病例匯報(bào)鄒宏運(yùn)甲旁亢

1、麻醉科：鄒宏運(yùn),尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者麻醉處理1例,,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,病例簡(jiǎn)介,患者女，79歲，58kg。主訴：維持血液透析7年，下肢骨痛、皮膚瘙癢1年，加重1月余。既往史：有CKD7年，血液透析每周兩次七年，有高血壓病史20年余，腦梗病史十余年，否認(rèn)糖尿病、心臟病病史等病史。,生化及輔助檢查,輔助檢查甲狀旁腺B超：雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)實(shí)性腫塊胸片：心臟橫經(jīng)增大，部分肋骨骨質(zhì)密度不均，骨皮質(zhì)欠光整心電圖：竇律，左室高電壓

2、 生化檢查RBC2.03*1012/L ，Hb 67g/L ，Plt 81*109/L總鈣 2.06↓mmol/L，離子鈣0.96↓mmol/L，磷 2.01↑mmol/L肌酐476 （46-92），PTH＞2500pg/ml（10-69）,診斷-術(shù)前,擬施手術(shù),甲狀旁腺全摘除術(shù)（tPTX）甲狀旁腺次全摘除術(shù)（sPTX） --切除三個(gè)半腺體，原位保留相對(duì)增生程度輕最小腺體的半個(gè)或三分之一。甲狀旁腺全摘除后前臂自體移植術(shù),

3、思考,術(shù)前評(píng)估注意事項(xiàng)？麻醉方式的選擇以及維持？術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)與維持？?jī)?nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)？殘存腎功能的保護(hù)？,CKD 慢性腎臟病分期及建議,,水，電解質(zhì)紊亂多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積,,1 ,25-(OH)2D3、EPO不足RAAS系統(tǒng)激活,,,心臟病 代酸 高鉀 低鈣 高磷 高鎂 血管鈣化和 動(dòng)脈粥樣硬化

4、 高脂血癥腎性貧血 惡心嘔吐 高血壓 繼發(fā)性甲旁亢,病理生理,內(nèi)分泌功能障礙,排泄功能障礙,PTH,PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)。Akizawa T, Kurita N, Mizobuchi M, Fukagawa M Sci Rep. 2016 Apr 13;6:19612.,SHPT的治療,

5、,專(zhuān)家共識(shí)建議的SHPT治療原則,術(shù)前準(zhǔn)備,充分了解患者的疾病狀態(tài)及程度、合并癥和重要臟器功能。 充分透析 術(shù)前1天 血鉀 70g/L( 葉酸、維生素、促紅細(xì)胞生成素） 控制高血壓和改善心功能,麻醉藥物選擇,選擇原則不經(jīng)腎排泄，或少量經(jīng)腎排泄對(duì)腎沒(méi)有直接毒性代謝產(chǎn)物對(duì)腎無(wú)毒性作用不減少腎血流量和過(guò)濾率,麻醉藥物選擇 七氟烷 代謝產(chǎn)物可能有腎毒性 丙泊酚 首選 依托咪酯 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼 肌肉松弛藥：

6、順式阿曲庫(kù)銨、 阿曲庫(kù)銨,麻醉預(yù)案和準(zhǔn)備,麻醉預(yù)案：TIVA下氣管內(nèi)插管全身麻醉 麻醉監(jiān)測(cè)及準(zhǔn)備 常規(guī)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治?BIS麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè) 血管活性藥物,麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)藥物咪達(dá)唑侖1.5mg丙泊酚TCI1.0→1.3→1.6→1.9ug/ml舒芬太尼20ug順式阿曲庫(kù)銨14mg,麻醉維持,麻醉藥物 丙泊酚1.5-2.0ug/ml（BIS 40-60） 瑞芬太尼30

7、0-500ug/h恒速泵注 間斷追加順式阿曲庫(kù)銨4mg維持肌松 循環(huán)管理 限制性輸液：總補(bǔ)充平衡液500ml 、輸血400ml 聯(lián)合血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),術(shù)中管理,呼吸管理：采取肺保護(hù)性通氣策略：VT380ml 頻率12次/分 PEEP 5cmH2O PETCO2維持35-45 mmHg內(nèi)環(huán)境管理：防范高鈣、低鈣血癥的發(fā)生體溫管理：升溫毯+加溫液體術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼+局部麻醉（羅哌卡因）,1.08,50,40

8、,術(shù)后并發(fā)癥之低鈣血癥,神經(jīng)-肌肉興奮性增高平滑肌痙攣 在呼吸道，表現(xiàn)為喉及支氣管痙攣 。精神異常 煩躁、易怒、焦慮、失眠、抑郁以至精神錯(cuò)亂 。對(duì)心臟的影響  Q-T間期及ST段延長(zhǎng)，T波低平或倒置，迷走興奮性增高心搏驟停。,低鈣血癥之處理措施,急性低鈣血癥 10%葡萄糖酸鈣10-20ml,4-6小時(shí)重復(fù)注射間歇期 鈣劑 葡萄糖酸鈣（6-12g）、乳酸鈣(4-8g)、氯化鈣維生素D及其衍生物 骨化三

9、醇（0.5ug/d）目標(biāo)值 2.0-2.25mmol/L 避免尿路結(jié)石,麻醉復(fù)蘇,術(shù)后送PACU術(shù)后20min患者意識(shí)清醒，肌力恢復(fù)，呼吸新鮮空氣spO2>95%拔管術(shù)后1h復(fù)查血?dú)?，鈣 0.81mmol/l，給予葡萄糖酸鈣10ml靜滴術(shù)后2h，安返病房，steward評(píng)分6分,,動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)態(tài)分析限制性補(bǔ)液殘存腎功能保護(hù),術(shù)后隨訪,術(shù)后6天出院,小 結(jié),BIS監(jiān)測(cè)下丙泊酚靶控輸注 圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)+術(shù)后多模式鎮(zhèn)