疑難血管通路的建立與進(jìn)展

1、疑難血管通路的建立與進(jìn)展,,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,血管通路概況,血管通路是血液凈化治療的首要條件是血透患者的“生命線”是透析質(zhì)量的保證,臨時(shí)性血管通路： 直接動(dòng)靜脈穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、中心靜脈插管血管半永久性通路： 帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路： 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)

2、瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)期使用并發(fā)癥少血流量充分感染率低,,,,,,,,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,,在AVF使用過程中，血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發(fā)癥。而血栓形成則是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的最主要原因。原發(fā)疾病中的糖尿病及常年的高血壓，是導(dǎo)致血管硬化的重要因素。尤其是大于60歲的老年患者，絕大多數(shù)伴有不

3、同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥樣硬化。血管硬化不僅給手術(shù)、穿刺帶來困難，更是血栓形成的重要原因。,內(nèi)瘺血栓、狹窄處理,切開取栓Fogarty導(dǎo)管取栓手術(shù):近端再次內(nèi)瘺手術(shù) 貴要靜脈轉(zhuǎn)位 血管移植 人工血管靜脈溶栓（慎用）,,,,,,,,,,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位,同側(cè)橈動(dòng)脈

4、-頭靜脈或正中靜脈內(nèi)瘺失功，靜脈再利用困難對(duì)側(cè)暫留置備用同側(cè)貴要靜脈血管條件較好,,,,上臂內(nèi)瘺（高位瘺）,是指以肘部以上血管行動(dòng)靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)，動(dòng)脈多采用近肘關(guān)節(jié)處肱動(dòng)脈主干或其主要分支,靜脈常采用頭靜脈、肘關(guān)節(jié)處?kù)o脈交通支、貴要靜脈等。臨床上常用的吻合方式為：頭靜脈－肱動(dòng)脈內(nèi)瘺、貴要靜脈轉(zhuǎn)位－肱動(dòng)脈內(nèi)瘺、移植血管搭橋動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。透析生命的延長(zhǎng)、疾病譜的改變、患者老齡化，上臂內(nèi)瘺的應(yīng)用也日趨廣泛,,,,,上臂貴要靜脈淺置移

5、位內(nèi)瘺,貴要靜脈：起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，沿手背和前臂背側(cè)的尺側(cè)上行，至前臂中份繞過其內(nèi)側(cè)緣至前臂前面內(nèi)側(cè)上行。在肘窩內(nèi)上方接受肘正中靜脈后，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝繼續(xù)上行，至臂中份穿深筋膜注入肱靜脈，或沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上行至大圓肌下緣處注入腋靜脈。,上臂貴要靜脈淺置移位內(nèi)瘺,沿貴要靜脈走行作曲棍球桿形皮膚切口游離貴要靜脈20~30cm結(jié)扎所有的分支，遠(yuǎn)端結(jié)扎并切斷，經(jīng)弓形隧道淺置于皮下并移位至肘窩處與肱動(dòng)脈作端側(cè)吻合，也可與前臂經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)

6、位至肘窩的橈動(dòng)脈作端端吻合,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,移植血管的分類,生物性血管：自體血管、同種異體血管（包括活體血管和人尸血管）、異種異體血管（小牛頸動(dòng)脈）非生物血管：聚四氟乙烯膨體（E-PTFE）和聚醚-氨基甲酸酯（PEU）,移植血管內(nèi)瘺術(shù)式與并發(fā)癥,主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式） 2.“U”型（襻型）主要

7、并發(fā)癥：1. 感染 2. 血栓形成 3. 術(shù)后浮腫,大隱靜脈移植動(dòng)靜脈造瘺內(nèi)瘺,術(shù)前了解患者大隱靜脈的粗細(xì)及彈性。下肢靜脈通暢實(shí)驗(yàn)不良者，為下肢靜脈結(jié)扎或切除的禁忌癥。術(shù)中一定要順著靜脈走向進(jìn)行血管吻合：即移植的血管遠(yuǎn)端接動(dòng)脈、近心端接靜脈，以防止靜脈瓣影響血流。術(shù)前應(yīng)先設(shè)計(jì)一個(gè)合適的皮下隧道、并行標(biāo)記皮下隧道的口徑應(yīng)與移植血管相當(dāng)、深淺合適，過深不便穿刺， 過淺容易使皮膚受

8、壓壞死。,大隱靜脈移植動(dòng)靜脈造瘺內(nèi)瘺,血管處理：根據(jù)左前臂需要血管12CM，于大隱靜脈走行方向做3個(gè)2—3CM切口，在切口及皮下將大隱靜脈完全游離，結(jié)扎并切斷附近的分支，結(jié)扎并切斷大隱靜脈近心端和遠(yuǎn)心端，取出大隱靜脈，用肝素鹽水反復(fù)沖洗，標(biāo)記大隱靜脈近心端及遠(yuǎn)心端，備用。 游離出左肘部頭靜脈及前臂橈動(dòng)脈。用皮下隧道器做直橋式（J 形）皮下隧道，深淺適中，移植血管穿過隧道時(shí)避免扭曲、成角和受壓移植血管遠(yuǎn)端接動(dòng)脈、近心端接靜脈

9、，吻合移植血管兩端,,,人工血管內(nèi)瘺,糖尿病、老年、高透析齡患者逐年增加，非體力勞動(dòng)者、肥胖、兒童患者造瘺困難各種原因引起前臂靜脈纖細(xì)或耗竭，無法型常規(guī)內(nèi)瘺。自體內(nèi)瘺或人工血管內(nèi)瘺狹窄、失功或施行返修術(shù)。,人工血管內(nèi)瘺,術(shù)前了解患者肘部動(dòng)靜脈情況。術(shù)前應(yīng)先設(shè)計(jì)一個(gè)合適的皮下隧道、并行標(biāo)記。肘部橫切口，找到適合的動(dòng)靜脈。動(dòng)脈多采用近肘關(guān)節(jié)處肱動(dòng)脈主干或其主要分支,靜脈常采用頭靜脈、肘關(guān)節(jié)處?kù)o脈交通支、貴要靜脈等前臂遠(yuǎn)端切口（人工

10、血管襻）。用皮下隧道器做“U”型（襻型）皮下隧道，深淺適中，人工血管穿過隧道時(shí)避免扭曲、成角和受壓。人工血管襻角度整理。先靜脈后動(dòng)脈吻合。,,,,,移植內(nèi)瘺的使用,移植內(nèi)瘺在置入2周、腫脹消退、能觸及移植血管后才能進(jìn)行穿刺變換穿刺點(diǎn)的部位是有必要的，避免假性動(dòng)脈瘤形成提倡階梯式穿刺,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,半永久性中心靜脈插管的適

11、應(yīng)癥,1、不能建立瘺管并短期內(nèi)不能進(jìn)行腎移植的患者2、腎移植前過渡期的患者3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者4、長(zhǎng)久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病患者（不建議內(nèi)瘺手術(shù)）6、低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者7、個(gè)別害怕反復(fù)血透穿刺的患者,,,,,長(zhǎng)期透析導(dǎo)管兩大臨床挑戰(zhàn),血栓形成40%導(dǎo)管失敗的原因歸因于靜脈血栓和纖維蛋白鞘形成約17%-33%的導(dǎo)管因血栓形成而拔管血栓形成,導(dǎo)致

12、血流不足，透析時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加導(dǎo)管表面細(xì)菌生長(zhǎng)插管部位周圍的皮膚是中心靜脈導(dǎo)管最常見的細(xì)菌生長(zhǎng)源頭皮膚的細(xì)菌定植在中心靜脈導(dǎo)管后，形成菌膜并最終引起導(dǎo)管相關(guān)性感染皮膚出口部位感染的拔管率高達(dá)50%，如發(fā)生隧道感染，拔管率更高至70%,中心靜脈導(dǎo)管的發(fā)展與進(jìn)步,血透用中心靜脈導(dǎo)管的發(fā)展與進(jìn)步材質(zhì)的進(jìn)步導(dǎo)管尖端的進(jìn)步導(dǎo)管側(cè)孔設(shè)計(jì)的進(jìn)步撕脫鞘的進(jìn)步導(dǎo)管涂層的進(jìn)步埋藏式導(dǎo)管(LifeSite 通路系統(tǒng))中心靜脈導(dǎo)管置管技

13、術(shù)的進(jìn)步（超聲）,單向閥安全撕脫鞘,單向閥撕脫鞘技術(shù):預(yù)防空氣栓塞，減少出血 可滑動(dòng)閥門:使用方便，不影響手術(shù)操作 PTFE 材料:光滑，易撕脫 鎖環(huán):允許擴(kuò)張器在鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脫鞘柄:容易持握和撕脫,新一代長(zhǎng)期透析導(dǎo)管： 帶涂層Palindrome,肝素涂層Palindrome Emerald 銀離子涂層Palindrome Ruby 肝素＋銀離子涂層Palindrome SAPPHIRE

14、 帶涂層導(dǎo)管與無涂層導(dǎo)管相比，血栓形成減少82％ 與無涂層導(dǎo)管相比，涂層導(dǎo)管管身的凝血塊/纖維蛋白鞘明顯減少,,血管通路概況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,B超：引導(dǎo)靜脈置管 引導(dǎo)溶栓置管、內(nèi)瘺穿刺介入：PTA,頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重疊情況,,中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)的進(jìn)步:超聲,,靜脈狹窄 球囊擴(kuò)張,,血管通路概

15、況內(nèi)瘺血栓、狹窄處理高位、轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺移植血管半永久性中心靜脈插管影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用血管通路的發(fā)展方向,血管通路的發(fā)展方向,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以其可長(zhǎng)期使用、并發(fā)癥少、血流量充分、感染率低的優(yōu)點(diǎn)，仍為血管通路的首選。 隨著世界人口的高齡化，以及糖尿病、高血壓的發(fā)病率持續(xù)增加，已經(jīng)存在的血管病變給血管通路的建立帶來了挑戰(zhàn)。,血管通路的發(fā)展方向,帶Cuff的半永久性中心靜脈導(dǎo)管的使用還將繼續(xù)增加，由于感染與血栓形成以及透析時(shí)血流