肝切除并發(fā)癥綜述

1、,臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,principle complications and management of clinical hepatic resection,同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心 張必翔,一、肝臟外科解剖,肝臟分段,肝臟分段,肝臟大體觀,肝臟大體觀,肝臟大體觀,第一肝門,第二肝門,第三肝門,肝內(nèi)管道系統(tǒng),肝靜脈與門靜脈的關(guān)系,肝內(nèi)管道系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),二、肝臟生理,分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能免疫功能

2、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),三、臨床肝切除的適應(yīng)癥,原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫肝損傷肝膽管結(jié)石膽道出血肝膿腫,四、臨床肝切除技術(shù)要點(diǎn),（一）常用肝血流控制方法 常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法 Pringle法----阻斷肝十二指腸韌帶 常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法

3、 阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、 肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈 預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法 解剖肝門 不解剖肝門 其他 肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷,肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù)常溫下阻斷第一肝門 1

4、. 完全阻斷 2. 病側(cè)肝血流阻斷常溫下全肝血流阻斷肝臟隔離低溫灌注技術(shù)沿切除線預(yù)先縫合肝鉗,,,,直接結(jié)扎病側(cè)肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除技術(shù),（二）斷離肝實(shí)質(zhì)的方法,手捏法刀柄分離法鉗夾法切割器斷肝法 電刀 激光刀 超聲刀 微波刀 水刀 等離子刀 電工作站 Tissuelink,（三）肝斷面的處理,開放的肝斷面愈合良好，并不

5、增加手術(shù)后并發(fā)癥?。?！,斷面出血 細(xì)絲線“U”型或“8”字縫合 電灼、氬氣刀噴射 生物膠、可吸收紗布 斷面處和/或膈下置管引流,五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,（一）術(shù)中大出血,不同時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料(n=4368),(※) 大出血病例的死亡率,,,,肝切除術(shù)中大出血的原因(n=286),,肝切除術(shù)中血管損傷導(dǎo)致大出血的處理,預(yù)防及處理,第一肝門部曲張

6、血管破裂（n=28）,肝硬化門靜脈高壓癥→肝門部血管曲張?jiān)颍耗懩医Y(jié)石膽囊切除（14） 解剖肝門區(qū) （ 12 ） 曲張血管破裂 探查肝門區(qū) （ 2 ),,死亡：（4/28） 14.3%預(yù)防：操作仔細(xì)、輕柔、不切膽囊處理：阻斷肝門 縫合結(jié)扎止血 徹底離斷破裂的血管,肝斷面出血（n=29),原因：⑴未完全結(jié)扎斷面處的小血管（25） ⑵凝血?。?/p>

7、3） ⑶腫瘤包膜內(nèi)切除（1）死亡：（3/29） 10.3%預(yù)防及處理：⑴徹底結(jié)扎肝斷面血管 ⑵術(shù)前改善凝血功能 ⑶包膜外切除腫瘤 ⑷縫合肝斷面,膈肌創(chuàng)面出血（n=36),原因：⑴肝裸區(qū)側(cè)支血管斷裂 ⑵腫瘤與膈肌之間有廣泛的側(cè)支建立死亡：（2/36） 5.5%預(yù)防及處理： ⑴仔細(xì)解剖、分離

8、 ⑵縫扎出血點(diǎn) ⑶紗布填塞壓迫止血（6例再次手術(shù)）,腫瘤與周圍器官廣泛粘連(n=126),原因：與胃、十二粘腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、 腎或腎上腺粘連死亡： （5/126） 3.9%預(yù)防及處理：仔細(xì)分離 認(rèn)真止血 原位切肝,（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理,手術(shù)后出血,手術(shù)中止血不徹底 游離的肝周韌帶斷端

9、 膈肌創(chuàng)面 肝斷面,血管結(jié)扎線脫落 腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管 粗線結(jié)扎細(xì)小血管 滑結(jié)結(jié)扎,1. 不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織 2. 采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè)

10、 保留過多無血供肝組織 3. 采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大 塊壞死的肝組織 4. 肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因 肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。 5. 術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。,繼發(fā)感染引起的出血,術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有 損害加重。 切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能 術(shù)中出血量過大及大

11、量輸入庫血,血不凝----凝血病,肝功能衰竭,原因 肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重 廣泛肝切除 長時(shí)間的深度麻醉 大量失血 大量輸入庫存血,預(yù)防,術(shù)前正確評估肝臟儲備功能嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍,治療,每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400～500g）每日靜脈給予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基

12、酸 的復(fù)方氨基酸20～100g每日靜脈注射地塞米松20～60mg，連用2～4天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥每日補(bǔ)充大量的維生素B、C、K,膽汁瘺,原因 肝斷面未予對邊縫合 膽管漏扎或結(jié)扎線脫落 局部肝組織壞死、脫

13、落發(fā)生新的膽汁外漏 膽道梗阻 ①解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管 ②同時(shí)切除膽囊時(shí)過度牽拉膽囊管使之與 膽總管成角 ③凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管 ④第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管

14、 處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T管引流,,充分引流,膈下膿腫,原因 肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低 手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會 肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性 術(shù)中出血超過3000ml,或因出血再次手術(shù) 手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織 術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早

15、處理 大劑量應(yīng)用有效的抗生素 支持治療和對癥處理 外科處理-------B超引導(dǎo)下穿刺置管引流,胸腔積液,原因 腹腔液體經(jīng)膈肌微孔進(jìn)入胸腔 肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔 炎性反應(yīng)處理 少量積液不予處理 積液較多引起臨床癥狀-------B超引導(dǎo)下穿刺抽液,,胃腸道出血,原因 肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高 應(yīng)激性潰瘍處

16、理 預(yù)防性應(yīng)用制酸劑； 預(yù)防性斷流 食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理,其他并發(fā)癥,傷口感染肺炎敗血癥傷口裂開腎功能衰竭腸梗阻心血管病變,臨床肝切除的圍手術(shù)期處理,肝切除的術(shù)前綜合評估,病情的嚴(yán)重性肝功能分級ICGR15,反映病情嚴(yán)重性的指標(biāo),Child分級門靜脈高壓的表現(xiàn)CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無肝膽道感染,肝硬化

17、病人的Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn),,,,,項(xiàng)目,Child-Pugh肝功能分級,1分 2分 3分,白蛋白（g/L） ﹥35 28～35 ﹤28總膽紅素(umol/L) ﹤34 34～51 ﹥51腹水

18、 無 輕 重肝性腦病 無 1～2級 3～4級凝血酶原活動度 ﹥50% 30%～50% ﹤30%,,注:各項(xiàng)總分≤5分為A級, 6～9分為B級, ≥10分為C級,Child分級與切肝量的關(guān)系,Child

19、 A級 可耐受50%的肝切除Child B級 最大切肝量不可>25%Child C級 不能耐受肝切除,ICGR15與肝切除量的關(guān)系,ICGR15 0～10% 能耐受2肝段切除（30%肝臟） 11%～20% 只能切除1肝段（15%肝臟） >20% 不能承受1肝段切除 >30% 不能承受亞肝段切除,肝切除手術(shù)前