crrt治療中血管通路的建立濾器選擇置換液配置

1、CRRT治療中血管通路的建立/濾器選擇/置換液配置,周少文,前　言,連續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，

2、其中最常用的方法是CVVH。CRRT與 IHD是不同的.,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,什么是血液透析?,血液透析是將血液引到體外，并通過類似腎臟功能的設(shè)備對(duì)血液中的毒素進(jìn)行清除的治療方式,血液透析,,,肝素泵,,,,,血液,透析液,透析者,透析機(jī),,,,,,,,,,,,定 義,CRRT is any extracorpreal blood purificattion thera

3、py intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。AJKD 1996;ADQI2000,CRRT治療血管通

4、路的建立濾器的選擇置換液的配置,CRRT血管通路,建立和維持一個(gè)良好的血管通路 （vascular access）是CBP治療順利進(jìn) 行的基本條件。主要有三類：動(dòng)靜脈直 接穿刺、動(dòng)靜脈外瘺及中心靜脈置管。 中心靜脈置管是目前CBP中最常使用的 臨時(shí)性血管通路。,,CRRT濾器的選擇,常見的CRRT治療的濾器和高通透析器分類,用于危重癥CRRT治療的血濾器：百特PSHF系列金寶AN69系列費(fèi)森 A

5、V 系列,用于急、慢性腎衰竭患者的腎臟支持治療--單次使用的高通量透析器百特 exeltra 210金寶 Hemofilter 6s費(fèi)森 F 60,體內(nèi)毒素清除主要機(jī)制,,,彌散,對(duì)流,吸附,,,,500,5000,50000,調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療,溶質(zhì)清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,濾器,灌流器,濾器的主要技術(shù)參數(shù),篩系

6、數(shù) sieving coefficient在一定血流量和TMP壓力下，溶質(zhì)通過膜的能力。與溶質(zhì)分子量有關(guān)。最大截流分子量 cut-off 濾器最大的孔徑范圍。超濾率UF ml/min或超濾系數(shù) Kuf 單位時(shí)間內(nèi)、單位壓力下被轉(zhuǎn)運(yùn)的水的量。 CRRT Kuf > 30 ml/hr?mmHg最大TMP ：膜能夠承受的最大跨膜壓。其他：膜材料 預(yù)沖量 膜面積 消毒方式

7、 生物相容性,篩系數(shù),對(duì)于低分子量的毒素，不論膜的類型是什么，篩系數(shù)都等于1。隨著毒素分子量升高, 篩系數(shù)下降。 對(duì)于低通量和高通量膜，篩系數(shù)的曲線有所不同（中大分子的篩系數(shù)受膜種類的影響較大）。,低滲透性膜：膜孔尺寸較低； 最大截流分子量小，大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過。高滲透性膜：膜孔尺寸較大； 高分子量溶質(zhì)可以通過, 例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道爾頓),最大截流分子量

8、,決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類，與臨床療效直接相關(guān)。,百特PSHF系列,最大截流分子量為55KD. 最大程度的濾過中、大分子毒性物質(zhì)，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的恢復(fù)。聚砜膜 具有良好的生物相容性種類齊全 為臨床提供多種治療選擇,百特PSHF系列,,獨(dú)一無二的篩系數(shù)（和最大截流分子量）：保證最優(yōu)秀的中大分子細(xì)胞因子及免疫復(fù)合物清除效果。IL-6 19-28KDIL-10 35-40

9、KDTNF-a 三倍體 52.5 KD,百特PSHF系列,全面滿足危重癥CRRT治療的需要可保持持續(xù)穩(wěn)定的超濾量。 適當(dāng)?shù)挠H水、疏水基團(tuán)和電荷配比，不易造成孔隙堵塞，持續(xù)維持穩(wěn)定的超濾量，保證中大分子毒性物質(zhì)和促炎、抗炎因子、免疫復(fù)合物的清除?？蛇M(jìn)行高流量的液體置換，保證治療效果。 Qb 200ml/min,TMP300時(shí)的UF Rate 45ml/m。最大TMP 500 mmHg。不易激活

10、凝血系統(tǒng)，維持良好的濾器壽命 。具有良好的生物相容性。,AN-69系列,,對(duì)中大分子的清除以吸附作用為主。,合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附， 故吸附量最大,Lonnemann et al13在進(jìn)一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸收而不是濾過IL-1β。

11、 Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp 613-623。,AN-69系列,,Vriese ASD， JASN 1999；10：846,15例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH,說明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr 后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr 更換濾器，治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。,AN-69系列,

12、在危重病人的后果方面，使用PAN濾膜的CVVH是否優(yōu)于間歇性透析還有待于研究。如果是這樣，在治療這樣的病人上，經(jīng)常的改變PAN濾膜和類似材料的儀器將變得很迫切。 Nephrol Dial Transplant(1996) 11:117 119,,AN-69系列,,強(qiáng)大吸附作用帶來的副作用,2hr 后膜孔逐漸堵塞，對(duì)各類分子的清除效果都急劇降低吸附后的膜表面粗燥，啟動(dòng)凝血鏈

13、，減少濾器使用時(shí)間。 （PAN的壽命比PS平均要少3~4小時(shí)）。,AV系列,聚砜膜種類：截流分子量 < 30 KD特色：蒸汽消毒,CBP置換液和透析液問題,,注意事項(xiàng),CBP治療中要求：透析液與置換液的要求及配制相同:無菌，無致熱原、內(nèi)毒素<0.03IU/ml置換液的無菌條件及配方是大家最關(guān)心的ON-LINE配制的CBP置換液值得質(zhì)疑置換液的配方是與病人的原發(fā)病和病情發(fā)展及其他輔助治療，例如：呼吸機(jī)的使用

14、相適應(yīng)，靈活且個(gè)體化的,原則,1.血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖等其置 換液和透析液濃度應(yīng)接近生理濃度2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、 鈣、鎂等其置換液和透析液濃度應(yīng)高與生理 濃度3.血漿濃度高的物質(zhì)，如鉀等其置換液和透析 液濃度應(yīng)低于生理濃度,原則,配方原則上與生理濃度相符置換液中所含電解質(zhì)與人體生理狀況下血漿中電解質(zhì)基本一致，包括鉀、鈉、氯、堿基、鈣、鎂

15、、磷及糖置換液無論如何調(diào)整均應(yīng)為等滲的調(diào)整最終濃度應(yīng)為人體生理濃度,機(jī)體各種電解質(zhì)成分(mmol/L),置換液各種電解質(zhì)成分(mmol/L),方便臨床計(jì)算和置換液配方調(diào)整 －按照2005中國藥典規(guī)定的分子量計(jì)算,常用液體的主要離子濃度：?0.9%生理鹽水：鈉離子154mmol/L?5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L?5%碳酸氫鈉液：碳酸氫根595mmol/L?5%氯化鈣注射

16、液：鈣離子340.09mmolL?10%葡萄糖酸鈣液：鈣離子223.0mmol/L?10%氯化鉀注射液10ml：鉀離子1341.4mmol/L?25%硫酸鎂注射液10ml：鎂離子1014.3mmol/L,各重要分子的分子量 中國藥典2005年版二部,NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化鈣注射液CaCL2 .2H2O 147.02H2O

17、18硫酸鎂注射液MgSO4 .7 H2O 246.48CL 35.45,葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸鈣注射液C12H22CaO4.H2O448.4備注:滲透壓公式, ( mg/ 分子量)*離子數(shù)/L=mOsm/L,置換液劑量,成人常規(guī)量:35-45ml/kg/h，HVHF定義不少于75L/D兒童行CVVH置換液量1-1.5L/kg.D備注：1.考慮兒童的代謝率高于成人

18、 2.足夠的置換液量可以保證小分子及中分子 的清除效果均好 3.置換液流量,加入太快會(huì)致跨膜壓太高,治療 無法進(jìn)行,總量4L置換液基礎(chǔ)配方 按照中國藥典規(guī)定的分子量計(jì)算,A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5％葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣10ml 25%硫酸鎂3.2ml

19、 K0配方(無鉀) K1 配方(10%氯化鉀7ml) K2配方(10%氯化鉀14ml) B液： 5%碳酸氫鈉250ml

20、 A液與B液同步輸入,,總量4L置換液基礎(chǔ)配方補(bǔ)充說明,全部配方按照中國藥典規(guī)定的注射液標(biāo)準(zhǔn)分子量計(jì)算K配方可靈活使用其他離子也可靈活調(diào)整,備注:,,兩組不能混合但可用同一通道同步輸入根據(jù)化驗(yàn)檢查，個(gè)體化調(diào)整與置換液相關(guān)的液體盡量當(dāng)置換液用在每小時(shí)計(jì)算中，置換液不包括在IV輸入中。然而，它被加入總?cè)肓?/p>