nicu現(xiàn)狀和未來(lái)

1、,,,江西省贛州市人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院) 蔣秋華,,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù) （NICU） 的現(xiàn)狀和未來(lái),NICU的發(fā)展史,1. 20余年前神經(jīng)外科重癥患者交給ICU醫(yī)生處理。2.麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師承擔(dān)神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)單元(NICU)。3.目前，神經(jīng)外

2、科醫(yī)師直接參與NICU患者的治療。 ***NICU患者的救治不僅僅只強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)，精確的監(jiān)護(hù)及正確的非手術(shù)治療已成為患者預(yù)后的保證。,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者特點(diǎn),1、 急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2 、意識(shí)不清，無(wú)自知力。3 、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高 主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。,監(jiān)護(hù)的重要性,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少

3、繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。,NICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能,熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。NICU的護(hù)士除能勝任一般病房護(hù)理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護(hù)理和所有?？贫喾N監(jiān)測(cè)儀器的應(yīng)用，并對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果有初步分析判斷的能力。,,二、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容,

4、1.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)2.呼吸功能監(jiān)護(hù)3.內(nèi)環(huán)境的監(jiān)護(hù)3.神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù),（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等。可以提供有效循環(huán)血量及身體各個(gè)部位的血流動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。,1.心率、心律監(jiān)護(hù),是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。 (1) 、中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。 特點(diǎn)：心率變化突然，無(wú)規(guī)律性。 (2) 、心血管性病

5、變所致心率變化： 主要見(jiàn)于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等導(dǎo)致。,2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù),可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過(guò)高（一過(guò)性升高） 應(yīng)激 顱內(nèi)高壓 腦血管痙攣 血壓過(guò)高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充 血或出血,（2）血壓過(guò)低：見(jiàn)于

6、有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭。 當(dāng)BP〈70mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。 當(dāng)BP〈40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。 長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。,3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè),正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對(duì)于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對(duì)于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O,（二）呼吸功能監(jiān)護(hù),顱腦損傷病人常常導(dǎo)致

7、中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括 呼吸頻率、潮氣量及血氧分析,1、呼吸頻率變化,呼吸過(guò)快 >30 bpm —腦缺氧、顱內(nèi)高壓。 呼吸頻率過(guò)快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過(guò)慢< 10 bpm —腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。,2、血氧分析,了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂

8、，不僅是病情危重的信號(hào)，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。,（三）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),1.血鉀2.血鈉3.血糖4.血漿滲透壓及腎功能監(jiān)測(cè),（四）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù),主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。,,,定向力,感知力,思維情感行為,記憶力,,,,自身刺激,,,,,,,應(yīng)答反應(yīng)能力,,,,,,外界刺激,,,,,,,,,,高級(jí)神經(jīng)活動(dòng),,,,,,意 識(shí)？,,,嗜睡,意識(shí)模糊,譫妄狀態(tài)

9、,,大腦皮質(zhì),皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),,,,,,覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,昏迷,昏睡,,意識(shí)障礙？,特殊類型的意識(shí)障礙： 去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言及有目的的動(dòng)作，能無(wú)意識(shí)的睜眼、閉眼和吞咽動(dòng)作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。 無(wú)動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征。,意

10、識(shí)障礙,特殊類型的意識(shí)障礙： 閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起?；颊叱适н\(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，但意識(shí)清醒。 持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思想活動(dòng)。,意識(shí)障礙,,,,,,如何判斷意識(shí)？,,,瞳孔光反射,,痛覺(jué)反應(yīng),,言語(yǔ)反應(yīng),,,,,角膜反射,,吞咽反射,G

11、lasgow昏迷評(píng)定量表,,意識(shí)評(píng)定,分值越低病情越嚴(yán)重，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大,,,,,,,,昏 睡,模 糊,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊,意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜發(fā)射、

12、瞳孔光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在,病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙,對(duì)周圍事物和刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無(wú)眼球運(yùn)動(dòng),意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失,意識(shí)障礙,二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化,,,瞳孔指虹膜中間的一個(gè)可以收縮的開(kāi)孔，是光線進(jìn)入眼內(nèi)的門戶。,在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神

13、經(jīng)支配；瞳孔開(kāi)大肌，主管瞳孔的開(kāi)大，受交感神經(jīng)支配。,定義,工作原理,,,瞳 孔,瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點(diǎn)項(xiàng)目,1.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開(kāi)瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來(lái)觀察間接對(duì)光反應(yīng)。,,,,,,如何檢查瞳孔？,正常瞳孔： 普通光線下，成人瞳孔

14、直徑一般為2-4mm，呈正圓形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過(guò)0.25mm。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤其在青春期時(shí)瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。 情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開(kāi)大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠時(shí)瞳孔就縮小。,3.兩側(cè)瞳孔散大： 主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見(jiàn)于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。 當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩 側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損

15、害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。還可見(jiàn)于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,4.單側(cè)瞳孔散大： 常見(jiàn)于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激。可見(jiàn)于腦底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。也可見(jiàn)于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,5.瞳孔大小交替： 常見(jiàn)于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形

16、狀多變。 當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。 枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,6.對(duì)光反射異常：兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見(jiàn)于昏迷病人。一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說(shuō)明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。

17、,,,,,,幾種常見(jiàn)的瞳孔變化,（五）顱灌注壓監(jiān)測(cè)（CPP）,正常腦腦灌注壓是保證腦組織正常灌注所必須CPP=平均動(dòng)脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）CPP一般維持在70mmHg**顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)及控制是過(guò)程、是手段，目的是維持正常灌注壓。,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）,是腦組織對(duì)蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測(cè)是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。,,,,,,3---7天,24—96

18、小時(shí),任何原因造成的腦損傷都會(huì)出現(xiàn)腦水腫階段,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),,,,,,成人,兒童,新生兒,80－180mmH2O,70－200mmH2O,,當(dāng)顱內(nèi)壓在20－40 mmHg時(shí)，腦毛細(xì)血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。,,當(dāng)顱內(nèi)壓 >40 mmHg時(shí)，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。,,30－80mmH2O,顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測(cè)時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn),,,,形成腦疝,腦組織移位,高顱內(nèi)壓,加強(qiáng)顱內(nèi)壓的

19、監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義,1.腰椎穿刺： 優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單易行， 缺點(diǎn)：可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。 注意：當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP極高有形成腦疝危險(xiǎn)時(shí)為禁忌。 當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，測(cè)量值 不準(zhǔn)確。2.腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)：ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確、同時(shí)可以引流腦脊液。 缺點(diǎn)：

20、當(dāng)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，穿刺置 管較困難， 穿刺超過(guò)5天感染增大。,,,,,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)： 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)2cm內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)：方法操作簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)：只能反映局部顱內(nèi)壓，精確度較腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)差4、硬腦膜下腔監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置硬腦膜下腔，通過(guò)換

21、能器進(jìn)行測(cè)壓。 優(yōu)點(diǎn)：方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無(wú)明顯影響 缺點(diǎn)：精確度較腦室實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)差,,,,,監(jiān)測(cè)方法,腦血流監(jiān)測(cè),腦血流監(jiān)測(cè)通過(guò)多普勒血流儀器監(jiān)測(cè)正常腦血流35-55ML/(100g,min）,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的展望,1.床邊CT檢查：A.神經(jīng)外科重癥患者容易出現(xiàn)病情變化，有時(shí)需要定期行頭顱CT監(jiān)測(cè)了解患者病情變化趨向，若搬動(dòng)患者可能造成患者病情加重。b.搬動(dòng)患者會(huì)導(dǎo)致患者出入NICU病房，與外界接觸機(jī)會(huì)增多，容易