胰島素泵的應(yīng)用

1、胰島素泵的應(yīng)用,蘇國盈,胰島素泵簡介,胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注（ＣＳＩＩ），是近２０年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。胰島素泵一經(jīng)臨床應(yīng)用，將血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特點(diǎn)是機(jī)體對(duì)胰島素的吸收穩(wěn)定，使血藥濃度趨于平穩(wěn)，還可通過患者病情（如在患者有不同用餐需要或旅行時(shí)）和血糖的變化來調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率、臨床基礎(chǔ)率及餐前大劑量，平穩(wěn)控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，

2、方便患者使用，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。尤其適合反復(fù)發(fā)作的低血糖或無癥狀性低血糖糖尿病患者。目前，ＣＳＩＩ經(jīng)過臨床驗(yàn)證被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段也是目前“胰島素強(qiáng)化治療”的主要方法之一，因此，已經(jīng)受到越來越多醫(yī)護(hù)人員和糖尿病患者的偏愛,胰島素泵的發(fā)展歷史,1960年，由阿諾爾卡迪什（Arnoldkadish）博士發(fā)明的閉路式連續(xù)靜脈輸注胰島素裝置，被認(rèn)為是胰島素泵的雛形。但因其體積太大，僅用于酮癥酸中毒和胰腺全腺切除術(shù)后糖尿病患者

3、短期（約l周）的血糖控制。    1978年，皮卡普（Pickup）推出了攜帶式胰島素泵，由胰島素貯存器、馬達(dá)、電池及胰島素劑量選擇和輸入系統(tǒng)組成。貯存器置于腹壁皮下層，每隔數(shù)周更換1次。索卡勒（Sukalac）于1979年推出的開放式胰島素泵，1次可使用半年以上。    90年代，制造技術(shù)的進(jìn)步使胰島素泵體積縮小、便于攜帶、操作簡便、易學(xué)易用，劑量調(diào)節(jié)更加精確穩(wěn)定，諸多優(yōu)點(diǎn)使其在臨床中得

4、以廣泛推廣。,胰島素泵的變遷經(jīng)歷了從大到小，從繁到簡的變化,,胰島素泵的工作原理及應(yīng)用現(xiàn)狀,胰島素泵可通過微電子程控模擬生理性胰島素分泌模式，對(duì)人體持續(xù)微量輸注胰島素，在目前的降糖治療方案中，對(duì)平穩(wěn)控制血糖更有效。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，與傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化治療方案相比，胰島素泵更能有效地減少血糖波動(dòng)。     胰島素泵工作原理是：一方面，向患者體內(nèi)24 h不間斷地輸入胰島素，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，維持

5、正常肝糖輸出，控制空腹血糖；另一方面，進(jìn)餐前追加輸注胰島素，模擬進(jìn)餐后胰島素分泌，控制餐后高血糖。    目前，我國使用胰島素泵的患者已近2萬，其中約54%為1型糖尿病患者，44%為2型糖尿病患者，2%為其他原因所致糖尿病患者。,胰島素泵的構(gòu)造及分類,胰島素泵治療原理很簡單，主要由三部分組成：泵主機(jī)(由微型計(jì)算機(jī)控制的電子信息板、微型馬達(dá)驅(qū)動(dòng)的螺旋推桿、胰島素儲(chǔ)藥器）、輸注導(dǎo)管系統(tǒng)（與之相連的輸液管、皮下輸注裝置

6、）和電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械泵系統(tǒng)組成。輸液管前端有一引導(dǎo)針扎入皮下（一般選擇腹部，孕婦因?yàn)楦贡谧儽〔灰嗽诟贡诹翎槪?，泵由電池?qū)動(dòng)馬達(dá)推動(dòng)小注射器的活塞，將胰島素注入體內(nèi)。使用者按要求設(shè)置不同的劑量存入微處理器中，胰島素注射量由微處理器控制，一般設(shè)置為基礎(chǔ)量和餐前大劑量兩種，以使全天血糖控制在理想水平。            胰島素泵根

7、據(jù)其結(jié)構(gòu)分為閉環(huán)式和開環(huán)式兩種。理想的胰島素輸注系統(tǒng)應(yīng)該由血糖感應(yīng)器、反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)、胰島素輸注器三部分組成，稱為閉環(huán)系統(tǒng)。感應(yīng)器感知血糖，胰島素泵根據(jù)血糖來決定胰島素輸注量，由反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)接受血糖感應(yīng)器傳遞的信號(hào)，不斷調(diào)節(jié)泵出胰島素的量，從而將血糖控制在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。雖然閉環(huán)系統(tǒng)是理想的“人工胰島”，但由于閉環(huán)式裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜、便攜性差、費(fèi)用高，所以現(xiàn)階段國內(nèi)外還是以使用開環(huán)式胰島素泵為主，但閉環(huán)系統(tǒng)，尤其是置入式閉環(huán)系統(tǒng)應(yīng)該是將來的

8、發(fā)展方向。,胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn),1.    改善血糖控制    胰島素泵可根據(jù)患者血糖情況，隨時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)及餐前胰島素輸注量，有效控制餐后高血糖和黎明現(xiàn)象，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥）研究證實(shí)，對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制（大部分為胰島素泵治療），HbA1c＜7.2%時(shí)，視網(wǎng)膜病變減少76%，神經(jīng)病變減少60%，腎臟病變減少56%

9、。減少血糖波動(dòng)    與中長效胰島素相比，使用胰島素泵時(shí)胰島素吸收變異率小(僅為3% )，可預(yù)測(cè)性好，消除了胰島素皮下蓄積。改善胰島素抵抗    使用胰島素泵，可使胰島素輸注量與需求量相匹配。根據(jù)胰島素需求量設(shè)置多段基礎(chǔ)率，并通過餐前大劑量輸注隨時(shí)補(bǔ)充所需胰島素，減少胰島素總使用量，從而減少患者的體重增加。   2. 減少低血糖   

10、0; 使用胰島素泵，通過夜間輸注少量基礎(chǔ)胰島素的方式，可避免夜間低血糖的發(fā)生。同時(shí)，使用胰島素泵治療者餐前胰島素用量減少，避免了多次注射造成的胰島素體內(nèi)蓄積，從而減少低血糖的發(fā)生。,胰島素泵適應(yīng)證,通過胰島素治療方可理想控制血糖者，均可采用胰島素泵治療。    臨床研究顯示，以下人群使用胰島素泵獲益更多。    1. 血糖波動(dòng)較大，采用多次皮下注射胰島素方案，仍無法平穩(wěn)控制血糖者

11、；    2. 無感知低血糖者；    3. 頻發(fā)低血糖者；    4. 嚴(yán)重黎明現(xiàn)象者；    5. 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；    6. 要求提高生活質(zhì)量者；    7.胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長者；    8. 糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制； 

12、60; 9. 應(yīng)激性高血糖患者；    10. 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,使用胰島素泵的注意事項(xiàng)（一）,１、選擇合適的使用對(duì)象            使用泵的糖尿病患者，要具備糖尿病知識(shí)，為了不影響療效，保證安全，在安裝前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的操作指導(dǎo)?；颊咂毡榇嬖谛睦韱栴}，患者常因情緒變化導(dǎo)致血糖控

13、制不良，加強(qiáng)心理護(hù)理可達(dá)到最佳療效。                 ２、注意報(bào)警、高血糖或低血糖等特殊情況的處理            在用泵后的３天內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血

14、糖（監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間：三餐前、三餐后２小時(shí)、睡覺前、凌晨３點(diǎn)），３日后可視情況減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。隨身攜帶可快速補(bǔ)充血糖的碳水化合物。另外，要防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵程序設(shè)定不正確、泵內(nèi)胰島素用盡等情況。                 ３、加強(qiáng)對(duì)泵的保護(hù)，防止受潮、損壞，防止靜電報(bào)警

15、，每日觀察穿刺部位的皮膚及藥量，注意防治感染等并發(fā)癥。,使用胰島素泵的注意事項(xiàng)（二）,使用胰島素泵患者不宜與磺脲類口服降糖藥聯(lián)用；佩戴胰島素泵不能行磁共振及放射線檢查；糖尿病酮癥酸中毒不適用使用皮下胰島素泵；低血糖時(shí)胰島素泵不會(huì)自動(dòng)報(bào)警。,胰島素泵的耗材更換時(shí)間,胰島素泵需及時(shí)更換耗材（各種胰島素泵零配件不同，根據(jù)情況選擇更換）電池；平均壽命1-2月；螺旋活塞桿：1-2年；轉(zhuǎn)換接頭：1-2月，如有滲裂應(yīng)及時(shí)更換；防水塞：如塞柄斷裂

16、應(yīng)及時(shí)更換轉(zhuǎn)換接頭并更換新的防水塞；儲(chǔ)藥器：用完即換；輸液管：根據(jù)使用說明書在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用，通常3天；當(dāng)儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素用完后應(yīng)及時(shí)更換新的儲(chǔ)藥器與新的輸液管。,胰島素泵的禁忌癥,①不愿自我監(jiān)測(cè)血糖，不愿在皮下埋植針頭的患者。　?、谏頎顩r不穩(wěn)定，酗酒、濫用藥物者。　?、圻^敏體質(zhì)，包括對(duì)胰島素過敏和嚴(yán)重的皮膚過敏?！　、芑杳裕裰静磺宄颊?。,哪些種類胰島素可適用胰島素泵,短效胰島素和速效胰島素。中、長效胰島素和預(yù)混胰島素不能

17、用于胰島素泵。不過，從目前使用情況來看，短效胰島素因容易造成管腔堵塞，原則上已不主張適用胰島素泵。,胰島素泵報(bào)警的原因,常見原因有：輸注裝置或儲(chǔ)液管內(nèi)空氣堵塞、輸注裝置皮下軟管曲折、皮下軟管堵塞、胰島素吸收不良、儲(chǔ)液管內(nèi)胰島素用光、快速分離器接頭松開或無擰緊、儲(chǔ)液管活塞推動(dòng)受阻等。,洗澡和游泳可以佩戴胰島素泵嗎,洗澡，需暫停胰島素泵，并通過快速分離器將針頭和導(dǎo)管斷開。這樣既可避免水溫過高對(duì)胰島素穩(wěn)定性造成破壞。另在洗澡不是很勤的季節(jié)或地

18、區(qū)，可選擇更換藥液或?qū)Ч軙r(shí)洗澡。盡管胰島素泵有防水功能，但游泳時(shí)建議暫停使用泵。,胰島素泵的建議適用部位,首選腹部，其次可以依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰和臀部。妊娠中晚期的患者及大量腹水的患者慎選腹部。要注意避開瘢痕、腹中線、腰帶部位、妊娠紋和肚臍周2-3cm內(nèi)。,人工胰腺示意圖,,模擬生理胰島素分泌,,胰島素泵的位置,,胰島素泵采用持續(xù)微量注射基礎(chǔ)需求與三餐前大劑量輸注結(jié)合的方式，模擬生理性胰島素分泌,,,動(dòng)態(tài)血糖水平,胰島素泵治療后

19、的動(dòng)態(tài)血糖譜,,用泵前首先確定血糖控制目標(biāo),為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)。成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時(shí)： 90mg/dl (>5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值： 餐后： < 120mg/dl (6.7

20、mmol/l),胰島素泵劑量設(shè)定,初始胰島素泵治療時(shí)，可按以下公式估算胰島素總量：對(duì)于1型糖尿病，1日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）；對(duì)于2型糖尿病，1日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）。通常總劑量的50%為基礎(chǔ)量，50%為餐前大劑量。,皮下注射改泵治療的計(jì)算,,特別提示,臨床胰島素泵劑量的設(shè)定須個(gè)體化，例如對(duì)于老年患者，應(yīng)在夜間設(shè)定較低的基礎(chǔ)率，以防發(fā)生夜間低血糖,溫馨經(jīng)驗(yàn),對(duì)于血糖控制不

21、佳的2型糖尿病患者，進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療的初始劑量為0.7～0.8 U/kg。大劑量與基礎(chǔ)率可按57%∶43%分配，日間基礎(chǔ)率與夜間基礎(chǔ)率按3∶1分配，早餐前、午餐前和晚餐前大劑量可按4∶3∶3分配。,使用胰島素泵如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),在治療開始階段，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次，以三餐前后、睡前為宜。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖2-4次。血糖控制不佳者可通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）更詳細(xì)

22、地了解血糖波動(dòng)的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療。,使用胰島素泵出現(xiàn)意外高血糖時(shí)如何處理,出現(xiàn)意外高血糖，需排除以下情況（1）胰島素泵關(guān)機(jī)后未開機(jī)或停機(jī)狀態(tài)未恢復(fù)；報(bào)警未解除；泵本身故障。（2）電池 電力不足或電池失效。（3）輸注系統(tǒng)更新輸液管時(shí)未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注；輸液管裂縫或連接松動(dòng)，導(dǎo)致胰島素溢漏。（4）儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素已用完；氣泡阻塞儲(chǔ)藥器出口；儲(chǔ)藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管進(jìn)入人體。（5）輸液管前端輸液管皮下胰島素輸注裝置

23、脫出，胰島素未輸入人體；輸液管皮下胰島素輸注裝置與輸液管連接處松動(dòng)或破裂造成胰島素漏出。（6）埋置部位感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。（7）胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效。,胰島素餐前大劑量種類,常規(guī)餐前大劑量：指在進(jìn)食前給予一段短時(shí)間內(nèi)輸注劑量的胰島素。一般用來校正進(jìn)食高碳水化合物、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的食物或零食后的高血糖。方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到2h內(nèi)均勻輸注一個(gè)

24、餐前大劑量或方波餐前大劑量。一般用于需要更長時(shí)間吸收的食物或延遲吸收，如長時(shí)間進(jìn)餐、胃輕癱等情況。通過延長輸注胰島素時(shí)間來適應(yīng)血糖變化。雙波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量為雙波餐前大劑量。當(dāng)同時(shí)攝入含有容易消化部分和需要長時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)，可使用該功能。,胰島素泵治療展望,目前國外胰島素泵的研制正向人工胰腺方向發(fā)展，試圖將連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)和胰島素輸注相結(jié)合，使胰島素泵完全智能化。

25、目前已有的體外胰島素泵已達(dá)到每5分鐘接收1次來自血糖探頭的血糖值，自動(dòng)接收指血值并對(duì)探頭進(jìn)行校正，顯示當(dāng)前血糖值，繪制血糖趨勢(shì)圖，并具有低血糖和高血糖時(shí)報(bào)警功能，但尚不能自動(dòng)根據(jù)血糖值計(jì)算胰島素輸注量。    另外，還有尚處于臨床驗(yàn)證階段的置入式胰島素泵，是將胰島素泵埋置在腹部皮膚下，通過遙控器來控制胰島素的輸注量，患者需要每45~90天到醫(yī)院補(bǔ)充胰島素。,總之,胰島素泵是一種安全、簡單、方便、靈活及更符合人體生