胰島素臨床應(yīng)用

1、胰島素臨床應(yīng)用,蘭州市第一人民醫(yī)院尹虹,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效 速效胰島素類似物： 諾和銳 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈 R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈N 長(zhǎng)效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI 長(zhǎng)效胰島素類似物 : 諾和平,各種胰島素制劑的特點(diǎn),作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）

2、 開始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 2~4 6~8中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 1~3 6~12 18~26長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 3~8 14~24 28~36,胰島素制劑適用,1.短效：主要控制當(dāng)餐飯后的血糖2.中效：控制兩餐飯后的血糖，以第二餐為主

3、3.長(zhǎng)效：無明顯的作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平的胰島素,,基因工程人胰島素,短效胰島素（RI） 諾和靈R，優(yōu)泌林R，甘舒霖R中效胰島素（NPH） 諾和靈N，優(yōu)泌林N，甘舒霖N預(yù)混胰島素 諾和靈30R（50R），優(yōu)泌林70/30， 甘舒霖30R,短效人胰島素(以諾和靈®為例),中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)

4、間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),中效人胰島素(以諾和靈®為例),低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素(以諾和靈®為例),雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),

5、胰島素類似物,速效類似物 賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 　　門冬胰島素（諾和銳） 15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h特慢類似物（基礎(chǔ)胰島素）　 甘精胰島素（來得時(shí)、長(zhǎng)秀林） 地特胰島素（諾和平） 1.5～2h起效，維持24h，無峰值,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),方便病人更接近于生理胰島素分泌降低餐后高血糖將餐后低血糖的發(fā)生率減少到最低減少兩餐間加餐的需要改善血糖控制減少

6、低血糖的發(fā)生,甘精胰島素,甘精胰島素具備優(yōu)異的PK/PD平穩(wěn)：24小時(shí)血糖水平穩(wěn)定高效：活性顯著高持久：作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，,Francesca Porcellati et al. Diabetes Care 2007; 30: 2447–2452Lantus PI；地特胰島素注射液處方信息,諾和平®一天一次注射可以顯著改善2型糖尿病患者的血糖控制， 64%患者的HbA1c <7%,地特胰島素（諾和平）,

7、諾和平®由于血糖變異性低，因此低血糖風(fēng)險(xiǎn)更少,諾和平®是唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的胰島素，可能通過多種機(jī)制減少體重增加,與其他基礎(chǔ)胰島素相比,諾和平®具有廣泛的適用人群,預(yù)混人胰島素類似物,優(yōu)泌樂25R，優(yōu)泌樂50R諾和銳30,諾和銳30,雙相胰島素諾和銳®30提供了餐后快速胰島素高峰和平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平，較人胰島素30R更好的模擬生理胰島素分泌模式與人胰島素30R比較，諾和銳®30長(zhǎng)期控

8、制血糖的效果與人胰島素30R相似，但是更好的降低了餐后血糖的升幅長(zhǎng)期治療的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)降低提供了更靈活的注射方式，有助于改善患者的生活質(zhì)量,使用原則和劑量調(diào)節(jié),在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個(gè)體化原則根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖,使用原則和劑量調(diào)節(jié),全胰切除 40～50U多數(shù)病人 18～24U/天初始劑量 1型

9、0.5～0.8U/(kg·d),不超過1.0 2型 0.2U/(kg·d) 中長(zhǎng)效 0.2U/(kg·d), 加至0.4～0.5占全天30%～50%,1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（或三餐前速效胰島素類似物，睡前基礎(chǔ)胰島素） 胰島素泵（CSII） 2型糖尿病 睡前 NPH（或基礎(chǔ)胰島素）

10、 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH（或早、晚餐前預(yù)混人胰島素或早、晚餐前預(yù)混人胰島素類似物）,,,,,,,,,,,時(shí)間,,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,,,,,胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,,,日間 夜間,,,,,基礎(chǔ) --- 餐時(shí)治療模式,最佳生理性胰島素分泌模式：基礎(chǔ)+餐時(shí)方案,可否單用一種胰島素的強(qiáng)化處方可解決上述問題?,Insulin Treatment. Therapy for Diabetes Mellitus

12、and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998.,,1.最符合胰島素生理分泌模式2.進(jìn)餐時(shí)間有彈性,1. 注射次數(shù)頻繁2. 兩種制劑、兩支筆，潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)3. 依從性差,優(yōu)點(diǎn),不足,胰島素副作用,1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生,糾正對(duì)應(yīng)用胰島素認(rèn)識(shí)的誤區(qū),注射胰島素會(huì)使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依

13、賴型”；胰島素是“激素”，激素有很多副作用；使用胰島素會(huì)“上癮”；用上胰島素就再也撤不掉；使用胰島素需要注射，太麻煩。,2型糖尿病胰島素治療的障礙: 病人方面,障礙 解決方法對(duì)注射的恐懼 注射器, 筆, 針頭大有改進(jìn) 對(duì)低血糖的恐懼 2型糖尿病的低血糖出現(xiàn)率低對(duì)體重增加的恐懼

14、 與體重的輕-重度增加相比， 控制血糖更為重要,2型糖尿病胰島素治療的障礙:病人和醫(yī)護(hù)人員,顧慮 解釋胰島素會(huì)加重糖尿病 糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性的疾病 早期干預(yù)置關(guān)重

15、要 不方便 新的使用裝置 (筆,泵)， 且胰島素制劑也不斷改進(jìn)胰島素治療會(huì)導(dǎo)致 各種臨床驗(yàn)證尚未發(fā)現(xiàn)外源性動(dòng)脈硬化嗎? 胰島素可引起動(dòng)脈硬化,胰島素注射,懼怕注射的心理造成的痛苦，比注射本身更嚴(yán)重,1. 選擇部位2. 消毒3. 插入針頭肥胖者：拉緊注射部位皮膚，垂直進(jìn)

16、針消瘦者：捏起注射部位皮膚，垂直或傾斜進(jìn)針,4. 快速推完藥液5. 數(shù)到5，拔出針頭6. 按壓注射部位 (不要按摩),胰島素注射,,腹部臂部大腿臀部,,,,,,注射部位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注射部位輪流,兩次注

17、射間距2.5cm, (約兩個(gè)手指的寬度)不要在距臍部 5 cm的范圍內(nèi)注射胰島素,注射前準(zhǔn)備,正確的劑型準(zhǔn)確的劑量正確的時(shí)間,為患者提供書面指導(dǎo),使指導(dǎo)簡(jiǎn)單清楚,準(zhǔn)備注射,保持手部清潔準(zhǔn)備好所需用品監(jiān)測(cè)血糖并記錄,單一劑型的胰島素,1. 清潔包裝的蓋部2.輕輕地混勻3. 確定氣體的量4. 注入氣體5. 吸出胰島素6. 核對(duì)劑量,,混合兩種胰島素,開始前:兩種胰島素的總劑量首先在 “渾濁”胰島素瓶?jī)?nèi)注入氣體

18、，隨后在“澄清”胰島素瓶?jī)?nèi)注入氣體首先確定“澄清”胰島素的劑量，隨后確定“渾濁”胰島素的劑量如果混合錯(cuò)誤則應(yīng)丟棄，并重新配制,混合兩種胰島素,1. 清潔包裝2. 確定劑量: “澄清” + “渾濁” =總劑量 3. 確定“渾濁”胰島素瓶?jī)?nèi)應(yīng)注入的氣體量，并注入4. 確定“澄清”胰島素瓶?jī)?nèi)應(yīng)注入的氣體量，并注入5. 抽出“澄清”胰島素 6. 輕輕混勻 7. 將注射器插入 “渾濁”胰島素瓶?jī)?nèi)，抽出“渾濁”胰島素 = 總劑量8

19、. 核對(duì)劑量，如果發(fā)生錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)丟棄不用,胰島素的安全儲(chǔ)藏,在冰箱內(nèi)保存為開啟的胰島素避免冷凍!核對(duì)過期時(shí)間已經(jīng)打開的胰島素可以在室溫下保存閱讀包裝內(nèi)的說明,注射器的應(yīng)用,不可用酒精擦拭 避免開蓋保存如果接觸注射部位或橡膠塞之外的部位則不要在應(yīng)用 不要沖洗 不可與他人共用 在你沒有看到注射器商標(biāo)、 針頭變鈍、 彎曲或出現(xiàn)毛刺時(shí)不要使用,謝謝