2015nicu經(jīng)驗(yàn)課件

1、NICU經(jīng)驗(yàn)分享,——Dr.李婷,17.3.2024,1,目 錄,補(bǔ)液篇營(yíng)養(yǎng)篇呼吸機(jī)篇感染篇,17.3.2024,2,目 錄,補(bǔ)液篇補(bǔ) 液 量 的 確 定判斷液體量是否充足補(bǔ)液種類(lèi)及選擇補(bǔ)液途徑,17.3.2024,3,補(bǔ) 液 量 的 確 定,入量生理需要量：標(biāo)準(zhǔn)病人 50kg 按照2ml/kg*h→2500~3000ml/d內(nèi)生水：300ml/d出量顯性失水：小便量 1000~1500ml，大便 150ml

2、隱性失水：皮膚500ml；氣道300~500ml；800ml左右（注意痰量）病理情況，發(fā)熱每升高1度丟失3~5ml/kg出入水平衡 入量+300ml（內(nèi)生）=顯性失水+隱性失水,17.3.2024,4,判斷液體量是否充足,存在病理情況①丟失 ②發(fā)熱（3~5ml/kg/d/1℃） ③膿毒血癥 ④過(guò)敏等臨床發(fā)現(xiàn)T：上升Bp：SBP40mmHg or 脈壓差100次/分R：頻率上升意識(shí)淡漠或者煩躁尿少，

3、色深2s，肢端濕冷生化指標(biāo)：血液濃縮，代酸（乳酸≥4mmol/L；BE≤-6）尿（高滲）等,17.3.2024,5,重視平均動(dòng)脈壓(MAP) MAP=DBP+1/3脈壓差 正常范圍70~105mmHg 反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一,17.3.2024,6,判斷液體量是否充足,17.3.2024,7,補(bǔ)液種類(lèi)及選擇,17.3.2024,

4、8,補(bǔ)液途徑,目 錄,營(yíng)養(yǎng)篇基本原則熱卡計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素要量及配置方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),17.3.2024,9,轉(zhuǎn)入ICU≥24小時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主可采取腸內(nèi)腸外結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 絕對(duì)禁忌癥：機(jī)械性，麻痹性腸梗阻，腸瘺等 相對(duì)禁忌癥：胰腺炎，膽囊炎，短腸綜合癥，炎癥性腸病等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 若需要>2個(gè)月→經(jīng)皮穿刺胃造瘺腸外營(yíng)養(yǎng) 若需要>1個(gè)月→PICC,17.3.2

5、024,10,基本原則,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）活動(dòng)因素（AF）應(yīng)激因素（SF）,17.3.2024,11,總能量消耗： BEE*AF*SF多數(shù)病人: 25~30 Kcal/kg/d高代謝 : 30~35 Kcal/kg/d鎮(zhèn)靜病人: 減少20%,熱卡計(jì)算,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性：660+13.7*體重（kg）+5*身高（cm）-6.8*year女性：655+9.7*體重（kg）+1.8*身高

6、（cm）-4.7*year或者 男性:24Kcal/kg 女性：22~23Kcal/kg,17.3.2024,12,熱卡計(jì)算,活動(dòng)因素（AF）臥床：1~1.2鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣：0.8~1.0非臥床，不活動(dòng)：1.2正?；顒?dòng)：1.3,17.3.2024,13,熱卡計(jì)算,應(yīng)激因素（SF）一般手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥：1.1合并感染，大手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥：1.2骨折：1.35多發(fā)骨折，燒傷面積>20%：1.5膿毒血癥，MODS，

7、ARDS:1.6~1.8,17.3.2024,14,,營(yíng)養(yǎng)素要量,17.3.2024,15,脂肪（9Kcal/g）糖 （4Kcal/g）產(chǎn)熱比例為糖60% ：脂肪40%,營(yíng)養(yǎng)素要量,17.3.2024,16,營(yíng)養(yǎng)配置方案（初始）,NOTE：每次鼻飼100~200ml水，觀察胃排空及腸道運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡床頭抬高30°，避免誤吸每6小時(shí)檢查胃潴留，>150ml 停止鼻飼，胃排空2小時(shí)后原速度1/2起始鼻飼（15

8、-30ml/h）出現(xiàn)腹瀉：除外感染，調(diào)節(jié)菌群，注意營(yíng)養(yǎng)液滲透壓，予以稀釋評(píng)估吞咽功能，腸道運(yùn)動(dòng)功能,17.3.2024,17,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),17.3.2024,18,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——粉,非成分型 安素/能全素（整蛋白粉）：大分子/滲透壓略高于血漿 適于腸胃功能正常 安素 400g/1800Kcal/63.6g蛋白（50g+200ml溫開(kāi)水

9、 1Kcal/ml） 能全素 320g/1478Kcal/59.2g蛋白（40g+200ml溫開(kāi)水 1Kcal/ml ）成分型 短肽型全營(yíng)養(yǎng)粉：小分子/滲透壓偏高， 以蛋白質(zhì)水解為要素，無(wú)殘?jiān)?適用于胃腸消化功能不全者 立適康（短肽型）360g/1413Kcal/54.4g蛋白（含谷氨酰

10、胺10g） （50g+200ml溫開(kāi)水 1Kcal/ml）,17.3.2024,19,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——粉,疾病適用型 低GI型，適用于糖尿病患者 立適康（低GI型）360g/1664Kcal/65g蛋白質(zhì) （40g+200ml溫開(kāi)水 1Kcal/ml ）,17.3.2024,20,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——粉,能全力，類(lèi)似于能全素500m

11、l/瓶/750Kcal能量（1.5Kcal/ml 能量密度），30g蛋白質(zhì)，含VitK持續(xù)泵入速度110-125ml/h適用有胃腸功能或功能正常缺點(diǎn)：對(duì)糖代謝有影響，要求胃腸正常嚴(yán)重肝腎功能不全慎用百普力，類(lèi)似于短肽型500ml/瓶/500Kcal能量（1Kcal/ml 濃能量密度），水解蛋白質(zhì)4g，含VitK持續(xù)泵入速度100-125ml/h適用有胃腸功能差，糖尿病 ，肝膽胰病禁用：梗阻，嚴(yán)重腹腔感染慎用：嚴(yán)重糖代

12、謝異常，肝腎功能不全,17.3.2024,21,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——混懸液,目 錄,呼吸機(jī)篇 有創(chuàng)：經(jīng)鼻/經(jīng)口插管 氣管切開(kāi) 無(wú)創(chuàng)基本參數(shù)常用模式注意事項(xiàng),17.3.2024,22,當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱(chēng)為機(jī)械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病

13、因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。生理指標(biāo)呼吸急促 RR>正常3倍（30～35bpm）或0.6；PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150；以上指標(biāo)用一般氧療不能糾正,17.3.2024,23,概念,有創(chuàng)呼吸-呼吸機(jī)參數(shù),潮氣量 6～10ml/kg（理想體重） ARDS的病人潮氣量為6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6～8ml

14、/kg 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8～10ml/kg 呼吸頻率 呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12～15/min，分鐘通氣量達(dá)7～10L/min 吸呼（I∶E）比 吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率 呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)（如I∶E為1∶2）,17.3.2024,24,有創(chuàng)呼吸-呼吸機(jī)參數(shù),壓力（P） ： 15 ～ 20

15、 cmH2O呼氣末正壓（PEEP）： 5～10 cmH20吸氧濃度（FiO2 ）：以不超過(guò)50％為宜，在能維持病人血氧分壓60mmHg以上的情況下，盡量采用較低吸氧濃度，但緊急情況下可短時(shí)給予純氧觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)： -0.5～-2cmH2O流量觸發(fā)：1～3L/min濕化：設(shè)置在34-36度；相對(duì)濕度90%；濕化液300-500mL/d第一次用呼吸機(jī)半小時(shí)后測(cè)血?dú)猓鶕?jù)情況及時(shí)調(diào)整,17.3.2024,25,機(jī)械通氣病人只

16、有兩種呼吸方式,控制呼吸 OR 自主呼吸,17.3.2024,26,指令（控制）通氣,呼吸機(jī)以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、時(shí)間）送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣，但無(wú)法控制得到的氣體量。時(shí)間觸發(fā)： 定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無(wú)關(guān)流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變；觸發(fā)敏感度1~3L/min壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)；觸發(fā)敏感度 -0.5~-2.0cmH2O固定容量和流速－定容固定壓力和時(shí)間－定壓 限制：通氣期間

17、吸氣流速由什么來(lái)管理？一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來(lái)進(jìn)行切換：吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行,17.3.2024,27,同步間歇指令通氣（SIMV）,（頻率很慢的）CMV＋SR讓病人在較慢的機(jī)械控制通氣之間可以進(jìn)行自主呼吸，即在機(jī)械通氣間歇呼吸機(jī)仍提供持續(xù)氣流供病人自主呼吸病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)（設(shè)置頻率以占總呼吸頻率的1/2為宜）接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和

18、吸氣時(shí)間） 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸, 自主呼吸可以壓力支持輔助 SIMV包含兩種呼吸方式SIMV＝AV+SPONT（病人有自主呼吸時(shí)） 不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣不易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，為撤離呼吸機(jī)前較好的通氣手段,17.3.2024,28,自主呼吸方式,完全是病人自主呼吸呼吸機(jī)不能強(qiáng)制通氣CPAP和PSV都是自主呼吸方式,17.3.2024,29,壓力支持通氣（P

19、SV）,以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作，即病人自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)即提供氣流使氣道壓上升并維持在預(yù)置的壓力水平，以輔助病人吸氣。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)停止送氣，呼吸周期切換為呼氣相能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。 潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化, 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機(jī)的一種較好手段呼

20、吸中樞興奮性顯著降低、神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變、呼吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用氣道阻力顯著增高，胸肺順應(yīng)性顯著降低的情況下易導(dǎo)致通氣不足,17.3.2024,30,持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）雙相氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP）,CPAP在患者吸氣相和呼氣相都施加同一恒定壓力的通氣模式，使病人自主呼吸時(shí)吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓BiPAP指自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)交替給予兩種不同水平的氣道壓力,17.3.2024,31,呼氣末正壓 （PEEP）,P

21、EEP作用在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，至少應(yīng)用3～5cmH2O的PEEP在疾病過(guò)程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力，PEEP不宜大于6cmH2O患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過(guò)減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能,17.3.2024,32,呼

22、氣末正壓 （PEEP）,PEEP不良作用 減少心排血量 →調(diào)整PEEP過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 高PEEP可導(dǎo)致吸氣過(guò)程中肺泡膨脹過(guò)度→減少潮氣量 單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙  臨床上可以逐漸增加PEEP至有效改善血?dú)鉅顩r，而B(niǎo)P無(wú)明顯下降時(shí)的PEEP值為最佳,17.3.2024,33,呼氣末正壓 （PEEP）,PEEP臨床適應(yīng)癥低氧血癥，尤其是ARDS時(shí)肺水腫，肺炎大手

23、術(shù)后預(yù)防、治療肺不張預(yù)防性應(yīng)用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰其他疾?。盒律鷥和该髂げ?、COPD等PEEP禁忌癥嚴(yán)重循環(huán)功能不全低血容量肺氣腫氣胸和支氣管胸膜瘺等,17.3.2024,34,特殊情況下機(jī)械通氣的原則,急性心梗: 保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血 嚴(yán)重心衰: 嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開(kāi)始機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減

24、少心臟前負(fù)荷 盡可能通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整 采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?，并?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān),17.3.2024,35,特殊情況下機(jī)械通氣的原則,慢性阻塞性肺病 （COPD）延長(zhǎng)呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過(guò)度肺充氣引起的血流動(dòng)力學(xué)改變 提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過(guò)度充氣 監(jiān)測(cè)和抵銷(xiāo)內(nèi)源性呼氣末正壓 降低分鐘

25、通氣量，防止肺過(guò)度充氣 鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,17.3.2024,36,特殊情況下機(jī)械通氣的原則,顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血: 顱內(nèi)壓正常的病人，沒(méi)有必要采用控制性過(guò)度通氣顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過(guò)度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在25～30mmHg顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24～48小時(shí)），使動(dòng)脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常避免分鐘通氣量和動(dòng)脈二氧化碳分壓的快速改變,

26、17.3.2024,37,特殊情況下機(jī)械通氣的原則,神經(jīng)肌肉疾病: 主要是呼吸肌肉無(wú)力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量 ：采用12～15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，應(yīng)用PEEP 5～10cmH2O通氣模式：主要根據(jù)病人自主呼吸力量來(lái)決定 控制或輔助呼吸高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理,17.3.2024

27、,38,機(jī)械通氣并發(fā)癥,呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷病人與呼吸機(jī)不同步 氣壓傷 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流右心室后負(fù)荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低 左心室充盈受限 醫(yī)源性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管導(dǎo)管套囊周?chē)置谖镎`吸有關(guān)氣管導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥,17.3.2024,39,停止機(jī)械通氣,評(píng)估脫機(jī)條件 去除呼吸衰竭的病因 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 除外嚴(yán)重感染心血管狀態(tài)穩(wěn)定 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 動(dòng)

28、脈氧合充分，如PaO2>60mmHg，F(xiàn)IO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O 呼吸肌功能良好 脫機(jī)參數(shù) 淺快呼吸指數(shù)（RSBI）是成功脫機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 自主呼吸時(shí)，測(cè)定 f/VT（次/L）（如16次/0.4L=40） RSBI≤105，預(yù)示可能脫機(jī)成功,17.3.2024,40,自主呼吸試驗(yàn) 若病人滿(mǎn)足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) 如果能成功完成自主呼吸試驗(yàn)，約75%病人能拔管下列情況可進(jìn)

29、行自主呼吸試驗(yàn)：病人帶機(jī)保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5～7cmH2O）病人脫機(jī)后連接T型管以供氧及濕化 停止自主呼吸試驗(yàn) 病人有呼吸窘迫體征：呼吸次數(shù)>35/min、SpO2140/min或其變化超過(guò)基線的20%、收 縮壓>180mmHg或<90mmHg、焦慮、出汗等,17.3.2024,41,自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,若病人自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗可實(shí)施脫機(jī)方案 脫機(jī)可采取逐步減少SIMV

30、次數(shù)（SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗(yàn)（T型管脫機(jī)）前瞻性對(duì)照研究報(bào)道SIMV脫機(jī)效果最差，PSV或T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn) 如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法,17.3.2024,42,逐步脫機(jī)方案,1. 用SIMV 脫機(jī)時(shí) 頻率（f）或潮氣量（VT）調(diào)節(jié)適當(dāng)可有效緩解呼吸肌疲勞，又能鍛煉呼吸肌，有利于呼吸衰竭的治療和康復(fù)； 若

31、f過(guò)快或VT過(guò)大，自主呼吸基本不能發(fā)揮作用，還有部分接受SIMV 患者，白天代謝率大，呼吸頻率較快，自主呼吸和指令通氣皆發(fā)揮作用，而夜間睡民后，中樞興奮性降低，代謝率也降低，自主呼吸消失，患者轉(zhuǎn)換為完全的控制通氣，也容易導(dǎo)致呼吸肌萎縮和脫機(jī)困難，這在老年人和靜息狀態(tài)下PaCO2較高的患者多見(jiàn) SIMV多個(gè)固定的參數(shù)設(shè)置也不容易適合自主呼吸的變化，容易導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，因此一旦患者的病情改善，自主呼吸能力明顯恢復(fù)，應(yīng)及早改用P

32、SV 通氣,17.3.2024,43,脫機(jī)時(shí)容易忽略的幾個(gè)因素,2. 通氣輔助長(zhǎng)時(shí)間不足：如SIMV 的潮氣量、吸氣流速太小，頻率太慢或PSV太小，患者在此參數(shù)條件下長(zhǎng)時(shí)間工作將導(dǎo)致呼吸肌做功增加和呼吸肌疲勞3. 氣道內(nèi)分泌物過(guò)多或氣道缺乏濕化、過(guò)于干燥4. 較高氧濃度升高PaCO2水平，增大通氣負(fù)荷?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為呼吸驅(qū)動(dòng)適應(yīng)于PaO2在50~70mmHg的水平而不適應(yīng)于70~100mmHg的水平5. 存在隱匿性心功能不全，撤機(jī)

33、容易導(dǎo)致心功能不全突然發(fā)生6. 合并中樞性低通氣或睡眠呼吸暫停，在夜間，特別是高流量吸氧的情況下容易再次發(fā)生呼吸衰竭,17.3.2024,44,撤機(jī)時(shí)容易忽略的幾個(gè)因素,根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和血?dú)庹{(diào)整，以達(dá)到并維持所定的治療終點(diǎn)提高PaO2的方法增加FiO2盡快糾正缺氧，使PaO2 達(dá)到目標(biāo)值后，逐漸降低FiO2＜50%加用PEEP，從3~5 cmH2O開(kāi)始延長(zhǎng)吸氣時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間，增加I/E比值，甚至反比呼吸增加每分通氣量降低P

34、aCO2的方法有?增加每分通氣量 ? 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 ? 降低PEEP,17.3.2024,45,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)調(diào)整,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,氣道壓高限報(bào)警呼吸機(jī)回路或氣道原因 ：咳嗽、分泌物堵塞、氣道阻力大,氣道痙攣。管道扭曲呼吸機(jī)回路積水，氣管插管位置改變(單側(cè)肺通氣） 清除呼吸氣道分泌物氣道內(nèi)滴濕化及時(shí)傾倒冷凝水人機(jī)對(duì)抗 ：呼吸機(jī)與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào)改變呼吸機(jī)模式或重新設(shè)置各參數(shù)呼吸抑制劑或肌肉松弛劑如力月西等消

35、除自主呼吸人為因素：高報(bào)警限設(shè)置過(guò)低、潮氣量、每分鐘，通氣量設(shè)定過(guò)大 呼吸機(jī)自身原因 ：呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞,17.3.2024,46,氣道壓低限報(bào)警氣囊充氣不足或破裂,此時(shí)可表現(xiàn)為患者能發(fā)音、咽部聽(tīng)到漏氣聲、呼吸急促等處理：經(jīng)常檢查氣囊充盈情況,充氣不足時(shí)應(yīng)重新充氣,充氣時(shí)壓力一般為23～25cmh2O。若證實(shí)為氣囊破裂應(yīng)更換氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)外套管呼吸機(jī)管道脫開(kāi)或連接不牢固分鐘通氣量高限報(bào)

36、警患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的頻率增快,見(jiàn)于通氣不足、缺氧、煩躁等處理：調(diào)大通氣量,增加氧濃度,給以鎮(zhèn)靜劑等呼吸機(jī)回路或人工氣道因素流量傳感器故障、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高、報(bào)警高限設(shè)置過(guò)低等,17.3.2024,47,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,分鐘通氣量低限報(bào)警自主呼吸逐漸減弱或消失,不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,導(dǎo)致患者實(shí)際分鐘通氣量低于設(shè)定報(bào)警低限。處理：觸發(fā)靈敏度調(diào)高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或興奮呼吸氣囊充氣不足、破裂或呼吸機(jī)管道泄漏,導(dǎo)致

37、分鐘通氣量降低分鐘通氣量低限報(bào)警設(shè)置過(guò)高,17.3.2024,48,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,窒息報(bào)警患者在使用輔助通氣時(shí),一定時(shí)間內(nèi)(一般為15s-20s) 無(wú)呼吸發(fā)生或每分鐘呼吸次數(shù)少于4～5 次時(shí)處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣處理:及時(shí)糾正回路漏氣。人為因素:設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短、每分鐘通氣量太低處理:設(shè)置正確的窒息報(bào)警閾值;檢查每分鐘通氣量設(shè)置,17.3.2024,49,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警

38、,高呼吸頻率報(bào)警患者因素:存在換氣功能障礙的患者 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 發(fā)熱、煩躁、人機(jī)對(duì)抗等處理:要及時(shí)對(duì)癥處理呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)管道積水造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣處理:及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物,避免破壞檢測(cè)傳感器。人為因素:呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過(guò)低 呼吸機(jī)模式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)

39、 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)低處理:合理設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù),如有誤及時(shí)調(diào)整,17.3.2024,50,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,電源和氣源故障氣供氣壓力不足，泵內(nèi)吸氣濾過(guò)器被污物堵塞等處理：每日清洗吸氣濾過(guò)海棉，檢查氧氣/空氣壓縮機(jī)插頭是否連接好電源報(bào)警：主要原因?yàn)殡娫床孱^未接或接觸不良、呼吸機(jī)電源部分故障處理：檢查并插好電源插頭，請(qǐng)工程師更換保險(xiǎn)絲,17.3.2024,51,呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警,適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼

40、吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸頻率＞25/min,17.3.2024,52,相對(duì)禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸危險(xiǎn)性大無(wú)法保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過(guò)度肥胖分泌物多,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,EPAP在最低位置,通常IPAP從8~10 cmH2O、EPAP從4 cmH2O開(kāi)始，避免(IPAP-EPAP)<4, 否則應(yīng)改為CP

41、AP,經(jīng)過(guò)5~10分鐘逐漸增加到合適的治療水平，吸氣時(shí)間占總呼吸周期的30%左右，一般潮氣量7~15ml/kg，呼吸頻率16~25bpm,17.3.2024,53,選擇合適的連接方法使病人感覺(jué)舒適,固定面罩 為避免胃擴(kuò)張，面罩峰壓應(yīng)不超過(guò)30cmH2O逐漸增加IPAP，每次增加1~3 cmH2O，2~5分鐘增加1次，初始可較快，然后逐漸減慢，直至呼吸平穩(wěn)。根據(jù)病人舒適度和氧合狀況,將EPAP每次提2cmH2O,同時(shí)提高IPAP,保持壓

42、差不變。以保證通氣壓力穩(wěn)定（通氣壓力=IPAP-EPAP）若需FiO2＞60%、PS大于30cmH2O,通氣量過(guò)大或通氣阻力過(guò)大應(yīng)改有創(chuàng),無(wú)創(chuàng)正壓通氣,通氣時(shí)間:初始階段，通氣時(shí)間應(yīng)盡可能長(zhǎng)，每日僅用數(shù)小時(shí)是無(wú)效的；待患者病情明顯改善后則應(yīng)逐漸降低通氣壓力，直至脫機(jī)撤機(jī)方法:①如果IPAP在15cmH2O以上， IPAP每次減少 2cmH2O；②如果發(fā)生呼吸窘迫或疲勞，調(diào)回原參數(shù)；如果沒(méi)發(fā)生，IPAP減2直至10，EPAP減1直至4