護(hù)理內(nèi)科病例分析

1、一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理1、慢性支氣管炎【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)3～4個月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38℃，P116次分，R32次分，BP13075mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）。護(hù)理診斷問題：①清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。②體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。2、阻塞性肺氣腫【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作

2、持續(xù)超過3個月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6℃，脈搏102次分，呼吸26次分，血壓13070mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。護(hù)理診斷問題：①氣體交換受

3、損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關(guān)。④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。3、慢性肺源性心臟病【病例】病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36℃，P96次分，R20次

4、分，BP13085mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.0109／L，N78％，L22％。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診斷為：慢性肺心?。ù鷥斊冢Ｗo(hù)理診斷問題:①氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。②活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺性腦病.④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺

5、乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃，P102次分，R32次分，BP10070mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷問題：①體溫升高與感染有關(guān)。②氣體交換受損與肺部感染引

6、起呼吸面積減少有關(guān)。③疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。④焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)。⑤潛在的并發(fā)癥感染性休克。腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實驗室檢查：RBC5.61012L，Hb160gL，WBC14.5109L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)理診斷問題：①氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣血

7、流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關(guān)。④有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理1、慢性心力衰竭【病例】病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70m

8、mHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級。護(hù)理診斷問題：①氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。②體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。③活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。④焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。2、急性左心衰竭【病例】護(hù)士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓

9、、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次分，呼吸34次分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷問題：①氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。③心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。④恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克。3、心絞痛【病例】病人，女，55歲

10、。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔(dān)心自己會發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷問題:①疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。③焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。④知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。4、急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒