胰島素相關(guān)知識(shí)2016

1、腎內(nèi)科 程輝,2016年02月26日,,胰島素注射相關(guān)知識(shí),糖尿病規(guī)范注射日,為了進(jìn)一步推動(dòng)中國(guó)糖尿病教育的發(fā)展，以實(shí)際行動(dòng)積極推進(jìn)糖尿病管理水平的提高，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)設(shè)立每年的11月7日為“糖尿病規(guī)范注射日”，同時(shí)，提出了“規(guī)范注射，安全達(dá)標(biāo)”口號(hào)。我們希望通過這個(gè)日子的確立實(shí)現(xiàn)對(duì)注射治療的‘三多三少’ ——了解多一些，規(guī)范多一些，血糖達(dá)標(biāo)多一些；誤區(qū)少一些，并發(fā)癥少一些，生命的代價(jià)少一些。,1、胰島素的性質(zhì)2、胰島素種類、

2、儲(chǔ)存3、胰島素用法4、胰島素的副作用及預(yù)防,內(nèi)容,一、胰島素 世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,** 對(duì)2型糖尿病患者：如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或DKA,可首選胰島素治療。由于內(nèi)源性胰島素分泌不斷減少，胰島素治療可以更有效控制高血糖，早期應(yīng)用胰島素治療可以改善胰島的B細(xì)胞功能 * 對(duì)1型糖尿病患者——必須采用外源性的胰島素治療來控制高血糖且需終身胰島素替代治療。* 新診斷DM患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)

3、，可首選胰島素治療。來源于2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,胰島素給藥的主要途徑——注射,胰島素是含有51個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)或多肽不能直接口服給藥：腸道內(nèi)的酶和PH值或多肽將使胰島素變性失活,姜濤. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006; 26: 1303-5,動(dòng)物胰島素:普通胰島素人胰島素：諾和靈R、N、30R、50R， 甘舒霖R、N、30R人胰島素類似物：門冬、門冬30、

4、甘精、地特,價(jià)格便宜純度不高易發(fā)生過敏反應(yīng),純度高劑型廣泛,更符合生理需求降糖效果更佳,二、分類：1按來源胰島素分類,,,,動(dòng)物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,根據(jù)胰島素來源分類牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動(dòng)物胰島素唯一的優(yōu)點(diǎn)就是價(jià)格便宜。患者可以輕松負(fù)擔(dān)。豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛

5、胰島素少。目前國(guó)產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。人胰島素人胰島素并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。進(jìn)口的胰島素均為人胰島素。國(guó)內(nèi)日前也漸漸開始具有生產(chǎn)人胰島素的能力了,2、按作用時(shí)間長(zhǎng)短胰島素分類,超短效：短效：中效：長(zhǎng)效：,門冬胰島素（諾和銳）類似物（即刻）諾和靈 R，甘舒霖R（餐前半小時(shí)）諾和靈 N，甘舒霖N（晚上10點(diǎn)打）地特胰島素，甘精胰島素國(guó)產(chǎn)（長(zhǎng)秀霖），進(jìn)口（來得時(shí)）（晚

6、上10點(diǎn)打）,我科使用的胰島素種類： 短效胰島素、普通胰島素、諾和銳、諾和瑞30、諾和靈R、甘舒霖R、甘精胰島素,按作用時(shí)間長(zhǎng)短胰島素,短效胰島素：即最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5~8小時(shí)。中效胰島素：為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰 6~10小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約12~14小時(shí)。長(zhǎng)效胰島素：也為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間3~4小時(shí)

7、，作用高峰 14~20小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約24~36小時(shí)。預(yù)混胰島素：指含有短效和中效胰島素的混合物，包括精蛋白鋅胰島素30R，含30%的短效R和70%中效N；諾和靈30R,含30%的短效R和70%中效N胰島素。制劑中的短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后血糖，中效成分緩慢持續(xù)釋放，主要起替代基礎(chǔ)胰島素分泌作用。,普通胰島素,規(guī)格：瓶裝 400U/10ml用法： 1、皮下注射，一般每日三次，餐前30分鐘注射，必要時(shí)睡前加注一次小量（

8、遵醫(yī)囑2、注射部位：三角肌、大腿外側(cè)、腹壁（肚臍左、右、下三橫指以外）3、如血糖較高需靜脈滴注胰島素時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)血糖變化；當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，停止輸入。4、未使用的貯存于2~8℃的冰箱內(nèi)，使用中的：如靜脈使用，有效期24小時(shí)；如皮下注射，有效期一周。,生物合成人胰島素（諾和靈R）,分兩種規(guī)格第一種規(guī)格：瓶裝 400IU/10ml用法：1、皮下注射：首選腹壁，也可在大腿、臀部、三角肌

9、。 2、注射時(shí)將皮膚捏起，將針頭扎入皮膚皺褶中，針頭在皮下停留至少6秒鐘。3、注射后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食含有碳水化合物的正餐或加餐。4、針頭拔出后如有滲血，用棉簽輕壓注射點(diǎn)。,門冬胰島素（諾和銳特充）〔超速效〕,規(guī)格：一次性注射筆 300U/3ml用法：1、皮下注射：餐前15分鐘注射，可在腹壁（起效更快）、大腿、上臂三角肌、臀部注射。 2、首次注射時(shí)要排盡空氣，握住筆筒，針尖向上，用手指輕彈筆數(shù)下，

10、使氣泡都向上聚集到筆芯3、注射時(shí)應(yīng)將注射鍵完全按下，并注意只可按壓注射鍵，不要誤觸其他裝置。（注射時(shí)對(duì)注射鍵用力，不可對(duì)筆用力，防止針尖向下?lián)p傷內(nèi)臟及觸及肌肉層） 4、注射完畢停留6秒鐘后拔出針頭。貯存：尚未使用的產(chǎn)品應(yīng)冷藏于2~8℃的冰箱內(nèi)，不可冷凍，使用中的可放于30 ℃以內(nèi)的室溫中存放4周。,中效胰島素,,精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈N）規(guī)格：瓶裝 400IU/10ml用法： 1.皮下注射，首選大

11、腿外側(cè)，也可在臀肌、腹壁、三角肌，不可靜脈給藥。 2.一般用于睡前注射，同短效胰島素合用多見。貯存：未使用的產(chǎn)品應(yīng)冷藏于2~8℃的冰箱內(nèi)，使用中的可放于25 ℃以內(nèi)的室溫中≦6周。,預(yù)混胰島素,（一）門冬胰島素30注射液（諾和銳30）（雙時(shí)相）規(guī)格：一次性注射筆 300U/3ml主要成分：30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素用法： 1.皮下注射，餐前15分鐘注射，部位可選大腿、腹壁、臀部、上

12、臂三角肌注射。 2.搖勻注射，不可靜脈給藥，不可用于胰島素泵。 3.首次注射時(shí)要排盡空氣，握住本品，針尖向上，用手指輕彈筆數(shù)下，使氣泡都向上聚集到筆芯上端。,精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）,規(guī)格：筆芯 300IU/3ml 裝入胰島素筆內(nèi)使用主要成分：30%可溶性中性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液,甘精胰島素,規(guī)格：一次性注射筆， 300IU/3ml /只。用法：

13、 1.皮下注射：首選大腿外側(cè)和腹壁，也可在臀部、三角肌，本品絕不能用于靜脈注射。 2.餐前30分鐘注射，一日一次，最好每日選擇在傍晚后。 3.使用前要上下緩慢搖動(dòng)至少10次，搖勻。如筆芯中余量少于12IU,應(yīng)及時(shí)更換。4.注射完后停留6秒鐘拔出針頭。5.每次注射后卸下針頭，否則當(dāng)溫度變化時(shí)就會(huì)有藥液從針頭滴出，同時(shí)空氣會(huì)進(jìn)入筆芯。貯存：未使用的產(chǎn)品應(yīng)冷藏于2~8℃的冰箱內(nèi)，不可冷凍，使用中的可放于

14、30℃以內(nèi)的室溫中≦6周,持續(xù)胰島素泵,1.避免反復(fù)穿刺，減少患者痛苦。 2.持續(xù)間斷自動(dòng)給藥，模擬人體胰島素分泌，平穩(wěn)控制血糖。 3.低血糖發(fā)生率低。 4.適用于強(qiáng)化治療、圍手術(shù)期血糖高的病人。方法： 1.根據(jù)胰島素總量（通過計(jì)算）設(shè)置基礎(chǔ)率和三餐前大劑量。 2.三餐前大劑量嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，每種儀器操作方法不一樣（現(xiàn)有兩種，一種是美敦力，一

15、種是福利亞，以后專門組織培訓(xùn)） 3.安裝方法：略,三 、儲(chǔ)存胰島素的儲(chǔ)存注意事項(xiàng)有哪些？,未開封的胰島素或已啟用的胰島素，應(yīng)盡可能放在溫度2℃~8℃的冷藏室儲(chǔ)存。,胰島素的有效期,未開封的人胰島素 2－8°C 冷藏瓶裝胰島素，可以保存2年半筆芯胰島素，可以保存2年半人胰島素特充，可以保存2年半已開封的人胰島素 室溫（25°C） 瓶裝胰島素，保存4周 筆芯胰島素，保存

16、4周人胰島素 特充，保存4周靜脈使用的普通胰島素開瓶后保存24小時(shí)有效；皮下注射時(shí)效7天。（具體胰島素依據(jù)說明書）,胰島素裝置,三、胰島素注射部位的選擇,注射胰島素最合適的部位腹部在肚臍兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外側(cè)只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手臂外側(cè)四分之一部分臀部,人體正面,人體背面,三、胰島素注射部位選擇,優(yōu)先選擇腹部 腹部的皮下組織較肥厚

17、可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)捏起腹部皮膚最容易身體吸收胰島素最快的部位是在腹部,最不適合自我注射的部位是手臂(5mm針頭可解決這一問題) 手臂皮下組織較薄，易注射至 肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚 注射手臂時(shí),建議使用超細(xì)超 短型筆用針頭(5mm)或由醫(yī) 護(hù)人員及家人協(xié)助注射,,大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 注射大腿時(shí)一定要捏 起皮膚或使用超細(xì)超 短型筆用針頭,,臀部適合注射中長(zhǎng)效胰島素 臀部的皮下層較厚

18、 無須捏起皮膚也無肌肉注 射風(fēng)險(xiǎn),,,,,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,15 mm75分鐘85%,,,23 mm60分鐘100%,14 mm90分鐘70%,手臂 9 mm 75 分鐘85%,腹部 14 mm 60分鐘 100%,大腿 7 mm 90分鐘 70%,三、胰島素注射部位選擇,,對(duì)短效胰島素或與中效混合搭配使用最適

19、合的注射部位為 腹部,對(duì)中長(zhǎng)效胰島素(例如睡前注射的中效胰島素)最適合的注射部位 臀部或大腿,胰島素注射部位輪換,不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波動(dòng)切勿將每天注射的區(qū)域和時(shí)間混淆。例如：醫(yī)生推薦您每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那您就不應(yīng)該再在早晨將胰島素注射在腿部或其它部位.應(yīng)該一直選擇在早晨進(jìn)行腹部注射,胰島素注射部位的輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次

20、的注射點(diǎn)應(yīng)距離3 cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn),,注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約3 cm,,Diabetes Educ. 1990 Nov-Dec;16(6):474-7,針頭選擇的基本要素：長(zhǎng)度,針頭的長(zhǎng)度由毫米（mm）來衡量諾和針® 32G Tip長(zhǎng)度為6mm。無論對(duì)于兒童還是成人，正常體重還是超重的患者，6mm針頭均能夠滿足有效注射的需要1,2。只有當(dāng)胰島素有效注射到皮下層時(shí)，才能確保有效的吸收。,1.

21、Diabetologia 2002; 45 (Suppl 2): A12 2. Clin Ther 2004; 26: 1663-78,理想吸收區(qū)域,注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng),,選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長(zhǎng)度確保安心注射,Becton Dickinson Europ

22、e.1998Practical Diabetes international.2002:16;218-222,胰島素注射的方法,注射前清潔雙手注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時(shí)的不適感如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻?qū)⒆⑸涔P放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)10次, 通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動(dòng)10次 注:以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體注射前需排凈藥液和針頭中的氣體,胰

23、島素注射的方法,注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針,12mm,8mm,6mm,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52,捏起皮膚注

24、射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,,,,,胰島素注射的方法,正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法：用多個(gè)手指捏起皮膚可能會(huì)捏起肌肉層,Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000,胰島素注射的方法,完成注射時(shí)，應(yīng)等待至少6

25、秒后再將針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣進(jìn)入藥液，影響注射劑量的準(zhǔn)確性。應(yīng)避免注射部位的激烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 53,重復(fù)

26、使用胰島素注射器/針頭的,危害,重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的,使用前,使用一次,使用兩次,使用六次,針頭重復(fù)使用安全嗎？,導(dǎo)致皮下脂肪組織增生未采用正確的注射部位的輪換模式重復(fù)使用針頭,下腹部皮下組織增生,上腹部皮下組織增生,針頭重復(fù)使用的危害,Practical Diabetes International. Vol 19, No 3. 2002,溫度降低時(shí)，胰島素體積收縮導(dǎo)致空

27、氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，影響注射劑量的準(zhǔn)確性,卡式瓶?jī)?nèi)進(jìn)入的氣泡,針頭重復(fù)使用的危害,溫馨提示：,為了保證醫(yī)護(hù)人員和患者的安全和利益,請(qǐng)勿重復(fù)使用筆用針頭和胰島素注射器,四、胰島素的副作用,1、低血糖反應(yīng)：最重要、最常見低血糖反應(yīng)— 包括兩大類交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn) 包括軟弱無力、出汗、心悸、面色蒼白、視物模糊、四肢顫抖、饑餓感、惡心嘔吐、煩躁等中樞神經(jīng)功能障礙 包括意識(shí)朦朧、定向力和識(shí)別力逐漸喪失、頭痛、言語障礙、恐懼、慌亂

28、、幻覺、狂躁、易怒、精神病樣發(fā)作、癡呆、癲癇發(fā)作，甚至昏迷休克或死亡,,嚴(yán)重者休克,,早期表現(xiàn)—饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫,低血糖處理流程,,,,,2、過敏反應(yīng)：較多見一般反應(yīng)輕微，偶見過敏性休克 異體蛋白進(jìn)入人體所致,,防治方法：輕者服用組胺抗過敏藥物重者應(yīng)將動(dòng)物胰島素?fù)Q位單組分人胰島素,3、局部反應(yīng)：脂肪萎縮,防治方法：注射部位應(yīng)有計(jì)劃的順序變換防止其發(fā)生,4、胰島素抵抗–胰島素耐受性：

29、 病人血中胰島素含量正?；蚋哂谡?，但其生物效應(yīng)明顯降低。 急性型： 血中拮抗物質(zhì)增多；pH值降低，胰島素與受體結(jié)合率下降；血中有大量游離脂肪酸和酮體，妨礙葡萄糖的攝取、利用。 誘因：并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài) 措施：處理誘因,調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，加大胰島素用量,慢性型： 每日需用胰島素200u以上，且無并發(fā)癥。 （1）受體前異常:胰島素抗體與胰島素結(jié)合，妨礙其向靶

30、位轉(zhuǎn)運(yùn)。 （2）受體水平變化：數(shù)目減少（高胰島素血癥，老年、肥胖、肢端肥大癥、尿毒癥等）受體親和力降低（酸中毒）。 （3）受體后異常：細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。,5、水腫,初用胰島素的DM患者，有的在用藥后數(shù)日內(nèi)出 現(xiàn)輕度不同的水腫，以顏面與四肢多見，一般數(shù)日內(nèi)自行吸收。輕癥者在數(shù)日內(nèi)可自行消退，浮腫嚴(yán)重者可利用利尿要治療。,6、胰島素性屈光不正,有的DM患者在接受胰島素治療的早期出現(xiàn)一過性視物模糊，這可能