繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理

1、繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理要素,目錄,日常治療管理生活護(hù)理三要素飲食運動心理調(diào)節(jié),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高,繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展,90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！,慢性腎臟病3期,慢性腎臟病4期,慢性腎臟病5期,血透患者切記—SHPT危害大,隨著病情的進(jìn)展，PTH升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)：骨痛、骨折、異位鈣化、血管鈣

2、化、身高明顯縮短的退縮人綜合癥、面部畸形的為Sagliker綜合征、皮膚瘙癢等。,異位鈣化,退縮人綜合癥,,,,骨折,血管鈣化、缺血性壞死,,Floege J, et al. Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948–1955,n=7,970 歐洲血液透析患者21 個月,,,,SHPT并不是只有一個指標(biāo): PTH和鈣、磷 與死亡率均相關(guān),鈣,PTH,磷,隨時間變化的血清堿性磷酸酶 U/L1,

3、1. Kovesdy CP, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3003–3011；2. Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2008 Nov;19(11):2193-203.,n=1,158 男性 CKD 1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30 隨訪到2009.4.1,SHPT 并不是只有一個指標(biāo): 堿性磷酸酶與CKD死亡率

4、相關(guān),,Log危險度,95% CI,----,有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2,心血管疾病死亡率,全因死亡率,對444 例eGFR <60 mL/min/1.73 m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為 9.4 年,25(OH)D <10 ng/mL,25(OH)D <10 ng/mL,25(OH)D ≥30 ng/mL,25(OH)D ≥30 ng/mL,Pilz S, et a

5、l. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3603–3609,,,SHPT并不是只有一個指標(biāo):維生素 D 水平與死亡率相關(guān),累計生存率,累計生存率,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,為取得最佳效果需綜合評估，兼顧治療,甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D,孤立的單個指標(biāo)不能反映全部情況,繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo),規(guī)范血透好處多,一般建議每

6、周三次，每次4小時，即每周12小時來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持,孫世仁等主編。《血液透析患者手冊》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版,規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障,臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/ 周，死亡風(fēng)險增加40.7％,SHPT 治療方法,內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水

7、平及鈣受體激動劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3：重要治療靶點，作用于甲狀旁腺選擇性活性VD受體激動劑：選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑：輔助治療外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除,,非選擇性維生素D受體激動劑,,,,骨化三醇 1a,25-二羥維生素D3,選擇性VDR激動劑,擬鈣劑,模擬內(nèi)源性VDR激素,溉純® (Calcijex, 靜脈IV)羅蓋全® (Rocaltrol, 口服Oral)

8、仿制藥 (靜脈及口服, IV & Oral),激素原經(jīng)由肝臟催化激活,阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2,對分子的支鏈進(jìn)行修飾,阿法迪三®One Alpha®Hectorol ®,帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2,對分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾,勝普樂® (Zemplar),西那卡塞,鈣敏感受體激動劑,Sensipar ®Mimpara &#

9、174;,勝普樂® （帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動劑* 在WHO分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素D3非同類藥物,,SPTH治療選擇,,溉純® 國內(nèi)唯一的VD針劑,靜注 vs 口服的益處：獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物與小腸上皮細(xì)胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會漏用錯用，更適合長

10、期治療（每次血透結(jié)束前給藥）,Reichel H, et al. Medical management of renal hyperparathyroidism. Pulse treatment with vitamin D metabolites or not? Nephrol Dial Transplant. 1994; 1368-1370.,靜脈治療藥物順應(yīng)血透SHPT患者治療,選擇性VD受體激動劑-帕立骨化醇,一項國際、多中心研

11、究顯示：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國一項為期36個月的、針對血透患者的研究，臨床研究顯示：對比骨化三醇，帕立骨化醇治療長期血透患者的生存優(yōu)勢比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險更小,維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展,用藥原則,尿毒癥

12、患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球濾過率水平及時調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測藥物濃度，必要時減量或延長給藥時間；透析患者根據(jù)血透或腹透時對血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測下使用。,丁小強(qiáng)，鄒建洲。中國醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15,用藥注意事項,一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。

13、應(yīng)用維生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性VD受體激動劑（如帕立骨化醇）抑制PTH升高時忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后 進(jìn)餐時與食物同服，才會有效果。降壓藥要按時吃，定時測量、記錄血壓。透析時出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年

14、3月第7卷 第5期139-141,定期監(jiān)測相關(guān)生化指標(biāo)并記錄,,-17-,2013 CSN CKD-MBD診治指導(dǎo),使用小工具：微信平臺“腎斗士”電子日記,,加強(qiáng)患者自我監(jiān)測,體重監(jiān)測H每次透析前定時、定秤； 1?2次/天 ≤原體重的5%,,尿量監(jiān)測 7點至次日早7點用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié) 24小時尿量,血管通路管理,內(nèi)瘺的日常護(hù)理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，

15、瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測血壓、采血、輸液、戴手表等。適當(dāng)活動瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，每日進(jìn)行握捏皮球3~4次，10min/次。透析結(jié)束后，穿刺點壓迫15~20min，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次/d，15~20min/次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽診器檢查是否有波動、震顫、血管雜音。有異常立即就診。,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139

16、-141,緊急問題處理,心力衰竭原因：多數(shù)患者因體液過剩所致；透析間期飲食無節(jié)制、勞累、情緒激動也易誘發(fā)。預(yù)防：嚴(yán)格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動。處置：立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。 出血、血腫原因：穿刺點壓迫時間短或偏移，凝血機(jī)制異常，置管處導(dǎo)管松動、脫出。預(yù)防處置：穿刺點壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時間應(yīng)當(dāng)在15~20min，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長壓迫時間，置

17、管者注意保,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無力，腹痛腹瀉，知覺遲鈍麻木，意識障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時就診。瘺的消失原因：使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動脈硬化等。預(yù)防：注意保護(hù)，每天按時熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立

18、即就診。,緊急問題處理,劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141,目錄,日常治療護(hù)理生活護(hù)理三要素飲食運動心理調(diào)節(jié),能量營養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一,透析患者面臨的營養(yǎng)問題,據(jù)估計：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需要

19、積極的營養(yǎng)治療。,,謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1,美國營養(yǎng)師協(xié)會腎病專業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營養(yǎng)治療目的是：維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。,應(yīng)該圍繞此目的嚴(yán)格制定符合病情的飲食營養(yǎng)治療計劃,原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。,指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營養(yǎng)素的量，即通過每日的飲食應(yīng)

20、該要達(dá)到的營養(yǎng)目標(biāo)是什么？,,謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11,成年透析患者每日營養(yǎng)需要量,透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因為攝入太多的蛋白質(zhì)會使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血,謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12,,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等

21、營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：800～1000 毫克,磷的種類不同，人體吸收不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分兩大類：,有機(jī)磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白

22、在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%） 無機(jī)磷：食品添加劑,,40%-60%的磷被吸收,,90%-100%的磷被吸收,2024/3/18,每日牛奶和奶制品攝入量不要超過2份；在無需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀 蔬菜和水果均不宜超過1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制 麥麩谷物、全麥面包、堅果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。,制定血透SHPT病患食譜,指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動,指導(dǎo)

23、血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動,孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨浴返谒能娽t(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147,血透SHPT病患的心理特征,,,,疲憊 / 與末期腎病長期血液透析有關(guān),無望感與長期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān),社會支持需求(精神/經(jīng)濟(jì)),1.,2.,3.,困擾血透SHPT病患的其他因素,,,,血透引起并發(fā)癥,血透SHPT風(fēng)險性,對血透不了解/不適應(yīng),幫助血透SHPT患者調(diào)整心態(tài),現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代

24、治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵病患保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。,積極溝通：通過溝通、訴說等方式進(jìn)行自我疏導(dǎo)，敞開心扉，多與家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員交流；培養(yǎng)興趣、愛好：培養(yǎng)一些興趣愛好，參加一些業(yè)余活動，如賞花養(yǎng)魚、練習(xí)書法、下下棋、聽聽音樂等。適量運動：根據(jù)自己體力狀況，適當(dāng)參加一些諸如散步、慢跑、旅游、釣魚燈體育活動，以達(dá)到消除疲勞，放松心情、穩(wěn)定病情的效果。積極投身社