粘液表皮樣癌

1、,第十二章 唾液腺常見疾病Salivary Gland Diseases 溫嶺市第一人民醫(yī)院口腔科 陳子根,概述,三 對大唾液腺(腮腺、頜下腺、舌下腺)；小涎腺分布廣泛 唾液腺分泌唾液功能 炎癥、舍格倫綜合征、腫瘤及類瘤樣病變,第一節(jié)       唾液腺炎癥,化膿性、病毒性和特異性三類腮腺＞頜下腺＞舌下腺、小涎腺,急性化膿性腮腺炎（acute pyo

2、ginic parotitis）,病因以前——腹部大手術后，稱手術后腮腺炎（現(xiàn)已少見）慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴散，腮腺損傷病原菌：金葡菌為主，其次為鏈球菌嚴重的全身性疾病，機體抵抗力下降時——逆行性感染腮腺,臨床表現(xiàn),常單側發(fā)病；紅腫熱痛，以耳垂為中心；導管口紅、擠壓有膿性分泌物;膿腫形成向相鄰組織間隙擴散，穿破腮腺筋膜及相鄰組織，外耳道，翼腭窩、咽旁、頜后、下頜角區(qū)，甚至通過顱底擴散到顱內，危及生命。,診

3、斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)，全身中毒反應及局部穿刺，抽出膿液而確診。 輔助檢查 血象高，急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染擴散。 鑒別診斷： 咬肌間隙感染：腫脹中心及壓痛點，張口度導管口 流行性腮腺炎：流行史、導管口，淋巴比例,治療,應針對全身狀態(tài)、病程階段，采取相應治療措施，病人的營養(yǎng)及水電解質平衡。 抗生素選擇 患側腮腺導管口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有針對地選用抗生素。 局部治療，保持口腔衛(wèi)生。 切開引

4、流 指征：皮膚暗紫，凹陷性水腫，跳痛、壓痛點、穿刺見膿，導管溢膿、全身癥狀 方法：局麻，“S”切口，逐個切開，置引流條 保守治療：熱敷等理療，1％毛果蕓香堿、Vitc片含服,慢性復發(fā)性腮腺炎（chronic recurrent parotitis）,病因 兒童和成人均可發(fā)生，轉歸不同。兒童——先天結構異?；蛎庖呷毕荩庖呦到y(tǒng)發(fā)育不成熟，上感或口腔病灶容易逆行性感染腮腺。成人——兒童復發(fā)性腮腺炎延期愈合而來。,臨床表現(xiàn)

5、,兒童以5歲最多見，男多于女。 腮腺反復腫脹不適，較流行性腮腺炎輕，皮膚潮紅，擠壓導管口有膿液或膠凍狀液體流出。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等，年齡越小，發(fā)作越頻繁。,診斷和鑒別診斷,診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及腮腺造影（末梢導管呈點狀、球狀擴張，排空遲緩。主導管及腺內導管無異常）鑒別：兒童流行性腮腺炎（特點）；　　　　成人與舍格倫綜合征鑒別。,治療,兒童復發(fā)性腮腺炎多在青春期后自愈。增強抵抗力，減少復發(fā)為原則。多飲水、按摩腺體幫助

6、排空，保持口腔衛(wèi)生，刺激唾液分泌。炎癥急性發(fā)作可用抗生素。,慢性阻塞性腮腺炎（chronic obstructive parotitis）,病因：導管阻塞，唾液排出不暢局部因素：導管口損傷，疤痕愈合；結石、異物：遠端導管擴張導管系統(tǒng)過長、狹窄。,臨床表現(xiàn),多為單側受累，也可雙側，不明確起病時間；腮腺區(qū)反復腫脹，與進食有關，擠壓有“咸味”從導管口流出，頓感輕松； 腮腺區(qū)輕微腫脹，導管口發(fā)紅，流出粘稠蛋清樣液，有時有粘液栓子

7、。病程久者，腺體萎縮，頰粘膜下捫及腮腺導管呈條索狀； 腮腺造影：導管狹窄，部分擴張似臘腸狀。,診斷和鑒別診斷,診斷：臨床表現(xiàn)＋造影（結石、導管擴張、狹窄，呈臘腸樣改變） 鑒別： Sjogren綜合征 成人復發(fā)性腮腺炎,治療,保守治療： 成人患者如發(fā)現(xiàn)有結石、導管口狹窄，則去除結石，擴張導管口，藥物沖洗（碘甘油、抗生素）；促進腺體分泌，溫鹽水漱口 。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。手術治療：保守治療無效者，行腮腺腺葉切除術。,涎石病與

8、頜下腺炎,涎石?。合袤w內或導管內鈣化沉積，導致唾液排出受阻、繼發(fā)感染。 部位：頜下腺、腮腺、小涎腺 頜下腺多見的原因： 導管較長，彎曲，逆動力運行 唾液成分（鈣磷濃度高）,臨床表現(xiàn),２０～４０歲中、青年人多見。 堵塞癥狀：進食時頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。 炎癥表現(xiàn)：急性發(fā)作時，頜下區(qū)腫脹，皮膚顏色正常，頜下腺導管口紅腫，擠壓腺體，有膿液溢出。轉為慢性后，發(fā)生進食后反復腫脹，腺體呈硬結性腫塊。雙合診可捫及導管結石。 X線：頜下腺9

9、0％可見，腮腺透射，小涎腺病理查見,診斷,根據(jù)臨床特點：堵塞、炎癥癥狀、雙合診 輔助檢查：下頜咬合片，腮腺涎石具有X線透射性。一般不作涎腺造影。 鑒別診斷： 舌下腺腫瘤：舌麻、舌痛（持續(xù)性），無堵塞癥狀、X線（一） 頜下腺腫瘤：病史（堵塞），進行性長大 頜下間隙感染：牙源性、分泌液正常、無堵塞史,治療,一般手術治療，目的：取出涎石，促進唾液排除，緩解癥狀，全身抗炎治療。 頜下腺導管取石術 頜下腺切除術,第二節(jié) 舍

10、格倫綜合征,定義：一種自身免疫性疾病，主要破壞外分泌腺，導致粘膜及結膜干燥，90%發(fā)生于中年婦女。病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性，同時伴其他自身免疫病者稱為繼發(fā)性。涉及多種因素，但其根本原因和發(fā)病機制不清楚。主要與自身免疫有關。,臨床表現(xiàn),眼部癥狀：眼干（淚腺病變、淚液↓）→異物、燒灼、磨擦感，失明。 口腔病變表現(xiàn)：口干（涎腺病變，涎液↓）→口腔灼熱，發(fā)粘，味覺失常；30－60％涎腺腫大（腮腺），易發(fā)齲齒。 結締組織疾?。侯愶L濕

11、關節(jié)炎、紅斑狼瘡等。 腺體腫大以腮腺最常見，彌漫性，邊界不清。少數(shù)可觸及結節(jié)狀腫塊，稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。,診 斷,詢問病史 檢查 淚腺功能檢查（施墨試驗）；唾液流量測定；核素唾液腺功能檢查；唇腺活檢；免疫學檢查；唾液腺造影檢查。 診斷標準：診斷標準不統(tǒng)一 原發(fā)性Sjogren綜合征：干燥性角膜結膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 繼發(fā)性Sjogren綜合征：確認類風濕關節(jié)炎或其它結締組織疾病，具有上述原發(fā)性綜合征一個或以

12、上標準 多為主觀癥狀，多種檢查手段并非特異，因此，必須根據(jù)多項檢查結果，排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析，協(xié)助診斷。,治療,尚無最佳療法，治療全身性疾患和改善局部癥狀。 對癥治療 眼干－滴眼藥物 口干－濕潤口腔（漱口） 腮腺炎－抗生素 中醫(yī)辨證施治 免疫治療 手術治療：結節(jié)型－可摘腺體,第三節(jié) 唾液腺粘液囊腫,最常見的唾液腺瘤樣病變。病因： 導管、腺體破壞—外滲性囊腫（80%以上），無上皮襯里，由創(chuàng)傷引起；

13、 導管阻塞—儲留性囊腫。臨床表現(xiàn)： 粘液囊腫：下唇、舌尖腹側，青少年 舌下腺囊腫：三種表現(xiàn)，穿刺有粘液絲,臨床表現(xiàn),粘液囊腫：下唇、舌尖腹側，青少年 舌下腺囊腫：三種表現(xiàn)（單純型、口外型、啞鈴型），穿刺有粘液絲,診斷與鑒別診斷,診斷：不難，需鑒別如下疾?。?口底皮樣囊腫：口底正中，面團樣，無波動感。頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，穿刺內容物稀薄，無粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢見淋巴細胞。,治療,沾液囊腫： 注入2％碘酊，0.

14、2-0.5ml,破壞腺泡，不再分泌 手術摘除 舌下腺囊腫：手術切除舌下腺，囊壁不處理，抽吸，加壓,第四節(jié) 唾液腺腫瘤,組織來源廣泛，95%來自于腺上皮。 腫瘤類型多樣，生物學行為復雜而特異。 臨床治療主要依據(jù)其病理和生物學特點而制定，預后各異。,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。出現(xiàn)粘液、軟骨樣組織為特征，組織病理形態(tài)學上多樣性表現(xiàn)。 唾液腺腺最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次

15、為腭部的小涎腺和頜下腺。 是具有侵襲性，包膜不完整。部分可惡變，屬“臨界瘤” 。,臨床表現(xiàn),最常見于腮腺，次為頜下腺，舌下腺極少見。小唾液腺以腭部多見。30~50歲。無痛、緩慢漸進性生長，無意中發(fā)現(xiàn)，質韌、活動、表面結節(jié)狀。 瘤體再大也不影響面神經功能。 腮腺深葉混合瘤，軟腭膨隆，軟腭偏斜，不影響張口。 突然出現(xiàn)生長加速，伴疼痛、面癱等癥狀時，應考慮惡變可能。,,,診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)；結合B超、CT等影像學檢查 細針

16、吸細胞學檢查術中冰凍注意：大唾液腺腫瘤禁忌切取活檢，以免造成種植轉移,治療,腮腺多形性腺瘤的功能性手術：包括腫瘤在內的正常腮腺組織內切除、保留面神經。頜下腺腫瘤連同腺體一并切除 不能單純摘除腫瘤，即剜除術,Warthin瘤,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma），為迷走于淋巴組織中的腺體腫瘤變。 好發(fā)于男性，男女之比約為6:1，與吸煙有關。主要發(fā)生于腮腺。占腮腺良性腫瘤的20.6%。 常見部位是在腮腺下極，無自覺癥

17、狀，可有消長史。類圓形、光滑，質地軟，有時有囊性感。常呈多發(fā)性,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合性別、年齡、腫瘤部位等因素及仔細的臨床檢查，一般不難做出診斷?？刹捎靡韵聶z測方法作為輔助診斷及鑒別診斷手段。 99mTc核素顯像 ：熱結節(jié),治療及預后,Warthin瘤的治療為手術切除，以往有采用剜出術者，易復發(fā)，后主張連同腫瘤周圍0.5cm正常腺體組織切除術。術中須切除腮腺后下極及其周圍淋巴結。 徹底切除后一般不會復發(fā)，也極少惡變，預后良好。

18、,粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）,涎腺粘液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占第一位。 發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多，發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見，其次是頜下腺和舌下腺，其他小涎腺也可發(fā)生，特別是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。,臨床表現(xiàn),高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊，界清，質地中等，可有面癱，但淋巴及血行轉移率低。低分化型生長速度快，質地硬，界限不清，活動度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，

19、有面神經麻痹癥狀。頸淋巴轉移率高，可出現(xiàn)血行轉移。術后易復發(fā)。,診斷與治療,高分化粘液表皮樣癌臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，一般在手術中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實質破壞者，在涎腺造影中可有導管中斷，遠端導管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導管破壞、碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。 最后確診主要靠病理診斷。 手術治療，化療，放療，生物治療,預后,粘液表皮樣癌患者預后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液表皮樣癌術后可能復發(fā)，但很

20、少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉移，血行性轉移更為少見?；颊咝g后生存率較高，預后較好。低分化粘液表皮樣癌術后容易復發(fā)，淋巴結轉移率較高，且可出現(xiàn)遠處轉移，患者預較差。,腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）,腺樣囊性癌在小涎腺中發(fā)病率較高，最常見于腭部和腮腺及頜下腺；發(fā)生于舌下腺的腫瘤多為囊性腺樣癌。在口底、牙齦及唇部等也可發(fā)生。在頜下腺及舌下腺中是居首位的惡性腫瘤。,重要臨床特點,腫瘤易侵犯神經并沿神經擴散： 發(fā)生于腮腺者

21、發(fā)生于腭部者 發(fā)生于頜下腺者 腫瘤浸潤性極強，與周圍組織界限不清。 手術后易復發(fā)，復發(fā)率可高達30%~50%。 腫瘤沿血循環(huán)發(fā)生遠處轉移。轉移率可高達40%，為口腔頜面部惡性腫瘤中發(fā)生遠處轉移率最高的腫瘤之一。主要轉移到肺。 頸淋巴結轉移率低。故一般不需進行選擇性頸淋巴清掃術。,預后,腺樣囊性癌手術后易復發(fā)，對腺樣囊性癌手術后配合放療可明顯降低術后復發(fā)率，提高患者生存率，而化療一般認為對腺樣囊性癌治療作用不明顯，且因其毒副作

22、用較大，故很少應用。 臨床實驗證明，有些病例出現(xiàn)遠處轉移之后，肺部轉移灶一般進展緩慢，患者可以較長期帶瘤生存，故對有遠處轉移的病例，如果原發(fā)灶能夠徹底切除，仍可考慮作原發(fā)灶的手術治療。 影響預后的因素：組織病理、發(fā)病部位、臨床分期、神經血管受侵、遠處轉移、治療方式。,唾液腺腫瘤,腮腺解剖：深、淺葉 良性腺瘤臨床表現(xiàn)： 病程長，膨脹性生長，無痛性腫塊，有纖維包膜，周界清楚，表面光滑或呈分葉狀，不粘連，移動。 腮腺深葉的腫瘤常向咽

23、側及軟腭方向生長，咽側膨隆、軟腭腫脹、扁桃體及懸雍垂移位；并將咽旁間隙內的組織結構推向內側，雙手觸診時，可感到頸部大血管的移位和搏動，這種檢查可以鑒別腫瘤是否來源于腮腺深葉（咽旁腫瘤）。 惡性涎腺腫瘤臨床表現(xiàn)：,診斷,腮腺區(qū)包塊類型繁多，治療方案不盡相同，故在手術前明確診斷是十分重要的。通過詳細詢問病史及仔細的望診、觸診等檢查，結合涎腺腫瘤的臨床表現(xiàn)特點，?？勺鞒龀醪降呐袛唷＠玳L期生長緩慢的符合良性腺瘤臨床特點的涎腺腫瘤，近期內突然