不能延長(zhǎng)局部晚期者存活,手術(shù),※Graham(1933)全肺切除存活20年術(shù)式：楔形 袖狀 肺葉 全肺 隆突重建死亡：（30天內(nèi)）2.1-12.4% 國(guó)內(nèi)3%±殘存：Matthews(1973)尸檢報(bào)告病理類(lèi)型 例數(shù) 局部殘存 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 合計(jì)鱗癌 131 17%

17、17% 34%腺癌 30 3% 40% 43%大細(xì)胞癌 22 0 14% 14%合計(jì) 183 33%,術(shù)中放療,電子線 15

18、-25Gy/1f嚴(yán)重食管，脊髓副反應(yīng)不提高存活率依192 金198 碘125插植 貼敷提高局控率，不提高存活率,術(shù)后放射治療,適應(yīng)癥手術(shù)腫瘤有殘存單純探查腫瘤末切除手術(shù)醫(yī)師不能肯定腫瘤是否切凈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多，局部復(fù)發(fā)可能性大的病例 注意T1-3 N0-1根治性切除術(shù)后不應(yīng)該行預(yù)防性放療,照射技術(shù),同根治性放療手術(shù)殘端一定要包入照射野內(nèi)保護(hù)好

19、殘存肺臟盡量減少照射體積切緣不凈的部位小野加量照射至DT70Gy以上 手術(shù)后3-4周內(nèi)放療,姑息性放射治療,適應(yīng)癥不考慮遠(yuǎn)期效應(yīng)減輕近期癥狀局部晚期腫瘤或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移灶己出現(xiàn)或極可能出現(xiàn)臨床癥狀病例廣泛骨轉(zhuǎn)移可行半身照射※Erkurt (2000) 約75%臨床醫(yī)師認(rèn)為放療不能治愈手術(shù)不能切除的局部晚期NSCLC根治性放療技術(shù)照射, 實(shí)質(zhì)為姑息治療,不能手術(shù)NSCLC多因素分析,Karnofsky評(píng)分 ＋體重下降

20、 ＋TNM分期 ＋ N分期 ＋ T分期 ＋ 癥狀 ＋病理分型 ±分化程度 ±,分子生物學(xué)因子 ±腫瘤血管生成因子±LDH生高 ±性

21、別 ±放療劑量療效 ±順鉑化療療效 ±年齡 －神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記 －,RTOG多因素分析結(jié)論,研究 例數(shù) 方式83-11 843 60-79.2Gy (1.2Gy bid)83-

22、21 235 60Gy常規(guī) ±胸腺肽84-03 160 60Gy常規(guī) ±腦照射84-07 354 63-70.2Gy (1.8Gy bid)合計(jì) 1592,因素 比較 差

23、異KPS ≤70﹕≥80 顯著體重↓≥5%﹕ ＜5% 顯著年齡 ≥60 ﹕＜60 顯著T分期 T3-4 ﹕T1-2 顯著N分期 N1-3﹕N0 顯著胸水 有﹕無(wú) 顯著病理 所有方式 無(wú)總劑量 所有方式 無(wú)體重↓ ＜5% DT≥60 Gy有,晚期NSCLC隨機(jī)

24、研究,生存時(shí)間（月） 支持治療 % 放療40-50Gy % 差異 % 1 100.0 100.0 0 3 72.6 80.1 7.5

25、 5 49.6 56.2 6.6 7 36.6 44.3 7.7 9 22.7

26、 33.0 10.3 11 16.8 26.0 9.2 12 16.0 22.2 6.2

27、13 13.9 18.2 4.3 病例No. 246 308 P值＜0.05,姑息放療癥狀緩解%率,癥狀 CR PR 合計(jì)咯血 77 14 91胸疼 46 39

28、 85氣短 45 43 88發(fā)熱 63 18 81,癥狀 CR PR 合計(jì)SVCS 50 42 92骨M 56 42 98腦M 65 25 90聲嘶 6 6肺不張 23,照射技術(shù),胸部照射野僅包入產(chǎn)生癥狀的病灶建議

29、預(yù)期存活＜6月者照射DT20Gy/5次/1周 預(yù)期存活6-12月者DT30-45Gy/10-15次/2-3周 一般情況好瘤體直徑<10cm根治性技術(shù)照射避免過(guò)度照射可能出現(xiàn)急性放射反應(yīng)的器官緩解阻塞性肺癥狀可行腔內(nèi)近距離照射劑量參考點(diǎn)粘膜下1.5cm一次DT10-15Gy,580例晚期NSCLC存活期,P.S T↓% 病變 MST周 6月% 1年% 1年半%活動(dòng)

30、 ＜5 局限 27.4 52 23 14活動(dòng) ＜5 廣泛 23.0 45 17 9活動(dòng) ＞5 局限 21.7 43 15 8活動(dòng) ＞5

31、 廣泛 18.2 35 10 4臥床 ＜5 局限 16.0 30 7 3臥床 ＜5 廣泛 13.5 23 4 1臥床 ＞5 局

32、限 12.8 21 3 1 臥床 ＞5 廣泛 10.4 14 1 0,胸部姑息放療隨機(jī)研究結(jié)果,作者 例數(shù) 方式 存活時(shí)間Nestle 152 DT60Gy/30f/6w

33、（2000） DT32Gy/16f/10d 無(wú)差異Macbeth 309 DT17Gy/2f/1w 7月 (1996) DT39Gy/13f/3w 9月 p=0.03Dixon 184 DT20Gy/5f/1w（2000） DT10Gy/1f/1d 無(wú)差異Ron

34、 99 DT30Gy/10f/2w 287天 （2000） 腔內(nèi)15Gy/1f 250天 p＝0.04,腦腦多發(fā)腦轉(zhuǎn)移者,全腦照射DT DT30-40Gy/10-15次/2-3周 30Gy/10次/2周或DT40Gy/15次/3周 單發(fā)轉(zhuǎn)移局部加量DT12Gy/4次/1周單純手術(shù)或者光子刀治療

35、 骨骨轉(zhuǎn)移照射野應(yīng)包入整塊受累骨單純照射局部照射DT30Gy/10次/2周或DT8Gy/1次半身照射DT6-8Gy/1次。,腦部放療方式隨機(jī)研究結(jié)果 1,※ RTOG（1980）第1研究 993例 30Gy/2w、30Gy/3w、40Gy/3w、 40Gy/4w 開(kāi)始緩解時(shí)間、緩解率、轉(zhuǎn)移灶消退率、治療死亡率、 腦病灶致死率、中位存活期均無(wú)差異

36、 第2研究 1001例 20Gy/1w、30Gy/2w、40Gy/3w 40Gy/3w開(kāi)始緩解時(shí)間較前2組晚，其余相同※ RTOG（1981）研究 50Gy/5w、 10Gy/1f 、12Gy/2f 與30Gy/2w比較 高量無(wú)益、大分割差、中位存活5.6月、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異建議：全腦DT30Gy/10f /2w、局部加9Gy/3f/1w,腦部放療方式隨

37、機(jī)研究結(jié)果 2,作者 例數(shù) 方式 中位存活 局控Chougule 109 r-刀DT30Gy 無(wú)差異 高（單發(fā)） +全腦DT30Gy/10f 無(wú)差異 高（2000 ） 全腦DT30Gy/10f 無(wú)差異 低Sperduto 144 全腦DT37.5Gy/15

38、f 6.3月 79% (2-3病灶) +適形15-24Gy 5.3月 63%（2000）,,CT 和 MR 影像傳輸,描繪輪廓,確定射野,劑量計(jì)算,計(jì)劃評(píng)估,手動(dòng)優(yōu)化,,描繪輪廓,確定射野,輸入臨床參數(shù),劑量計(jì)算,計(jì)劃評(píng)估,CT 和 MR 影像傳輸,正向計(jì)劃,逆向計(jì)劃,靶區(qū),大體靶區(qū) Gross tumor volume

39、GTV 臨床和影像學(xué)腫瘤范圍(原發(fā)灶和淋巴結(jié))臨床靶區(qū) Clinical target volume CTV GTV加上亞臨床病灶計(jì)劃靶區(qū) Planning target volume PTV CTV加上器官運(yùn)動(dòng)的范圍( ITV )以及擺位誤差生物學(xué)靶區(qū) Biological target volume BTV 不同

40、放射敏感性區(qū)域(乏氧 血供 增殖 凋亡 細(xì)胞周期調(diào)控 癌基因 抑癌基因 浸潤(rùn) 轉(zhuǎn)移 ),勾畫(huà)靶區(qū),固定體位 薄層CT CT/MRIGiraud(2000) 窗寬 窗位 .肺內(nèi)病灶 1600HU -600HU縱隔病灶 400HU 20HUGiraud(2002 )

41、 勾畫(huà)GTV 10例 5家醫(yī)院 診斷醫(yī)師9位 放療醫(yī)師8位 顯著差異: 不同醫(yī)院 不同專(zhuān)業(yè),CT/PET勾畫(huà)靶區(qū),作者 時(shí)間 變更率 . Kiffer 1998 26.7% Munley 1999 34 % Nestle 1999 35

42、 % Erdi 2002 100 % 4/11 ? 2-48％ 7/11 ? 5-46％ Bradley 2004 58% 3/24 ? 12％ 11/

43、24? 46％,GTV,原發(fā)腫瘤＋轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) Dales(1990) 薈萃分析 CT診斷縱隔淋巴結(jié)敏感性79％特異性78％準(zhǔn)確性79％ Prenzel(2003) 256例 127例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 12% 直徑小于1cm診斷標(biāo)準(zhǔn): 螺旋CT最小徑>lcm隆突下>1.2cm,CTV,CTV在GTV 外5－15mm Kara(2000)70例微小浸潤(rùn)范圍 腺癌21

44、.7% 鱗癌29％ 腺癌最大3cm 鱗癌2cm支氣管外放15mm 93％亞臨床灶Giraud(2000) 70例NSCLC原發(fā)灶外微小浸潤(rùn)范圍 腺癌平均2.69mm 鱗癌1.48mm外放5mm 腺癌80% 鱗癌91%亞臨床灶腺癌外放8mm 鱗癌6mm

45、 95％亞臨床灶,CT影像瘤體與實(shí)際瘤體,Char (2001)標(biāo)本號(hào) CT 大體 ＋外侵 CT大體差 CT外侵差 1 2.6 2.5 4.6 0.2 -2 2 6.1 3.1 5.7

46、2.9 0.4 3 8.8 4.3 6.0 4.5 2.8 4 21.2 17.5 20.6 3.7 0.6 5a 32.7 19.6

47、 28.4 13.1 4.3 5b 33.2 20.9 29.5 12.4 3.7 5c 46.0 22.0 31.3 24.0 14.7單位：cm2,CT影像瘤體與鏡下瘤體,Giraud(2000)

48、類(lèi)型 例數(shù) CT均數(shù) 大體均數(shù) 鏡下均數(shù)腺癌 31 37.5 37.1 39.7 分佈 12-170 3.55-170 5-170鱗癌 38 49.2 48.3

49、 55.9 分佈 15-120 15-110 15-160 單位：mm,淋巴引流區(qū)照射,有CT指導(dǎo)放療計(jì)劃之前的標(biāo)準(zhǔn)治療淋巴引流方向 術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 療后復(fù)發(fā)RTOG臨床研究結(jié)果證實(shí)（1982）照射范圍：原發(fā)腫瘤 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 淋巴引流區(qū)，基于治療何杰金氏病生物學(xué)模式 過(guò)多正常肺,心臟等重要器官受照射嚴(yán)重放射性肺炎等并發(fā)癥限制放射劑量中

50、位劑量為67Gy(60－74Gy),T1-3N0-1單純照射病灶結(jié)果,作者 報(bào)告時(shí)間 例數(shù) 引流區(qū)復(fù)發(fā)例數(shù) % .Noordijk 1980 50 0Krol 1996 108 4 4Slotma

51、r 1996 31 1 3Patrick 2000 122 4 3Kumaki 2000 117 7 6Ha

52、yakawa 2000 36 1 3Cheung 2000 102 7 7 . Hazuka 1993 101 (預(yù)防射照與未照相同）Ku

53、pelian 1996 71 (預(yù)防射照與未照相同）Morita 1997 149 (預(yù)防射照5年存活高16%）,累及野放療 Involved field radiotherapy,腫瘤放射治療專(zhuān)家首選臨床T4N0縱隔隱性癌轉(zhuǎn)移小于33％Emami (2003) 1705例預(yù)防照射無(wú)益預(yù)防照射局控率1年50%局控率 >

54、;84GyHayman ( 2001 ) >100Gy提高靶區(qū)照射劑量.減少正常器官損傷近期多數(shù)研究未增加引流區(qū)復(fù)發(fā),至理名言,Why worry about disease you cannot see when you cannot control the disease that you can see,累及野適形放療,損傷相同靶區(qū)照射劑量提高 McGibne 55.5％

55、患者可提高劑量 Hayman 照射劑量提到102 Gy靶區(qū)照射劑量相同損傷減少 Armstrong V25減少10%肺損傷減少13％照射野外復(fù)發(fā)未增加,累及野適形放療臨床報(bào)告,作者 時(shí)間 例數(shù) 失敗 區(qū)域 PTV外Hayman 1999 56 - 0 -Rosenzweig 2001

56、 171 106 11 - Belderbos 2003 55 24 5 2 Marks 2003 44 15 7 2 Senan 2002 42 26 6 6,靶體積,劑量與局控率研究結(jié)果,Willner

57、 （2002）192個(gè)3D靶區(qū) 30－80Gy 1年50％ 2年37％靶體積,劑量與2年局控率 . 靶體積 200cc p值局控率 51% 22% 10% 0.02劑量 ≤ 60Gy

58、 >60Gy局控率 28% 43% 0.01靶區(qū)≤100cc >60Gy 1年70％ 2年51％ >100cc劑量與局控率無(wú)關(guān),選擇性淋巴結(jié)照射CTV,淋巴結(jié)引流區(qū)無(wú)腫大淋巴結(jié) 不包

59、淋巴結(jié)引流區(qū)單個(gè)淋巴結(jié)直徑小于lcm 僅包此淋巴結(jié)多個(gè)直徑小于lcm淋巴結(jié)或單個(gè)(多個(gè))直徑大于lcm的淋巴結(jié) 包淋巴結(jié)引流區(qū),,,PTV,PTV/CTV=lICRU第50號(hào)報(bào)告未說(shuō)明臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)根據(jù)各種不同器官的位移情況來(lái)確定心臟

60、主動(dòng)脈 膈肌 呼吸運(yùn)動(dòng) 擺位誤差膈肌的運(yùn)動(dòng)影響最大慢速CT或呼吸時(shí)向合成勾畫(huà)PTV＋擺位誤差,靶區(qū)移動(dòng)度呼吸運(yùn)動(dòng),作者 時(shí)間 軸X Y Z (mm) Ekberg 1998 2.4 2.4 3.9(平均)曹永珍 2000 2-3 2-

61、3.6 3.8 -9Manon 2003 0-11 1-39 7 -19Forster 2003 1-13 0-6 0 -15Shimizu 2000 5.5-10.8 1-14.6 6.8 -15.9

62、 金屬顆粒法平靜呼吸狀態(tài)Ross 1990 胸壁有粘連的病灶無(wú)可測(cè)量的移位,呼吸門(mén)控放療技術(shù)Gated radiation therapy,門(mén)控治療機(jī)（gating machine）門(mén)控患者 (gating patients)Onishi (2003) 患者自控照射 Y 2.2mm Z 1.4mm X 1.3mmBrance (2001) 中位呼吸控制23秒

63、 V20減少32.5%Kim (2001) 深吸.呼氣末 動(dòng)度減少11.9mm 每次<5mm,,,,,,,,,Active Breathing Coordinator (ABC),擺位誤差,作者 時(shí)間 X &Y (橫斷面) Z軸(縱斷面)Ekberg 1998系統(tǒng)誤差 2.0mm 3.0mm隨機(jī)誤差

64、 3.2mm 2.6mmEssapen 2002 3.5mm 4.3mm系統(tǒng)擺位誤差大于隨機(jī)誤差,R2 π L vs 4/3πR3,PTV擴(kuò)充很小導(dǎo)致靶區(qū)體積很大40cc的球形病灶靶區(qū)外放10mm常規(guī)放療體積增至216cc=增加182cc立體放療體積增至113cc=增加79cc 建議PTV: 個(gè)體化

65、 或CTV外放 X和Y軸11mm Z軸15mm,,,常規(guī)設(shè)野照射提升劑量研究,Hazuka 67.6Gy無(wú)瘤生存率和總生存率明顯高于低劑量照射組(P=0.018)Cox等 隨機(jī)分組5個(gè)劑量遞升 1.2Gy 每日2次 62Gy 68Gy 69.6Gy 74.4Gy 79.2Gy 69.6Gy組生存率明顯高并

66、發(fā)癥的降低生存期 傳統(tǒng)照射技術(shù)提升照射劑量沒(méi)有明顯增加生存率,,Rosenzweig 2001 70.2Gy 75.6Gy和8lGy (末預(yù)防照射)Marks 2003 73·6Gy、8OGy和86·4Gy 80Gy組最佳 Scrimger 2003腫瘤體積13.5-87.l cc DVH參數(shù)對(duì)比分析常規(guī)和螺旋斷層放射治療正常組織受量和腫瘤受量螺旋斷層治療技術(shù)能使腫瘤劑量到160Gy,三維

67、適形照射提升劑量研究,斷層治療機(jī),螺旋狀斷層調(diào)強(qiáng)治療（Tomotherapy）,,,大分割適形放療療效,作者 報(bào)告時(shí)間 例數(shù) 腫瘤直徑 分割方式 . Onishi 2002 22 < 4.8cm 60Gy/10f /5-8dNagata 2002 16 < 4cm 48Gy/4f /5-13dKara

68、sawa 2004 28 <5cm 59.5-75Gy/26-38d Onishi 1年、Nagata 2年 局控、存活 100% 無(wú)縱隔和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 無(wú)放射性肺炎 Karasawa 1年局控、存活 92% 、 100% 3年局控、存活 75% 、 81% 2級(jí)放射性肺炎 7％,大分割適形放療療效,Oni

69、shi （2003）241例T1－2N0M0 7－58mm18－75Gy/1－22f BED 57－180Gy局部復(fù)發(fā)10.4%區(qū)域5.8%遠(yuǎn)地12.4％3年56％ 癌相關(guān)71.8％ (Ⅰa 75.8 Ⅰb 62.9%)BED 100Gy P值局部復(fù)發(fā) 20.0% 6.5% 0.04