病例分析樣題(內(nèi)科)

1、2012年上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)綜合考核病例分析樣題題干題干：男性，76歲。入院前3小時(shí)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白、全身冷汗，無口吐白沫、無四肢抽搐及大小便失禁。持續(xù)約5分鐘后自行清醒，訴頭暈、心前區(qū)悶痛。急送醫(yī)院途中，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。T36℃P59次分R24次分BP15095mmHg。推車入病房，平臥位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。皮膚黏膜未見紫紺、黃染。頸靜脈無怒張。心尖搏動未見彌散，未觸及震顫，叩診心

2、臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率59次分，心律齊，未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺底可及極少量細(xì)濕羅音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（—）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC11.5109L，N0.61。胸片：兩肺紋理稍增多，主動脈增寬，心影增大，符合主動脈型心臟改變。對應(yīng)考住院醫(yī)師的提示：口試將完成以下對應(yīng)考住院醫(yī)師的提示：口試將完成以下3項(xiàng)內(nèi)容：項(xiàng)內(nèi)容：1.為對該患者進(jìn)行正確的病例分析，您需要補(bǔ)充的資料可向考官詢問？2.您將根據(jù)所得的資料

3、主動進(jìn)行規(guī)范化病例分析程序。3.最后您需回答4個(gè)本學(xué)科的專業(yè)問題。完整病例：完整病例：李，男性，76歲。入院前3小時(shí)飲2兩白酒后，洗腳站立時(shí)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，面色蒼白、全身冷汗，無口吐白沫、無四肢抽搐及大小便失禁。持續(xù)約5分鐘后自行清醒，訴頭暈、胸前區(qū)悶痛，1小時(shí)以上，含服硝酸甘油緩解不明顯。急送醫(yī)院途中，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。胸痛發(fā)展為壓榨樣，發(fā)作持續(xù)達(dá)3小時(shí)。既往有“冠心病”史4年余，平時(shí)服用麝香保心丸、丹參，偶有胸悶發(fā)作，無

4、胸痛，快步走時(shí)感氣促，無夜間陣發(fā)氣急及端坐呼吸。有“高血壓”史10年，最高血壓190110mmHg，服用絡(luò)活喜，血壓控制尚可。4年前曾患有“腦梗死”，繼之右側(cè)肢體麻木、肌力減退至今。有“糖尿病”史3年，服用達(dá)美康，血糖控制較理想。有長期吸煙史（30年以上），1包日，飲白酒2兩每天（25年）。體檢：T36℃P52次分R24次分BP15095mmHg推車入病房，平臥位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色蒼白。皮膚黏膜未見紫紺、黃染。頸靜脈無

5、怒張。心尖搏動未見彌散，未觸及震顫，叩診心臟濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率52次分，心律齊，未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺底可及極少量細(xì)濕羅音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（—）。左側(cè)肢體肌力Ⅴ，右側(cè)Ⅳ，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：737uL（24h）、2149uL（48h，其中CKMB146uL）；（2分）LDH480uL（48h）；（1分）肌鈣蛋白（）；（1分）D—二聚體（）；（1分）肝、腎功能無異常。（1分）4.4

6、.該患者可能的診斷是什么？并陳述診斷依據(jù)（該患者可能的診斷是什么？并陳述診斷依據(jù)（1010分）和鑒別診斷要點(diǎn)。分）和鑒別診斷要點(diǎn)。（1010分）分）診斷：診斷：冠狀動脈硬化性心臟病，急性下壁心肌梗死（AcuteMyocardialInferirwallInfarction）、心律失常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(ⅢoAtrioventricularBlock，ⅢoAVB)、心原性暈厥(CardiacSyncope)、KillapⅠ級；（2分）高血壓

7、病3級（極高危組）；（1分）2型糖尿病。（1分）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）老年男性，有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死史，有長期吸煙的冠心病高危險(xiǎn)因素，飲白酒為誘因。（1分）（2）突發(fā)意識喪失1次后持續(xù)胸前區(qū)悶痛3小時(shí)。（1分）（3）體檢①急性痛苦面容；②高血壓；③心界向左下擴(kuò)大，心室率52次分；④兩肺底少許濕羅音；⑤右側(cè)肢體肌力Ⅳ。（1分）（4）心電圖：ⅢoAVB，心房率80次min，心室率52次min；急性下壁心肌梗死圖像，Ⅱ、Ⅲ、

8、avF見病理性Q波，STⅡ、Ⅲ、avF弓背向上抬高0.25mv0.4mv，STV4、V5壓低0.1mv0.2mv。（2分）（5）①CPK及CKMB明顯升高；②LDH升高；③肌鈣蛋白血、D—二聚體（）。（1分）鑒別診斷要點(diǎn)（至少三項(xiàng)）：鑒別診斷要點(diǎn)（至少三項(xiàng)）：本病例的鑒別主要圍繞突發(fā)意識障礙進(jìn)行。（1）單純性暈厥：發(fā)作多有明顯誘因、暈厥前有短時(shí)前驅(qū)癥狀；最常發(fā)生于直立位或坐位；暈厥時(shí)血壓下降、心率減慢，面色蒼白且持續(xù)至?xí)炟屎笃?；恢?fù)較快

9、、無明顯后遺癥狀；多見于體弱的年輕女性，本病例與之不符合。（3分）（2）體位性低血壓：發(fā)生于患者采取直立位或持久站立時(shí)而無其他誘因；前驅(qū)癥狀不明顯；只有血壓急劇下降而心率變化不大；暈厥持續(xù)時(shí)間較短；本病例不符合該診斷。（3分）（3）短暫腦缺血發(fā)作：暈厥發(fā)作時(shí)間短、一般無后遺癥、有反復(fù)發(fā)作的傾向、伴有眩暈、視覺障礙、語言障礙、耳鳴等情況。（2分）（4）癲癇發(fā)作：癲癇大發(fā)作時(shí)面色略發(fā)紺、血壓正常或稍高，常有咬破舌頭或尿失禁等現(xiàn)象，瞳孔散大、

10、對光反射消失，巴氏征陽性，發(fā)作期和間隙期腦電圖有特征性改變；癲癇小發(fā)作多見于兒童，發(fā)作時(shí)病人突然中止正在進(jìn)行的動作，呆立或呆坐不動，對外界無反應(yīng)，發(fā)作與消失突然而迅速，發(fā)作過后能立即恢復(fù)原來動作，腦電圖有特征性改變。本病例不符合癲癇診斷。（2分）5.5.陳述該患者的治療原則和具體措施。陳述該患者的治療原則和具體措施。（1010分）分）原則：原則：（3分）積極減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循環(huán)，（1分）挽救瀕死心肌，防止梗死面