正常屏障被覆上皮粘液層

1、綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題 ——大量的心身疾病和神經(jīng)癥患者就診于綜合醫(yī)院※原因：神經(jīng)癥患者的發(fā)病率上升※深層次原因：1.經(jīng)濟(jì)體制的改革，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也加劇了社會競爭和新的矛盾的產(chǎn)生；,2.社會學(xué)家認(rèn)為：人均收入在1000--3000美元之間，各類社會矛盾是很突出的，我國目前已進(jìn)入這一期間；3.部分人群對其所處的激烈競爭狀況不能適應(yīng)，短期或長期的應(yīng)激造成情感性障礙的軀體化；4.患者的就醫(yī)選擇：習(xí)慣性地首選綜合醫(yī)院

2、，其中包括社會上存在對精神疾患的偏見影響了患者的就醫(yī)選擇。以及病人自卑感。,5.人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點(diǎn)，意志薄弱的表現(xiàn)，或是過多地強(qiáng)調(diào)抑郁癥是精神壓力或精神刺激的結(jié)果。6.抑郁癥常常合并身體上的不適感，被疑為得了各種軀體疾病，作了各種檢查而發(fā)現(xiàn)不了什么異常，得不到適當(dāng)治療。7.軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群。抑郁癥和焦慮癥可能同時(shí)出現(xiàn)。,8.美國心理學(xué)家史培勒說：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負(fù)，最有創(chuàng)意

3、，工作最認(rèn)真的人。”許多人追求盡善盡美，有條有理。 9.如果我們遇到困難，把原因歸結(jié)到自己頭上，就會產(chǎn)生抑郁，而把產(chǎn)生困難的原因歸結(jié)給別人，就會產(chǎn)生焦慮。,10.有個(gè)健康公式:焦慮與否,與欲望、愿望和追求成正比,與自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦慮 = ------------------- 自信心 焦慮的基

4、本心情是害怕,不安和緊張.,忽視心理疾病的可能后果：,誤診、重復(fù)檢查治療無效治療不當(dāng)、誤治更高的治療費(fèi)用消耗醫(yī)藥資源引起醫(yī)患關(guān)系問題,病例1：抑郁少女被胃切除！,女性，14歲，前年期終考試一門課程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思飲食，服安定一二周后好轉(zhuǎn)如常。去年暑期考試又有發(fā)作，進(jìn)食且有嘔吐。此次為第3次發(fā)病，每餐均有嘔吐，日漸消瘦。某市醫(yī)院診為“胃粘膜脫垂”，行胃大部切除術(shù)，術(shù)后依然嘔吐，到某大醫(yī)院求治。檢查發(fā)現(xiàn)符合抑郁

5、癥伴發(fā)嘔吐，經(jīng)舒必利和支持性心理治療癥狀消失出院。,病例 2：心臟病還是心理疾病？,東北某地一位40多歲男性患者目睹好友心臟病發(fā)作搶救無效死亡后，當(dāng)夜發(fā)生驚恐發(fā)作，以為自己也得了心臟病，去醫(yī)院急診檢查無異常。此后多次發(fā)作，多地診治無效，仍每日發(fā)作。為澄清問題性質(zhì)是心臟病還是心理障礙（驚恐障礙），建議他做一個(gè)試驗(yàn)：每當(dāng)覺得將要發(fā)病時(shí)用一個(gè)完好信封套做口鼻呼吸。 經(jīng)一周試驗(yàn)患者未再發(fā)作，從而接受自己確有心理障礙的判斷。經(jīng)心理咨詢和抗焦

6、慮藥治療好轉(zhuǎn)，一年后恢復(fù)工作。,綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達(dá)33.2% 如原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘、消化性潰瘍、甲亢、糖尿病等，常伴心理問題和不良的行為模式，臨床常見心身共病。,（ 徐俊冕等 1983）,主要內(nèi)容,一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式二、抑郁在消化科的基本表現(xiàn)三、抗抑郁藥種類及選用四、黛力新治療的病例介紹,一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式,,,突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁。,單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說,5-HT

7、功能不足的癥狀表現(xiàn),※ 抑郁情緒※ 焦慮※ 驚恐發(fā)作※ 恐怖癥※ 強(qiáng)迫癥※ 對食物的渴求或貪食癥,SRI,NE 功能不足的癥狀表現(xiàn),● 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上● 工作記憶障礙● 信息加工過程緩慢● 抑郁的情感● 注意障礙● 精神運(yùn)動遲滯● 疲乏,NRI,運(yùn)動遲滯 動機(jī)不足 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害,DA 功能不足的癥狀表現(xiàn),DRI,抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE,

8、 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生時(shí)，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。,,多種生理功能紊亂,,抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項(xiàng)生理功能紊亂,抑郁發(fā)生時(shí)神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào),小結(jié)抑郁發(fā)病機(jī)理的單胺遞質(zhì)及受體假說,,1、抑郁狀態(tài)下，單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，并且后膜受體存在異常（上調(diào)）2、三種遞質(zhì)(NE, 5-HT , DA)共同作用，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣3、抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體適應(yīng)性下調(diào)

9、4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀，快速見療效。,二、抑郁在消化科的基本表現(xiàn),‘‘難纏病人”？,病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處?？梢蚤L期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。有的主要訴述各種不適感。,有的則主要是一套推斷和解釋。有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。有

10、的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)書上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。,“難纏病人”？,病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平。,“難纏病人”？,目前現(xiàn)狀：識別率低,有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也

11、只有60%患者長期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。,軀體化的特征,患者體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為，這是對心理社會應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng) 。,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,軀體不適有可能是抑郁焦慮狀態(tài)所帶來,情緒困擾

12、憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁,身體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題,江開達(dá). 中國抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,抑郁焦慮狀態(tài)的主訴是全身多方面的,,消化內(nèi)科常見的與精神心理因素相關(guān)的疾病,功能性消化不良（FD）消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感（又稱癔球癥)食管蠕動障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結(jié)

13、腸炎Crohn病(又稱局限性腸炎）腸易激綜合征（IBS）等,袁勇貴.抑郁和焦慮障礙與軀體疾病.2003.15(3):186~191.,功能性消化不良,Functional Dyspepsia,21世紀(jì)的功能性消化不良癥,1900 Gastric CA Peptic Ulcer FD GERD

14、 FD and GERD 2000 The diseases of the 21st century

15、 Quigley E-MM (1999),,,,,,,,,消化不良（Dyspepsia）是一組常見的臨床癥狀，在199

16、1年倫敦會議上統(tǒng)一定義為：持續(xù)、間斷或發(fā)作性上腹脹、疼痛、餐后常加重，臨床表現(xiàn)的癥候群包括：上腹痛、上腹不適、餐后飽脹、早飽、腹部脹氣、噯氣、燒心、嘔吐、反胃等。,功能性消化不良（Functional Dyspepsia）是指客觀檢查（包括B超、血液生化和影像學(xué)檢查）可以除外胃腸、肝、膽、胰腺疾病，則可診斷為FD,病因,胃的排空延遲 攝食的適應(yīng)性調(diào)節(jié)障礙 食物在胃內(nèi)的分布異常 胃腸道的高敏 精神、心理，甚

17、至中樞的因素,臨床表現(xiàn),1987年在美國芝加哥市召開的NUD研討會上，根據(jù)臨床表現(xiàn)，提出一個(gè)新的分類法，建議將其分為5型。,潰瘍型（ulcer-like dyspepsia）,臨床表現(xiàn)與消化潰瘍的典型癥狀非常相似，如上腹部疼痛不適，進(jìn)食及抗酸劑可使疼痛緩解等，但胃鏡檢查沒有消化性潰瘍病灶,返流型（reflux-like dyspepsia）,臨床以燒心、返酸或胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，但內(nèi)鏡檢查無食管炎征象,運(yùn)動障礙型（dysmotilit

18、y-like dyspepsia）,主要表現(xiàn)為上腹部飽滿，彌漫性上腹部不適感，餐后加重，常伴噯氣，惡心早飽感，呃逆等癥狀，多影響食欲。,吞氣型（aerophagia）,主要表現(xiàn)為上腹部飽滿，患者常主動做噯氣動作，試圖將胃內(nèi)氣體排出，但噯氣后上腹部癥狀未能減輕，有時(shí)雖可暫時(shí)緩解，但一般無效，甚或形成惡性循環(huán)，即噯氣越頻繁，上腹脹滿越明顯。,特發(fā)型混合型（idiopathic or essential dyspepsia）,癥狀較為復(fù)雜多

19、樣，不能歸入上述各型者。,FD根據(jù)優(yōu)勢癥狀分為兩組,潰瘍樣（ulcer-like）：是以疼痛為優(yōu)勢癥狀動力紊亂樣（dysmotility-like）：指能與疼痛 相區(qū)別的不適為優(yōu)勢癥狀,2000年的功能性消化不良,與GERD和IBS區(qū)別 （雖然常常重疊）兩個(gè)主要的FD亞組 （依據(jù)主要的癥狀） ——潰瘍樣 （以痛為主） ——動力紊亂樣 （以不同于痛的不適為主）伴有動力紊亂

20、樣消化不良的三種動力異常 ——胃排空延遲 ——對攝食的容受損害 ——食物的胃內(nèi)不正常分布,FD的治療,精神療法：予以啟發(fā)、開導(dǎo)、消除患者不必要的恐懼和疑慮或抑郁的患者給以相應(yīng)的抗焦慮或抗抑郁的藥物是適宜的，但最好在精神科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。飲食治療：包括少油膩飲食，易消化食物，產(chǎn)氣或含氣多食物的攝入，在發(fā)病區(qū)，避免刺激性食物，如煙酒、辛辣及對胃粘膜有損害作用

21、的藥物，如NASDS等。藥物治療,FGIDs的治療流程,,,消化性潰瘍,peptic ulcer disease,,消化性潰瘍病的概念,消化性潰瘍?。≒eptic ulcer disease）是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病。胃腸道與胃酸接觸的任何部位均可發(fā)生潰瘍，包括食道、胃、十二指腸、胃腸吻合口的腸袢和具有胃黏膜的Meckel憩室。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有10%的人在其一生中的某一時(shí)期曾經(jīng)患過本病。,peptic ulce

22、r disease,,消化性潰瘍病的病因及發(fā)病機(jī)理,1、胃酸分泌過多；2、 幽門螺旋桿菌感染；3、長期服用非淄體類抗炎藥(NSAID)；4、吸煙、酗酒、胃排空延緩、膽汁反流；5、遺傳因素；6、環(huán)鏡因素、精神應(yīng)激等。,peptic ulcer disease,,,1、胃酸分泌過多,損傷黏膜的侵襲力 　　　黏膜自身的防衛(wèi)力,,胃酸和胃蛋白酶,胃黏膜屏障,上皮具有快速再生能力,黏液 –HCO3--屏障,黏膜血

23、液循環(huán),前列腺素,胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。 正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)， HCO3- 屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散,前列腺素,胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。 正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.

24、5mm)， HCO3- 屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散,前列腺素,胃酸的自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身組織，是潰瘍形成的直接原因。 正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)， HCO3- 屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散,peptic ulcer disease,,,,,,2、幽門螺旋桿菌與胃潰

25、瘍形成關(guān)系 幽門螺旋桿菌對胃黏膜主要靶點(diǎn)： 黏膜的上皮細(xì)胞 固有膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞 蛋白酶——裂解胃黏膜糖蛋白 磷酸脂酶 ——破壞上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜 HP 白細(xì)胞三烯——利于胃酸直接接觸胃粘膜

26、 血小板激活因子——毛細(xì)血管血栓形成 趨化炎細(xì)胞的因子——加重炎癥損傷—利于 胃酸進(jìn)入 尿素酶——趨化游離氨生成 趨化中性

27、粒細(xì)胞 一氯化氨 釋放髓過氧化物酶 次氯酸,,,— 分泌,,,,,,,損傷胃黏膜,3、神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 失 調(diào),精神因素（緊張、憂慮、激動等）引起皮層功能紊亂 ?

28、 皮層下中樞功能紊亂 ? ? 迷走神經(jīng)功能失調(diào) 下丘垂體腎上腺軸功能失調(diào) ? ? ? 興奮性增高 興奮性降低 皮質(zhì)激素分泌增加 神經(jīng)支 血管

29、 胃蠕動 食物 促進(jìn)配作用 痙攣 減慢 滯留胃泌素 缺血、 胃泌素 胃蛋白酶分泌增加 抵抗力下降 分泌增加 HCl增加 （腦相） （胃相） 十二指腸潰瘍 胃潰瘍,peptic ulcer di

30、sease,,,,,4、長期服用非淄體類抗炎藥(NSAID),直接細(xì)胞毒作用，損害胃粘膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱前列腺素對黏膜有保護(hù)作用,peptic ulcer disease,5、遺傳因素：家族高發(fā)趨勢,患者20%～50%有家族史，其子女發(fā)病　率為一般人群的2～3倍。 O型血者發(fā)病率為1.5～2倍。,peptic ulcer disease,功能性食管疾病,分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能

31、性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II、III的異同,,,分類（羅馬II） A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性功能性食管 紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織生化方面的異常相關(guān)癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，且至少有3個(gè)月完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)排除GERD的可能排除其他所知的組織病理學(xué)的動力異常疾病,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II、III的異同

32、,,概述,功能性食管疾病表現(xiàn)為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結(jié)構(gòu)障礙、病理組織學(xué)異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時(shí)，胃食管反流性病宜作為首選診斷,,概述,目前沒有一個(gè)明確的發(fā)病機(jī)制可以解釋所有癥狀。感覺和動力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能障礙可解釋其中部分癥狀。,,,概述,,功能性燒心 --定義,,表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD

33、證據(jù)，同時(shí)符合其它功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,功能性燒心 --流行病學(xué),,調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群中有燒心癥狀的高達(dá)20－40％。 在用內(nèi)鏡和動態(tài)pH監(jiān)測確診GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研究對象<10%.,,Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)—acid reflux a

34、nd symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537–545.,功能性燒心 --診斷標(biāo)準(zhǔn),胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) 　☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足　　　以上條件3個(gè)月,,功能性燒心

35、 --臨床評估,明確癥狀的性質(zhì)排除GERD的可能： 內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測 PPI診斷性治療,,,功能性燒心 --生理學(xué)特征,Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885–

36、892.,目前認(rèn)為內(nèi)臟感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實(shí),,,功能性燒心 --治療,,,,小劑量的抗抑郁藥物應(yīng)用巴氯芬治療外科抗反流手術(shù),,食管源性功能性胸痛 --定義,,,疼痛往往局限于胸骨中線，具有內(nèi)臟痛性質(zhì)為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。,,食管源性功能性胸痛 --流行病學(xué),,,,因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常.不明原因的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是

37、 15-34歲組的2倍男女發(fā)病率無明顯差異.,,食管源性功能性胸痛 --診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) ☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足　以上條件3個(gè)月,,食管源性功能性胸痛 --臨床評估,首先排除心臟疾病排除GERD的可能 ☆ 內(nèi)鏡

38、 ☆ 食管動態(tài)pH監(jiān)測 ☆ 食管測壓法 ☆ PPI藥物治療,,食管源性功能性胸痛 --生理學(xué)特征,感覺異常中樞傳導(dǎo)異常食管動力異常,,食管源性功能性胸痛 --治療,心理行為治療（抗抑郁藥物）平滑肌松弛治療（肉毒素）,,,腸易激綜合癥,腸易激綜合癥（Irritable Bowel Syndrome,IBS）是一種較為常見的慢性腸功能紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)

39、 為持續(xù)存在間歇發(fā)作的腹脹、腹痛、排便習(xí)慣及大便性狀改變，而無器質(zhì)性疾病證,概 念,據(jù)的臨床綜合癥或征候群。,發(fā)病率,目前沒有一個(gè)完整的統(tǒng)計(jì),各國統(tǒng)計(jì)差別較大,這除了與各國社會,文化,地理環(huán)境因素不同外,可能與調(diào)查所采用標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。一般來講,在初級醫(yī)療和消化?？崎T診中IBS患者分別占12%和28% 。IBS總體患病率多在5%~25%,發(fā)達(dá)國家要高于發(fā)展中國家。性別:女性多于男性,大體上女性在14~24

40、%,男性在5~19%,男:男:女大約1:2 。年齡:任何年齡均可發(fā)病,隨年齡增長有下降趨勢,主要集中在中青年。,病 因,心理/精神腸道感染食物不耐受,病 因,社會心理,精神因素 精神緊張可以誘發(fā),加重IBS 。大多與生活中一些負(fù)性應(yīng)激事件有關(guān),如人生的挫折,失去親人等。有相當(dāng)一部分與幼年的受壓抑,受虐待有關(guān)。應(yīng) 激可以引起大部分人胃腸道反應(yīng),但I(xiàn)BS患者對各種應(yīng)激尤其敏感。,病 因

41、,腸道感染 腸道感染史是IBS患病的高危因素。腸道感染后,在 一定環(huán)境中,即使腸道黏膜炎癥消退,感染因素被清除,炎癥引起的腸道肌肉和神經(jīng)功能異常依然會持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間,此時(shí)腸道的組織學(xué)改變已完全恢復(fù)正常,沒有炎癥細(xì)胞浸潤,這提示局部細(xì)胞釋放的介質(zhì)可能導(dǎo)致腸道功能紊亂的持續(xù)存在。一般講,腸道感染后6個(gè)月,感染被清除,炎癥消退,病原微生物培養(yǎng)陰性,而腸功能紊亂持續(xù)存在者,稱為感染后IBS 。,病 因,食物過敏和不耐受

42、食物不良反應(yīng)分為毒性( 食物中毒)和非毒性反應(yīng),后者分為免 疫性(食物過敏)和非免疫性(食物不耐受) ,這可見于大多數(shù)IBS 患者。食物不耐受可為酶促性的,藥物性的或原因不明的。,病 因,其他 還有許多因素可以誘發(fā)或者加重IBS,如受涼;進(jìn)食生冷食物;腹部手術(shù);抗生素的濫用;長期服用止痛藥等。,臨床特征,病史特征 起病緩慢、持續(xù)存在或間歇發(fā)作，有緩解期。癥狀學(xué) 腹痛— 主要癥狀（便前腹痛

43、、便后緩解；部分進(jìn)食后出現(xiàn)；多位于臍周及下腹；疼痛性質(zhì)多樣但非進(jìn)行性加重，不于睡眠中發(fā)生） 腹瀉—量少；禁食72H后多消失；1/4進(jìn)食后誘發(fā)；夜間無；腹瀉便秘交替。 便秘—可持續(xù)或有短期腹瀉而暫時(shí)終止；便不盡感明顯；可帶較多黏液。 腹脹—白天重夜間輕；自我感覺為主，但腹圍不增加。,臨床特征,癥狀學(xué) 非腸源性和胃腸外癥狀出現(xiàn)率高。 主要為植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

44、 常有明顯誘發(fā)因素，如應(yīng)激狀態(tài)。體檢 無陽性體征，但可有壓痛或觸及腸型或痛性腸襻。檢查 鋇餐—無器質(zhì)性病變，但可有腸動力過速表現(xiàn)。 腸鏡—對注氣過于敏感，極易疼痛；持續(xù)痙攣影響操作；但無器質(zhì)性病變（可有直腸肛管炎）。,治 療,心理、精神治療 —認(rèn)知治療飲食調(diào)整藥物對癥處理,常用藥物,解痙劑1.鈣離子通道阻滯劑 硝苯吡啶—非選擇性、副作用大 匹維溴銨

45、、奧替溴銨—胃腸選擇性2.多離子通道調(diào)節(jié)劑 曲美布丁、舒麗啟能3.黃連素4.抗膽堿能制劑,常用藥物,促動力制劑5-HT4受體激動劑 西沙比利、莫沙比利 替加色羅（澤馬可）6mg bid5-HT3受體拮抗劑,常用藥物,通便劑膨脹性瀉劑—纖維素、康賜爾等。溶劑性瀉劑__聚乙二醇4000(福松)刺激性瀉劑—酚膚片、通便靈高滲性瀉劑—甘露醇、硫酸鎂、番瀉葉。乳果糖中藥----邦消安,常用藥

46、物,止瀉劑 苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密達(dá)胃腸肽 生長抑素及其類似物（善寧） 阿片受體拮抗劑（納洛酮）微生態(tài)制劑 麗珠腸樂、金雙歧、乳酸菌素等抗抑郁藥 常用三環(huán)類如百憂解、賽洛特等,三、抗抑郁藥種類及選用,常用抗抑郁藥發(fā)展史,趨勢：療效更確切，副作用更少，安全性更高,常用抗抑郁藥的種類,TCAs SSRIs SNRIs 黛力新,NaSSA

47、 MAOIs 純植物制劑,抗抑郁藥的選用,既往用藥史 藥物遺傳學(xué) 藥物的藥理學(xué)特征 可能的藥物間相互作用 患者軀體狀況和耐受性,“理想的”抗抑郁藥物,①對大多數(shù)抑郁癥患者都有效；②起效迅速；③使用安全，即使超量也不會中毒致死；④不良反應(yīng)極少；⑤幾乎無藥物相互作用；⑥半衰期適中；⑦沒有活性產(chǎn)物；⑧急性期治療有效，而又能長期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)。,【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,黛力

48、新,黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用,黛力新 氟哌噻噸DA 起效 美利曲辛5HT NE 抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。,,,,,,,,,,,【黛力新適應(yīng)癥】 1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥 2、植物神經(jīng)功能紊亂 3、多種焦慮、抑郁狀態(tài) 4、多種頑固性和慢性疼痛,【臨床應(yīng)用】1、神經(jīng)科：神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病

49、 性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性 疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑 郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2、內(nèi) 科：心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如:消化性潰瘍、 糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎；,【臨床應(yīng)用】3、外 科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮 和抑郁，性

50、病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前 焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁； 5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥 物成癮時(shí)焦慮和抑郁、心境惡劣。,【黛力新的臨床應(yīng)用特點(diǎn)】,適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛不適用于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥,黛力新可能對下列疾病有效,近期失眠（非慢性

51、失眠?。┌榻箲]緊張性頭痛、偏頭痛伴焦慮或輕度抑郁卒中后焦慮或卒中后輕度抑郁功能性消化不良常伴焦慮或抑郁腸易激綜合征常伴焦慮心臟神經(jīng)癥：胸悶、胸痛、心悸、焦慮更年期綜合征常伴焦慮,黛力新停藥反應(yīng)的應(yīng)對方法,可能由于焦慮、抑郁癥狀沒有完全消失，停藥引起癥狀復(fù)燃，治療目標(biāo)不應(yīng)僅停留于好轉(zhuǎn)，應(yīng)使癥狀完全緩解。突然停藥，撤藥方法不對可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。應(yīng)在癥狀消失后鞏固3～4個(gè)月，再逐漸緩慢減量。患者有焦慮性、依賴性人格特征，停藥易有

52、焦慮，應(yīng)結(jié)合進(jìn)行心理疏導(dǎo)。,黛力新用法注意：,黛力新一般用量：每日1～2片，早餐后服，或早、中各1片。黛力新每日2片一般為3～4個(gè)月，然后減為1片，服2～3個(gè)月后再減半，觀察1～2個(gè)月可停服。黛力新每日2片不要服用時(shí)間過長（如2年以上），尤其是有腦動脈硬化、糖尿病者。,與同類藥物相比黛力新在綜合科室應(yīng)用優(yōu)勢,1、作用譜廣，抗焦慮同時(shí)抗抑郁，可廣泛用于輕中度焦慮抑郁；2、副作用少，無耐藥、成癮、嗜睡副作用，無消化道副作用較少，長期

53、用藥相對安全；3、抗焦慮抑郁同時(shí)有精神振奮作用；4、起效3~5天，相對較快，患者順應(yīng)性好；5、價(jià)格合理,對非精神?？漆t(yī)生，黛力新容易上手，用藥沒有太多禁忌，這得益于她以下優(yōu)點(diǎn),,四、黛力新治療的病例介紹,應(yīng)用黛力新病例介紹：例1,女性，28歲，醫(yī)院收費(fèi)人員。近2月來因工作壓力較大，感到緊張不安，頭痛，睡不著覺，心緒不寧，有時(shí)有心悸、手掌出汗。無明顯抑郁表現(xiàn)。 身體無其他重病。 印象：焦慮。（病程不足3

54、月，不診斷廣泛性焦慮癥。）,例1（續(xù)）,治療經(jīng)過：黛力新早1片、中1片，一周后顯著改善，心情安定，睡眠好轉(zhuǎn)（未用安眠藥），頭痛消失。繼續(xù)治療3個(gè)月后減量，改服黛力新每天一次，早飯后1片，連服2個(gè)月后改為每天半片，再服1月后情況良好，遂停服。隨訪6個(gè)月情況穩(wěn)定，無不適申訴。,例1治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：,黛力新對焦慮有良好治療效果，迅速改善焦慮伴隨的頭痛、心悸等身體癥狀。黛力新起效迅速，一周即有好轉(zhuǎn)。黛力新對此例治療過程中未見不良副作用。黛

55、力新治療數(shù)月后可逐漸減量，緩慢減量直到停服，以防停藥反應(yīng)。,應(yīng)用黛力新病例介紹：例2,女性，69歲，近一個(gè)多月情緒不好，感到孤獨(dú)，時(shí)常想到過去不好的事情（其夫在十年動亂中被迫害致死），常常通宵不眠，不想做事，也不想外出，興趣減退，食欲下降，但沒有消極觀念。有高血壓病，BP 150/100mmHg，現(xiàn)仍服降壓藥。以往無抑郁或躁狂發(fā)作，家族中無精神病史。女兒已婚，另外居住。印象：輕度抑郁（癥）,例2（續(xù)）,治療經(jīng)過：黛

56、力新早1片、中1片，舒樂安定1mg 睡前1小時(shí)服，兩周后復(fù)診稱，睡眠好轉(zhuǎn)，心情也有改善，繼續(xù)治療一月后癥狀都已消失，食欲增加，能外出活動。漸減舒樂安定，睡眠保持良好。4個(gè)月后黛力新減為每天1片，連服3個(gè)月后再減為每天半片，經(jīng)2個(gè)月后改為隔天半片，又服1月停藥。共服黛力新11個(gè)月。隨訪多年，情況良好。,例2黛力新治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),黛力新對輕度抑郁癥有效。黛力新安全性高，治療過程中無明顯不良反應(yīng)，未見和降壓藥的不良相互作用。黛力新治療有效

57、后應(yīng)鞏固治療3～4個(gè)月，其后減量維持2～3個(gè)月，再逐步減少用量直到停藥。如不注意鞏固，抑郁癥可能復(fù)燃，再用黛力新療效可能欠佳。,應(yīng)用黛力新病例介紹：例3,女性，42歲，公司職員。原有較重的胃炎，近半年來因人際關(guān)系問題情緒低落，疲乏無力，不思飲食，體重下降，睡眠少而多夢，曾在其他醫(yī)院用過氟西汀、帕羅西汀，均因服后胃難過而不能繼續(xù)服用，但癥狀未好轉(zhuǎn)故來門診。 印象：輕度抑郁（癥）,例3（續(xù)）,治療經(jīng)過：囑停服其他SSRI類

58、藥物，黛力新早1片，中1片，兩周后復(fù)診報(bào)告情緒改善，胃口很好，無不適反應(yīng)，一月后稱情緒良好，睡眠亦佳，無任何不適，此后情況一直良好，4個(gè)月后按醫(yī)囑減為每天1片，保持穩(wěn)定，又服3個(gè)月后隔天服1片，后停藥。,例3黛力新治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),黛力新無SSRI類抗抑郁藥的消化道不良反應(yīng)，有嚴(yán)重胃炎、胃潰瘍的病人能更好地接受。黛力新對焦慮或輕度抑郁均有良好療效。,提請注意:,提請注意： 1.必須更加善待有心理障礙的患者，這既是對患者 就醫(yī)選擇