重肝合并感染并發(fā)癥.

1、重型肝炎和肝硬化的細(xì)菌感染并發(fā)癥安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 余鑫之,背景,安醫(yī)25年的研究,研究時(shí)間：1975.1-1999.12病例數(shù)：3734例（重型肝炎：999例，肝硬化：2735例） 其中細(xì)菌學(xué)證實(shí)（肺炎胸片證實(shí)、部分痰、血培養(yǎng)陽性）5種常見或少見細(xì)菌感染并發(fā)癥531例，包括：敗血癥113例、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎136例、肺炎151例、尿路感染94例、自發(fā)性細(xì)菌膿胸37例。

2、 結(jié)果在一定程度上反映了細(xì)菌感染并發(fā)癥的全貌,一、發(fā)生率、病死率,注：復(fù)數(shù)菌敗血癥6例（5.2%）、病死率50%（3/6），復(fù)數(shù)菌自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎13例（9.6%）、病死率38.4%（5/13）。,二、致病菌種,5種細(xì)菌感染并發(fā)癥除肺炎外基本相同大腸埃希菌為主的G-桿菌占2/3金葡萄菌為主的G+占1/3少見：白

3、色念珠菌、厭氧菌、L型菌復(fù)數(shù)菌腹膜炎以大腸埃希菌為主的G-與金葡萄菌為主的G+相互或自身組合復(fù)數(shù)菌敗血癥為大腸埃希菌與G-與G+組合充分證明致病菌主要來源于腸道細(xì)菌移位,二、致病菌種,20世紀(jì)80年代以來，肺炎鏈球菌大葉性肺炎已消聲滅跡，代之以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主的G-桿菌為主，其次金葡菌、白色念珠菌、罕見毛霉菌，右下肺炎、支氣管肺炎居多，以小片或斑片、類園形模湖影為主的肺炎，以上呼吸道侵入為主、血行播種次之。,三、耐藥

4、現(xiàn)狀,09年全國14家三甲醫(yī)院及大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株分別為：56.5%（4515/7992,33.3%~78.3%)安醫(yī)大一附院為：61.5%（448/695）,,09年全國、安醫(yī)一附院MRSA分別為52.7%（2167/4114）、49%（95/194），MRSCN 71.7%(1967/2715)、71.7%（134/187）。替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺全部敏感，磷霉素24.6%~14.9%、利福平25.9~4.9%耐藥。,0

5、9年全國4912株、安醫(yī)大一附308株銅綠假單孢菌耐藥率在30%以內(nèi)有,四、早期發(fā)現(xiàn),5種細(xì)菌感染并發(fā)癥臨床表現(xiàn)均不典型，往往被嚴(yán)重肝病所掩蓋，容易漏診或誤診為僅僅是肝病本身惡化，影響早期診斷和治療。并發(fā)細(xì)菌感染重要征象：（1）不明原因發(fā)熱或血WBC及中性粒細(xì)胞增高；（2）短期內(nèi)黃疸加深或肝昏迷或突然消化道出血；（3）腹部脹氣、伴發(fā)休克提示敗血癥； 腹瀉稀便、肛門下墜感、腹痛、腹部壓痛提示腹膜炎； 咳嗽、咳黃

6、膿痰或血痰、肺部濕啰音提示肺炎； 半年內(nèi)手術(shù)史（脾及膽囊切除）是自發(fā)性細(xì)菌性膿胸重要誘發(fā)因素；,,（4）肺炎、尿路感染、自發(fā)性細(xì)菌膿胸常伴發(fā)敗血癥或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；（5）伴有糖尿病；（6）漏出液稀釋滲出液，腹水常規(guī)不典型，WBC<300×106 /L也不能排除腹膜炎，尤其復(fù)數(shù)菌腹膜炎，60%<300×106 /L；確診靠細(xì)菌培養(yǎng)；有可疑征象者要常規(guī)送血、腹水……等普通培養(yǎng)、厭氧菌、L

7、型菌培養(yǎng)及藥敏。,五、最佳抗菌方案,根據(jù)致病菌種和多重耐藥現(xiàn)狀，提出首選舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）/特治星（哌拉西林/他唑巴坦）+磷霉素鈉/替考拉寧，重癥酌選美洛培南±替考拉寧，療程兩周以上（肺炎7-14天），以后根據(jù)臨床實(shí)效及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。,六、預(yù)后,本資料表明：預(yù)后好壞與肝病本身嚴(yán)重程度、致病菌種類相關(guān)；重型肝炎、大腸埃希菌感染預(yù)后差，肝硬化、葡萄球菌感染預(yù)后較好；8例血和腹水都是大腸埃希菌病例全部死亡。指明今后：