胰島素臨床合理應(yīng)用

1、胰島素臨床合理應(yīng)用,xxxxxx,內(nèi)容提綱,一、胰島素二、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)三、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益四、甘舒霖胰島素的臨床研究五、臨床病歷分析,胰島素,胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的分泌胰島素的分類動(dòng)物胰島素與人胰島素區(qū)別胰島素作用時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、持續(xù)時(shí)間,,,,,,,,,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素：51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量：5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸

2、酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同,胰島素分泌,胰島素分泌概述 1. 基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U 2. 高血糖時(shí):分泌5u/1h 3. 低血糖時(shí) (＜30mg/dl ):停止分泌,胰島素分泌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,

3、90,Time (mins),第一時(shí)相,第二時(shí)相,,,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右,胰島素按結(jié)構(gòu)的分類,a. 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 b. 人胰島素

4、 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 c. 胰島素類似物,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效：胰島素類似物： Aspart（門冬）, Lispro（賴脯）短效胰島素（可經(jīng)靜脈注射的胰島素）：可溶性胰島素: Regular中等起效：鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH長效胰島素：鋅懸濁液: PZI超長效胰島素：胰島素類似物 :Lantus（來得時(shí)), Detemir（地特）,,動(dòng)物胰島素與人胰島素的區(qū)別,S,S,A鏈,B鏈,各種胰島素的

5、作用持續(xù)時(shí)間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,,,內(nèi)容提綱,一、胰島素二、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)三、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益四、甘舒霖胰島素的臨床研究五、臨床病歷分析,中國糖尿病患者數(shù)據(jù)驚人,Ningguang,J AMA. 2013, 310: 948,中國成年人50%以上是糖尿病后備軍,,大量臨床研究證實(shí),盡早血糖達(dá)標(biāo),減少并發(fā)

6、癥發(fā)生率,長期獲益,早期強(qiáng)化治療,,β細(xì)胞功能保護(hù),,,,血糖控制-盡早達(dá)標(biāo),長期獲益,HbA1c每降低約1%，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Stratton IM, et al. BMJ 2000;321.,中風(fēng),心梗,糖尿病相關(guān)死亡,截肢,微血管并發(fā)癥,胰島素是最有效的糖尿病降糖藥物,Nathan DM.Dabetes Care 2009;32:193-203,2009ADA/EASD 共識,1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且

7、需要終生胰島素替代治療；新診斷的糖尿病與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；病程中出現(xiàn)無明顯誘因體重下降的患者。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療基礎(chǔ)上血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以考慮起始胰島素治療；,如何把握胰島素的起始治療（一）,郭曉蕙等,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》，2011年版,以下情況應(yīng)該給予胰島素治療：,急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（酮癥酸中毒 高滲昏迷等)；應(yīng)激情況（感染

8、、外傷、手術(shù)等）；嚴(yán)重合并癥（如冠心病、腦血管病等），肝腎功能不全；妊娠,郭曉蕙等,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》，2011年版,如何把握胰島素的起始治療（二）,特殊情況下的胰島素治療：,中國2型糖尿病防治指南，2013年版,遵循胰島素治療路徑（一）,中國2型糖尿病防治指南 2013年版,遵循胰島素治療路徑（二）,小 結(jié),胰島素早期強(qiáng)化治療有助于β細(xì)胞功能恢復(fù)及維持;血糖盡早達(dá)標(biāo)有利于顯著降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率

9、；合理把握胰島素起始時(shí)機(jī)，有利于患者血糖盡早達(dá)標(biāo)、惠及長遠(yuǎn)。,內(nèi)容提綱,一、胰島素二、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)三、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益四、甘舒霖胰島素的臨床研究五、臨床病歷分析,胰島素起始治療,《中國2型糖尿病防治指南》 2013版,可選擇每日1~2次的注射方案當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)， 應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素,不必停用胰島素促分泌劑

10、起始劑量0.2U/kg/day3-5天調(diào)整一次，每次1-4U至達(dá)標(biāo),基礎(chǔ)胰島素治療方案,《中國2型糖尿病防治指南》2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整,療效評估：三個(gè)月檢測HbA1c。,預(yù)混胰島素治療方案,,《中國2型糖尿病防治指南》 2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,預(yù)混胰島素劑量調(diào)整,療效評估：基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后三個(gè)月及六個(gè)月檢測HbA1c。,,餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素,根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡

11、前和三 餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1 ～ 4 U，直到血糖達(dá)標(biāo),,每日3次預(yù)混胰島素類似物,根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo),,胰島素泵治療,1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者,,,胰島素強(qiáng)化治療,持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII),多次皮下注射胰島素,《中國2型糖尿病

12、防治指南》2013版,,強(qiáng)化胰島素治療方案,《中國2型糖尿病防治指南》2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,甘舒霖R,甘舒霖R,甘舒霖R,強(qiáng)化胰島素方案中劑量調(diào)整,療效評估：基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)后三個(gè)月及六個(gè)月檢測HbA1c。,根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前中效胰島素劑量,根據(jù)三餐前的胰島素用量,通常先對最高餐前血糖值相關(guān)的 胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整，先根據(jù)餐 前血糖調(diào)整胰島素劑量。,若餐前血糖均達(dá)標(biāo)、再根據(jù)餐后血 糖調(diào)整餐前調(diào)整胰島素劑

13、量。,各種胰島素治療方案的特點(diǎn),《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》,2型糖尿病進(jìn)行胰島素治療的利與弊,利： 降低空腹及餐后高血糖 減少肝糖輸出 改善外周組織的胰島素敏感性 改善葡萄糖的氧化及貯存 改善脂質(zhì)代謝異常,弊： 體重增加 低血糖,降低一切與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn),,注射部位的選擇,根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀

14、況，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)（如下圖）,注射部位的輪換,包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換,捏皮,當(dāng)皮膚表面到肌肉間的推測距離短于針頭長度時(shí)，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提升注射安全性正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚,進(jìn)針角度,為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉層的危險(xiǎn)使用較短（

15、4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針使用較長（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮和/或45°角進(jìn)針以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn),,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識，2013年版,如何制定個(gè)體化胰島素治療方案（一）,內(nèi)容提綱,一、胰島素二、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)三、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益四、甘舒霖胰島素的臨床研究五、臨床病歷分析,預(yù)混人胰島素與預(yù)混

16、胰島素類似物療效相當(dāng),在2型糖尿病患者中預(yù)混人胰島素與預(yù)混門冬胰島素的療效比較,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,,人胰島素使用基本沒有限制,（《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》2009年版）,胰島素：動(dòng)物源胰島素注射液（短效、中效、長效和預(yù)混）：400單位；,胰島素：重組人胰島素注射液（短效、中效和預(yù)混30R、50R）：300單位、400單位。,《國家基本藥物目錄》2012年版,人胰島素

17、進(jìn)入《基本藥物目錄》,甘舒霖®中國人群的藥代藥動(dòng)學(xué)研究,研究方法：血糖胰島素鉗夾方法研究藥物：甘舒霖®R、甘舒霖®N、甘舒霖®R、40/60混合重組人胰島素注射液觀察指標(biāo)：血糖、胰島素和C肽研究單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院臨床藥理研究中心,Data: Unpublished,甘舒霖®在中國人群的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),平均血藥濃度—時(shí)間曲線,甘舒霖®在中國人群的藥效

18、動(dòng)力學(xué)參數(shù),平均葡萄糖輸注率（GIR）--時(shí)間曲線,平均葡萄糖輸注率（GIR）--時(shí)間曲線顯示對胰島素的降糖作用,甘舒霖®—完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),臨床研究結(jié)果表明，甘舒霖®與進(jìn)口人胰島素在藥代藥效學(xué)和安全性方面相當(dāng),甘舒霖®R和N對照優(yōu)泌林®R和N，101例，研究人：潘長玉 教授 等 2001年12月1

19、0日《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》,甘舒霖®50R對照諾和靈®50R， 480例，研究人：楊國慶，楊文英教授等 中國糖尿病雜志. 2008; 16(10):629-632,甘舒霖®30R對照諾和靈®30R，300例，研究人：高妍，寧光教授等

20、 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2007; 23(1):47-50.,甘舒霖® 30R和諾和靈30R治療2型糖尿病的有效性和安全性,研究目的：比較兩種預(yù)混人胰島素（甘舒霖30R和諾和靈30R）治療2型糖尿病的有效性和安全性。研究方法：多中心、隨機(jī)、開放、對照臨床研究 甘舒霖30R組入選200例 諾和靈30R組入選100例，治療12周。,袁振芳. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2007, 23(1):47-50.,（起

21、始劑量均為0.2-0.3IU/公斤體重/天 ),甘舒霖® 30R與進(jìn)口人胰島素30R療效、安全性相當(dāng),,P>0.05,甘舒霖30R,諾和靈30R,療 效,安全性,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,袁振芳. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2007, 23(1):47-50.,甘舒霖® 50R和諾和靈50R治療糖尿病的有效性和安全性,研究目的：比較兩種預(yù)混人胰島素（甘舒霖50R和諾和靈50R）治療1型和2型糖尿病的有效性和安全性。

22、研究方法：多中心、隨機(jī)、開放、平行、陽性藥物對照臨床研究 甘舒霖50R組入選360例 諾和靈50R組入選120例，治療12周。,楊國慶 .中國糖尿病雜志, 2008,16(10):629-632,（治療期間兩種胰島素用量非常接近）,甘舒霖® 50R與進(jìn)口人胰島素50R療效、安全性相當(dāng),,P>0.05,甘舒霖50R,諾和靈50R,療 效,安全性,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,楊國慶 . 中國糖尿病雜志, 2008,1

23、6(10):629-632,甘舒霖原料藥車間通過歐盟GMP認(rèn)證,標(biāo)志著“重組人胰島素”甘舒霖原料藥的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量體系 完全達(dá)到歐盟標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)志著中國人自主研發(fā)的“重組人胰島素”甘舒霖已經(jīng)完全具備 國際領(lǐng)先的競爭實(shí)力。,,甘舒霖---品質(zhì)獲國際認(rèn)證，出口海外,甘舒霖®已經(jīng)出口到歐洲、美洲、亞洲等地區(qū)的20多個(gè)國家，品質(zhì)得到國際認(rèn)證。,甘舒霖海外注冊證書,小結(jié),作為發(fā)展中國家，醫(yī)療資源仍相對匱乏，為患者制定胰島素治療方案

24、時(shí)需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)、有效、安全諸多因素；人胰島素在醫(yī)保使用中不受限制、并且進(jìn)入《基本藥物目錄》，有助于減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；人胰島素和類似物比較有效性、安全性相當(dāng)，經(jīng)濟(jì)性方面更有優(yōu)勢，選用人胰島素將更有利于患者在“經(jīng)濟(jì)、有效、安全”方面全面獲益。,內(nèi)容提綱,一、胰島素二、胰島素起始時(shí)機(jī)---盡早達(dá)標(biāo),惠及長遠(yuǎn)三、胰島素治療方案---個(gè)體化方案，全面獲益四、甘舒霖胰島素的臨床研究五、臨床病歷分析,患者，男，34歲，因口

25、渴、乏力2月余門診就診。既往: 體健，不控制飲食，不運(yùn)動(dòng)。不吸煙家族史：母親患2型糖尿病。體格檢查：身高173CM，體重80KG，BMI 26.7 腹圍91cmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺無異常。,臨床病例(1),HbA1C11.1%，OGTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果見下表1;肝腎功能正常，血脂Chol6.28mmol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.76mmol/L, LDL-c3.4

26、1mmol/L；尿常規(guī)Glu(3+),KET(-) 蛋白-糖尿病GAD抗體陰性；心電圖、眼底、頸動(dòng)脈彩超、雙下肢動(dòng)脈彩超檢查正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,2型糖尿病 血脂異常,胰島素治療經(jīng)過,（餐前為甘舒霖R,睡前為甘舒霖N）,治療體會(huì),該患者為初診DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c 11%,并且有口渴、乏力癥狀，因此采用強(qiáng)化治療控制高血糖。要求患者進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)治療，保證每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，開始時(shí)快走，2月后慢跑；未出現(xiàn)

27、低血糖及非低血糖不良事件；治療第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均達(dá)標(biāo), HbA1C7.0%。改為甘舒霖N加口服的治療方案。,患者，男性，58歲，血糖增高15年，視力減退1年余。 15年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖高到醫(yī)院復(fù)查確診2型糖尿病控制飲食及口服降糖藥治療，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”半年前復(fù)查發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底病變，糖尿病腎病。既往患高血壓病8年，服用安博維300mg,qd，氨氯地平10mg

28、,qd。 體格檢查：身高170CM，體重60KG，腹圍80CM BP140/75mmHg,心肺無異常。,臨床病例(2),實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)Glu(2+),KET(-) 蛋白++ 微量白蛋白256mg/24h 生化：肝功能正常、血脂Cho l6. 4mol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.77mmol/L, LDL-c3.21mmol/L；BUN9.9mmol/L； 肌酐100umol/l糖化HbA1

29、c：9.2%；下肢動(dòng)脈彩超示動(dòng)脈粥樣硬化；眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤，點(diǎn)狀出血斑，動(dòng)脈變細(xì)， 棉絮狀白斑。心電圖正常。,診斷：,1、2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病 糖尿病腎病 血脂異常2、高血壓病,胰島素治療經(jīng)過,（注射預(yù)混人胰島素甘舒霖30R）,治療體會(huì),患者環(huán)衛(wèi)工人，為2型糖尿病合并并發(fā)癥的中老年人，服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”近半年血糖控制不佳，因此給予“胰島素預(yù)混