頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法

1、頸腦動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢測方法,熊婷,頸腦動(dòng)脈解剖,動(dòng)脈血管局部解剖,管壁(分為三層結(jié)構(gòu)) 內(nèi)膜 內(nèi)皮和皮下結(jié)締組織組成 中膜 彈性膜和平滑肌 外膜 致密結(jié)締組織 管腔,頸動(dòng)脈解剖,從主動(dòng)脈弓發(fā)出,無名動(dòng)脈,,右鎖骨下動(dòng)脈,右頸總動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,,,左頸總動(dòng)脈,左鎖骨下動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,,頸總動(dòng)脈(CCA),頸總動(dòng)脈左、右側(cè)分別 發(fā)自主動(dòng)脈弓和頭臂干

2、位于胸鎖關(guān)節(jié)后方， 上行于氣管和喉的二旁終末膨大分為頸內(nèi)和頸外 動(dòng)脈，分叉的位置高低不 一,,頸動(dòng)脈竇 頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的膨大部分 位于平甲狀軟骨上緣 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 中膜較薄 外膜較厚 管腔略大,頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 頸總動(dòng)脈的直接延續(xù)位于頸外動(dòng)脈的后外側(cè)，向上走行至顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱，分支分布于視器和腦供應(yīng)

3、大腦前 3/5在顱外無分支顱內(nèi)分支：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、 脈絡(luò)叢前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈(ECA) 伴行于頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)在顱外有多條分支其主要分支有：1 甲狀腺上動(dòng)脈 2 舌動(dòng)脈 3 面動(dòng)脈4 咽升動(dòng)脈 5 枕動(dòng)脈6 顳淺動(dòng)脈 7上頜動(dòng)脈同側(cè)頸外動(dòng)脈分支之間兩側(cè)頸外動(dòng)脈分支之間頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈之間均有吻合支,椎動(dòng)脈(VA)

4、解剖 起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6至第1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，行于延髓腹側(cè)，在腦橋下緣，左右椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈----椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),椎動(dòng)脈分段,椎前段(V1段) 鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出--C6橫突孔　橫突段(V2段) 走行于C6--C1橫突孔　 　寰椎段(V3段) 繞樞、寰椎呈現(xiàn)多個(gè)彎曲進(jìn) 入枕大孔　　顱內(nèi)段(V4段) 兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成為基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈至中腦又

5、分成兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦后 2/5 的血液，包括枕葉、顳葉的基底面及丘腦等。椎-基底動(dòng)脈在小腦和橋腦的分支，供應(yīng)小腦和橋腦。兩條大腦前動(dòng)脈之間有前交通支連接起來，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間，有后交通支連接起來，構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)（ Willis環(huán)）。,Willis環(huán),Wills環(huán)：又稱大腦動(dòng)脈環(huán)，是由大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈在腦底環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)及乳頭體吻合而成的環(huán)路。在正常情況下，大腦動(dòng)脈環(huán)

6、兩側(cè)的血液不相混合，主要作為一種代償?shù)臐撛谘b置。當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動(dòng)脈發(fā)育不良或被阻斷時(shí)，可在一定程度上通過環(huán)路調(diào)節(jié)，使血液重新分配和代償，以補(bǔ)充缺血部分血供，維持腦的營養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)。,,頸內(nèi)動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈，還可以與面、上頜、顳淺等動(dòng)脈吻合。椎動(dòng)脈還有許多途徑與大腦表面的動(dòng)脈吻合，側(cè)支循環(huán)非常豐富。某一動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，可由側(cè)支循環(huán)代償，臨床上可不出現(xiàn)癥狀 。,鎖骨下動(dòng)脈,鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery）右側(cè)起自頭臂干

7、，左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，出胸廓上口彎向外側(cè)，在鎖骨與第1肋之間通過，到第1肋外緣處移行為腋動(dòng)脈。,主要分支,椎動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈的起始段，上行穿過第6~1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，分布到腦和脊髓。胸廓內(nèi)動(dòng)脈：起自鎖骨下動(dòng)脈的下面，向下進(jìn)入胸腔，經(jīng)第1~7肋軟骨后面下降，其終支穿膈進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)、成為腹壁上動(dòng)脈，到臍部附近與腹壁下動(dòng)脈吻合。甲狀頸干：為一條短而粗的動(dòng)脈干，其主要分支有甲狀腺下動(dòng)脈。該動(dòng)脈向上內(nèi)橫過頸總動(dòng)脈的后方，

8、分布到甲狀腺等。 主要分支有：甲狀腺下動(dòng)脈，肩胛上動(dòng)脈，肋頸干，肩胛背動(dòng)脈?！∫竸?dòng)脈：是鎖骨下動(dòng)脈的直接延續(xù)。,,,頸動(dòng)脈的超聲檢測技術(shù),檢查目的,適應(yīng)證,禁忌癥和局限性,通常無禁忌癥局限性 1.重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查患者 2.頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測,術(shù)前準(zhǔn)備,一般無需特殊準(zhǔn)備檢查前了解病史 有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 有無腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)癥狀 有無頸動(dòng)脈支架或內(nèi)

9、膜剝脫術(shù) 既往相關(guān)影像學(xué)檢查資料,儀器設(shè)備,儀器：彩色多普勒超聲診斷儀器探頭：探頭頻率5~10MHz為宜 部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置深、 體型肥胖或頸部粗短者-凸陣探頭（2~3.5MHZ）,頸動(dòng)脈檢查方法,體位：仰臥位，頸后墊枕，頭后仰，偏向?qū)?cè)。方法: 橫切、縱切顯示二維圖象，觀測血管走行、 管徑、壁厚、斑塊及管腔情況。 以 CDFI 顯示血流情況（方向、血流束 形態(tài)、

10、充盈缺損、異常色彩、色彩倒轉(zhuǎn)）。 PW：觀察流速曲線形態(tài)，測血流參數(shù)。,頸動(dòng)脈超聲檢查步驟,1.灰階顯像先以橫切面再以縱切面 右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支,,鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈： 建議先取橫切面，從頸總動(dòng)脈向上橫切，后外側(cè)面內(nèi)徑稍大的是頸內(nèi)動(dòng)脈，前內(nèi)側(cè)面內(nèi)徑稍小的是頸外動(dòng)脈血管走形變異很多，先橫切觀察局

11、部細(xì)微病變（血管側(cè)壁斑塊），再縱切全程觀察血管整體情況（走行、分支變異）,頸外動(dòng)脈可見分支，頸內(nèi)動(dòng)脈無分支,灰階顯像儀器調(diào)節(jié),深度（Depth）聚焦（Focus）增益（Gain）,深度（Depth）,增益（Gain）,聚焦（Focus）,,頸動(dòng)脈內(nèi)徑測量,頸總動(dòng)脈內(nèi)徑測量部位 頸總動(dòng)脈分叉近心端約1.0-1.5cm處頸內(nèi)、外動(dòng)脈內(nèi)徑測量部位 頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)心端約1.0-1.5cm處,內(nèi)-中膜厚度（

12、IMT）測量,部位：同內(nèi)徑測取部位方法：從內(nèi)膜表面至中膜外表面的垂直距離正常值 范圍 0.5-1.0 mm,男?女； CCA 及 ICA ? 1.0 mm；分叉處 > 1.2 mm為增厚注意：適當(dāng)調(diào)節(jié)Depth及聚焦，放大局部圖像清晰顯示管 壁三層結(jié)構(gòu)（減少人為誤差） 測量時(shí)要求測量兩點(diǎn)連線與內(nèi)膜平面垂直。,內(nèi)-中膜厚度測量及粥樣斑塊,適當(dāng)?shù)牟噬鳂?biāo)

13、尺（Scale） 正確的彩色取樣框偏轉(zhuǎn)角度（Steer） 適當(dāng)?shù)牟噬鲆妫–olor gain）,頸動(dòng)脈血流充盈狀態(tài),彩色多普勒血流成像調(diào)節(jié),彩色標(biāo)尺（Scale）選擇一定要適當(dāng)，根據(jù)被檢查血管的流速而定，過低會(huì)產(chǎn)生彩色混迭，過高使彩色暗淡并且充盈不良，頸動(dòng)脈層流的特點(diǎn)是靠近血管周邊的血流顏色略暗，中央的明亮。,,取樣框的角度（Steer）要正確，其實(shí)就是順著血管走行的方向進(jìn)行偏轉(zhuǎn)，血管內(nèi)血流充盈滿意,,適當(dāng)?shù)牟噬?/p>

14、益（Color gain）,,,要有適當(dāng)?shù)牟噬鲆娌噬鲆嫣?，血流充盈度顯示不好，容易產(chǎn)生無血流信號(hào)的假象彩色增益過高，會(huì)產(chǎn)生過多的噪音，影響血流信號(hào)觀察,,適當(dāng)?shù)念l譜流速范圍適當(dāng)?shù)念l譜增益適當(dāng)?shù)臑V波適當(dāng)?shù)娜尤莘e和取樣線角度,頻譜多普勒曲線調(diào)節(jié),要有適當(dāng)?shù)念l譜流速范圍一般建議使頻譜占據(jù)基線上方的三分之二，這樣比較漂亮。設(shè)定的流速過高頻譜太小不利于觀察；過低，頻譜滿屏或者溢出混迭，也不利于觀察。,頻譜也要注意有合適的增益。

15、增益太高背景噪音太大，干擾對波形的觀察；增益太低頻譜圖像太暗,適當(dāng)?shù)臑V波：濾波設(shè)置太高，低速血流信號(hào)被過濾，靠近基線的頻譜就不能顯示，造成假象。,適當(dāng)?shù)慕嵌龋?＜60°,,頸內(nèi)、外動(dòng)脈頻譜鑒別： 頸內(nèi)動(dòng)脈是相對低速、低阻型血流（“矮胖子”） 頸外動(dòng)脈是相對高速、高阻型血流（“瘦高個(gè)”）,頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的鑒別,頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn),IMT及斑塊的界定,頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚:內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm

16、 斑塊:局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm斑塊的構(gòu)成： 頂部（纖維帽） 體部（核心部） 基底部,根據(jù)斑塊聲學(xué)特征,,均質(zhì)回聲斑塊,不均質(zhì)回聲斑塊,低回聲等回聲強(qiáng)回聲,斑塊內(nèi)包含強(qiáng)、中、低回聲,,,根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征,,規(guī)則型,如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則,不規(guī)則型,如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣改變,綜合分類：,穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊

17、） 薄的纖維帽，大的脂質(zhì)核心和纖維帽斷裂,,頸動(dòng)脈斑塊的臨床意義,1. 反映整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，比IMT增厚更有優(yōu)勢2. 預(yù)測心腦血管急性事件發(fā)生，尤其是易損斑塊3. 低回聲與不均質(zhì)回聲較強(qiáng)回聲和均質(zhì)回聲斑塊發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的危險(xiǎn)性高,頸動(dòng)脈狹窄、閉塞,檢測確定頸動(dòng)脈硬化斑塊病變的數(shù)量、位置、形態(tài)、大小、回聲特性采用灰階超聲測量病變血管殘余管徑（面積）及原始管徑（面積）,頸動(dòng)脈狹窄的測量方法 直徑狹窄率測

18、量法,面積狹窄率測量法,2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn),狹窄率﹤50%,,狹窄率 50%—69%,局部管腔減小(230cm/s 舒張期流速>100cm/s狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值>4.0狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜出現(xiàn)低速低阻改變頸外動(dòng)脈擴(kuò)張，血流代償雙側(cè)椎動(dòng)脈流速代償升高,狹窄率 70%-99%,,頸總動(dòng)脈閉塞,2. 頸總動(dòng)脈血流消失3. 頸內(nèi)、外動(dòng)脈搏動(dòng)性降低，出現(xiàn)逆向血流信號(hào),1. 頸總動(dòng)脈管腔充填：

19、 急性血栓—均勻低回聲 動(dòng)脈硬化---不均回聲斑塊,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,超聲特征同頸總動(dòng)脈閉塞頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈出現(xiàn)代償現(xiàn)象,,,椎動(dòng)脈超聲檢查步驟,1. 椎動(dòng)脈的灰階顯像： 血管走行 血管分段（椎前段、橫突段、寰椎段）， 測量V1段（特別是開口處）、V2段（C6-C1）血管直徑 血管變異,椎動(dòng)脈狹窄,生理性狹窄 （管徑<2.0mm）病理性狹窄 （斑塊、血栓） 起始段

20、 椎間段 顱內(nèi)段,椎動(dòng)脈狹窄、閉塞,①狹窄程度分類：目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)②閉塞分類：全程閉塞；節(jié)段閉塞；顱內(nèi)段閉塞,2. 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1~V3全程血流充盈狀態(tài)。3. 以脈沖多普勒檢測V1、V2、V3血流頻譜，并測量V1、V2峰值及舒張末期流速。,鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查步驟,1. 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖

21、骨下動(dòng)脈血管走行、結(jié)構(gòu)，測量內(nèi)徑。2. 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。3.以脈沖多普勒檢測鎖骨下動(dòng)脈血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期流速，血管狹窄時(shí)注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口水平的關(guān)系。,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥,鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆行流向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生的征候群。,臨床表現(xiàn),通?？蔁o癥狀當(dāng)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血時(shí)表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)、頭痛

22、、頭暈、患肢血壓低下、鎖骨上窩聞及收縮期雜音。,,,鎖骨下動(dòng)脈盜血癥,顯示椎動(dòng)脈血流方向與頸總動(dòng)脈相反,聲像圖表現(xiàn),灰階：患側(cè)無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈顯示管腔狹窄、閉塞或有血栓、斑塊回聲。 CDFI：可見血管局部狹窄處五彩鑲嵌血流，同側(cè)椎動(dòng)脈顯示收縮期自頭側(cè)逆向頸根方向的倒流，舒張期又轉(zhuǎn)為進(jìn)顱方向血流（不完全性）或仍為出顱血流（完全性） 。PW：可檢測到收縮期倒流，舒張期正流（不完全性）或倒流（完全性） 。,分 度Ⅰ度盜

23、血 (Ip VA收縮期有切跡 )Ⅱ度盜血 (Ip VA收縮期反向 ,舒張期正向 )-----（不完全性）Ⅲ完全盜血 (Ip VA完全反向 )。--（完全性）,鎖骨下動(dòng)脈盜血癥（不完全性）,,收縮期反向,,,舒張期正向,鎖骨下動(dòng)脈盜血（不完全性）,,鎖骨下動(dòng)脈盜血（完全性）,,,收縮期,舒張期,鎖骨下動(dòng)脈盜血癥（完全性）流速曲線,,頸動(dòng)脈超聲報(bào)告的基本內(nèi)容和要求,病變的位置、大小、 范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）病變程度