繼發(fā)性甲旁亢

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)石家莊腎病醫(yī)院張平安,,目錄,,簡(jiǎn)介,,病因及發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),,病理生理,,治療,繼發(fā)性甲旁亢是指在慢性腎功能不全，腸吸收不良綜合征，范可尼綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過(guò)量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代謝性臨床綜合癥。,伴有不同程度的甲狀旁腺增生，但并非甲狀旁腺本身疾病所致，臨床除原發(fā)病外，可出現(xiàn)甲旁

2、亢樣骨病，如：骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、纖維囊性骨炎等，并可發(fā)生腎結(jié)石等其他表現(xiàn)，當(dāng)甲狀旁腺長(zhǎng)期受刺激可形成自主結(jié)節(jié)或腺瘤。 PTH呈自主性分泌不受血鈣調(diào)節(jié)時(shí)稱三發(fā)性甲旁亢，部分長(zhǎng)期慢性腎衰的病人可發(fā)生三發(fā)性甲旁亢，這些病人在去除刺激后甲旁亢癥狀仍持續(xù)加重繼發(fā)性甲旁亢為體內(nèi)低血鈣的一種代償機(jī)制，可使低血鈣糾正或部分糾正。,一 病因及發(fā)病機(jī)制,鈣及維生素D缺乏： 1、飲食缺乏，厭食、少食、挑食、尤其長(zhǎng)期素食者腸鈣吸收減少骨礦物化障礙及

3、骨呼吸，可形成軟骨病及繼發(fā)性甲旁亢的代謝骨?。?2、消化吸收障礙：胃大部分切除，小腸吸收不良綜合征，肝內(nèi)膽汁淤積癥，膽囊纖維化，慢性胰腺炎，由于存在多種鈣來(lái)源減少因素，可產(chǎn)生輕微的甲旁亢骨病。 3、相對(duì)缺鈣：妊娠和哺乳期婦女鈣需要量增加，泌乳素可激活1-α-羥化酶，如不適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，即使體內(nèi)有充足的活性維生素D也可因體內(nèi)缺鈣而造成繼發(fā)性甲旁亢。,4、維生素D羥化缺乏：（1）25羥化缺乏，應(yīng)用抗癲癇藥物，慢性肝?。?）1-羥化

4、缺乏，慢性腎功能不全，膽汁性肝硬化；（3）維生素D依賴性佝僂?、裥停捎谀I1-α羥化酶的遺傳缺陷，血中25（OH）2D3正常，同時(shí)伴有低血磷，甲旁亢，以維生素D缺乏病為主要表現(xiàn)；（4）維生素D依賴性佝僂?、蛐停?.25（OH）2D3水平正常，由于靶細(xì)胞受體缺陷；（5）戶外活動(dòng)減少，病殘者，維生素D或代謝障礙或不良反應(yīng)。,腎源性,1、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：當(dāng)腎功能不全時(shí)可產(chǎn)生甲旁亢性骨病，血PTH濃度在腎功能不全早期就升高，升高程度

5、與腎衰程度一致，慢性腎衰時(shí)低鈣最常見(jiàn)；2、腎小管酸中毒：（1）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ型RTA）由于泌氫功能障礙使尿液不能正常酸化，體內(nèi)碳酸氫根喪失，造成慢性代謝性酸中毒，利于骨溶解產(chǎn)生高尿鈣、低血鈣，最終產(chǎn)生繼發(fā)性甲旁亢；（2）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅱ型RTA），遠(yuǎn)端腎小管間吸收碳酸氫根障礙，尿中丟失過(guò)多碳酸氫根，最后以CO2和H2O的形式排出，不影響尿中酸堿度造成酸中毒使骨溶解，但它的骨病比Ⅰ型輕。,二 臨床表現(xiàn),原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，

6、由于維生素缺乏引起的繼發(fā)性甲旁亢往往有骨軟化的臨床表現(xiàn)。 1、骨病多見(jiàn)于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)且在活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，特點(diǎn)為鴨步行走，走路搖擺狀，腰疼，腿疼，上下樓梯時(shí)加重，骨疼時(shí)而加重，時(shí)而緩解，冬秋加劇，春夏緩解；,2、由于PTH促進(jìn)骨質(zhì)溶解，破骨細(xì)胞增多，骨細(xì)胞骨質(zhì)分解亢進(jìn)，骨皮質(zhì)變薄，全身骨骼普遍脫鈣可造成病理性骨折及各種骨畸形，骨折多見(jiàn)于肋骨，脊柱等部位，骨折為自發(fā)性或輕微外傷所致，關(guān)節(jié)畸形可見(jiàn)脊柱側(cè)

7、凸，胸廓變形。兒童可出現(xiàn)骨生長(zhǎng)延遲，骨骺脫離和股骨變形。,3、腎小管酸中毒，往往伴有低血鉀，引起肌無(wú)力、肌麻痹及心律失常，活動(dòng)后氣急的代謝性酸中毒的臨床癥狀； 4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，除尿毒癥多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)外還多伴有低鈣抽搐； 5、神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀可引起精神失常，腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變也可表現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮，四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路；,6、與PTH過(guò)高，血鈣過(guò)高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀，

8、不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內(nèi)鈣沉著；PTH過(guò)?？梢疖浗M織血管鈣化，導(dǎo)致缺血性壞死，可出現(xiàn)皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死多發(fā)生在指趾尖端； 7、異位性鈣化的部位有眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等。有的可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，假性痛風(fēng)綜合癥，偶見(jiàn)缺血性肌痛。,三 病理生理,繼發(fā)性甲旁亢功能亢進(jìn)，其機(jī)制尚未完全明了，可能是： 1、鈣磷代謝障礙慢性腎衰竭所致的低鈣血癥及高磷酸鹽血癥，引起甲狀旁腺代償性增生及高分泌狀態(tài)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至25

9、ml/min時(shí)腎排磷降低，血磷酸鹽潴留，遂導(dǎo)致細(xì)胞外液中離子鈣降低，血中總鈣降低。高血磷還可直接抑制1-α羥化酶，加之腎組織本身的破壞遂使1.25（OH）2D3生成障礙，導(dǎo)致腸鈣吸收減少，血鈣降低，1.25（OH）2D3減少又可使骨對(duì)PTH發(fā)生不同程度抵抗，甲狀旁腺因之代償性分泌增高。,2、PTH的作用：腎衰竭時(shí)不僅PTH及其降解片段的半衰期大大延長(zhǎng)，而且兒茶酚胺及維生素A的清除率亦降低，兒茶酚胺及維生素A均有促使PTH釋放作用，對(duì)腎衰

10、竭患者使用低鈣及低鎂透析液做透析治療時(shí)更易加重低血鈣及對(duì)PTH的抵抗及由此產(chǎn)生的甲旁亢。,3、范可尼綜合癥為又一類腎重吸收磷障礙引起的軟骨病，但本病同時(shí)有氨基酸重吸收障礙及高尿鈣，少數(shù)重癥患者可引起低血鈣及繼發(fā)性甲旁亢，還有一種為胱氨酸儲(chǔ)積癥，存在各個(gè)臟器，尤其是腎臟容易引起腎衰竭而繼發(fā)甲旁亢。 4、腎小管酸中毒，本病有堿丟失，伴排鈣增多而引起低血鈣，繼發(fā)甲旁亢后，血鈣可恢復(fù)正常。,診斷：,1.有引起低鈣血癥的原發(fā)疾病所致的

11、癥狀，如慢性腎衰竭慢性骨營(yíng)養(yǎng)不良或軟骨病的綜合癥等（實(shí)驗(yàn)室檢查）； 2.有低鈣血癥的癥狀和體征，如肢體麻木，抽搐，四肢近端肌力進(jìn)行性下降等；,3.嚴(yán)重患者可能有原發(fā)性甲旁亢的癥狀，如近端肌無(wú)力，骨痛，骨病早期多以PTH過(guò)多導(dǎo)致骨炎及骨質(zhì)疏松為主，后期因1.25（OH）2D3生長(zhǎng)障礙而以軟骨病多見(jiàn)，也可見(jiàn)到骨硬化。另外在繼發(fā)性甲旁亢時(shí)可出現(xiàn)與鈣漏有關(guān)的亞型尿路結(jié)石，此類患者常伴有輕度低血磷及尿中CAMP增高；部分甲旁亢可有輕度代謝

12、性酸中毒； 4.血生化檢查：血鈣濃度降低，血磷升高，血堿性磷酸酶異常改變可反映甲旁亢嚴(yán)重程度，血1.25（OH）2D3下降程度與腎衰程度平行；,其他輔助檢查：,（1）X線或核素骨掃描對(duì)腎性骨病的診斷與分型有幫助，能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，確定四個(gè)甲狀旁腺的部位或異位的甲狀旁腺；（2）其他常規(guī)肌電圖、心電圖、骨x線檢查，必要時(shí)腎活檢有助排除其他腎臟疾病。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,1、血清鈣：大多正?；蛘５椭导暗陀谡＃?2、24小時(shí)

13、尿鈣：維生素D缺乏時(shí)下降，腎小管酸中毒時(shí)接近正常，其意義不如原發(fā)性甲旁亢大； 3、血清磷：維生素D缺乏時(shí)下降，腎功能不全時(shí)增加，腎小管發(fā)病時(shí)大多正常； 4、24小時(shí)尿磷意義不大； 5、腎功能檢查：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)往往肌酐增高，肌酐增高后與甲旁亢骨病平行相關(guān)； 6、血清電解質(zhì)：腎小管酸中毒時(shí)，血氯增高，血鉀減少；,7、尿電解質(zhì)：腎小管酸中毒時(shí)，血鉀減少同時(shí)尿鉀增高； 8、尿酸化功能：Ⅰ型RTA時(shí)尿液PH升高，可滴定酸排

14、量減少，Ⅱ型RTA時(shí)尿二氧化碳分壓增高； 9、維生素D測(cè)定：維生素D的缺乏，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)降低，腎小管酸中毒大多正常。 10、血?dú)夥治觯耗I小管酸中毒及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈代謝性酸中毒改變；,11、關(guān)鍵找出病因：除外尿毒癥，維生素D缺乏原因和消化部位用藥有關(guān)，腎小管酸中毒Ⅰ型與自身免疫性疾病有關(guān)，如：干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，冷球蛋白血癥，自身免疫性甲狀腺疾病，慢性活動(dòng)性肝炎，其次為腎臟本身?yè)p害，如：間質(zhì)性腎炎，必要時(shí)腎活檢，腎

15、檢查,治療：,首先應(yīng)確定PTH增高的原因，然后采取綜合治療，從而減輕尿毒癥的癥狀，防止腎性骨病的發(fā)生。 1、減少磷的潴留和控制高磷血癥是治療PTH的重要組成部分，可通過(guò)減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強(qiáng)透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等來(lái)實(shí)現(xiàn)；,,A）飲食：正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0-0.8克，CRF患者應(yīng)控制在600-700mg以下，可以通過(guò)控制蛋白質(zhì)的攝入而減少磷的攝入，給乳類制劑，CRF保守治療者每天給蛋白質(zhì)0.

16、5-0.6g/kg/天，血透者1 g/kg/天，腹透者1.5-2.0 g/kg/天，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過(guò)高而促發(fā)軟組織鈣化；,B)磷結(jié)合劑的使用：可供使用的磷結(jié)合劑有液體、片劑和膠囊，常用的有氫氧化鋁凝膠，硫糖鋁，碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應(yīng)少，使用時(shí)應(yīng)避免血磷過(guò)低，以免發(fā)生腎性骨病，或產(chǎn)生軟骨病，應(yīng)注意在CRF時(shí)應(yīng)用鋁制劑易發(fā)生鋁中毒，引起大腦病變或加重貧血，因此服用鋁制劑應(yīng)定期檢測(cè)鋁，為了減少鋁積聚所致的毒性，血磷

17、正常后改用碳酸鈣，堿性鈣鹽特別是碳酸鈣可以替代鋁制劑，乳酸鈣、枸櫞酸鈣，氯化鈣，由于其有酸化作用，一般不宜使用。,2、補(bǔ)充鈣劑： CRF長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，不僅能提高血鈣濃度而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質(zhì)吸收骨折的發(fā)生但應(yīng)注意在高磷血癥時(shí)，口服大量鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣導(dǎo)致軟組織鈣化的危險(xiǎn)，應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）時(shí)補(bǔ)鈣為宜，碳酸鈣價(jià)廉，無(wú)味，易于耐受并能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾

18、正酸中毒宜首選，小次多量給鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收；,3、1.25（OH）2D3的使用：CRF時(shí)存在不同程度的1.25（OH）2D3不足使用1.25（OH）2D3對(duì)嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢有效，其有效劑量為0.25-1ug/d。應(yīng)用有效劑量后，肌無(wú)力和骨痛等臨床癥狀明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質(zhì)吸收減少。如發(fā)生高血鈣和高血磷應(yīng)停藥 由于1.25（OH）2D3與PTH之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，PTH可激活1

19、α-羥化酶，促使1.25（OH）2D3的形成，而1.25（OH）2D3可反饋抑制PTH的分泌和合成。,4、透析療法：透析不僅可使血中尿素氮、肌酐降低，還可使血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度可以提高血鈣，抑制甲旁亢，不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可引起磷缺乏造成軟骨病和精神失常；,5、外科療法：外科主要是甲狀旁腺切除術(shù)，只適用于內(nèi)科治療無(wú)效。 指征：（1）持續(xù)發(fā)展的高血鈣癥，減少鈣攝取量無(wú)效；（2）充分透析情況下持續(xù)存在骨關(guān)節(jié)痛

20、，頑固的皮膚瘙癢和壞死性潰瘍；（3）PTH持續(xù)升高，不能被1.25（OH）2D3所抑制，堿性磷酸酶持續(xù)增高；（4）重度廣泛性骨外鈣化和彌漫性動(dòng)脈鈣化；（5）纖維性骨炎治療效果不佳；（6）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大。,預(yù)后：繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)后取決于原發(fā)病的性質(zhì)，病情經(jīng)過(guò)，治療情況和恢復(fù)情況。 預(yù)示：本病預(yù)防措施以治療原發(fā)病為主，對(duì)于低鈣引起者，應(yīng)積極補(bǔ)充維生素D和鈣劑，對(duì)腎源性誘發(fā)因素積極治療原發(fā)病。,謝謝！,Thanks