血管通路的常見并發(fā)癥與處理

1、血管通路的常見并發(fā)癥與處理血管通路的常見并發(fā)癥與處理血液透析血管通路是血透患者的“生命線”，血液透析血管通路應(yīng)該具備以下幾個(gè)基本特征：①容易重復(fù)建立血液循環(huán)并保證血流量充分；②在透析結(jié)束時(shí)血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；③能長(zhǎng)期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；④沒有明顯并發(fā)癥；⑤可防止感染。但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍有以下2個(gè)缺點(diǎn)：①在老年病人、糖尿病病人、肥胖病人往往沒有理想的動(dòng)靜脈，不能建立起有充分血流量的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或使用一段時(shí)間后容易再度

2、狹窄。②成熟時(shí)間較長(zhǎng)需要4－8周成熟周期后方能使用。于是在1973年由于聚四氟乙烯（PTFE）新型材料的出現(xiàn)，利用PTFE作為移植血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在20世紀(jì)70年代至80年代甚為流行，但是由于PTFE移植物與靜脈吻合口容易發(fā)生血栓，導(dǎo)致PTFE移植血管內(nèi)瘺平均使用壽命只有2－3年。在20世紀(jì)80年代后期，永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管用于長(zhǎng)期血管通路，尤其近幾年，這種導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)許多透析中心使用越來越廣泛，在浙醫(yī)一院腎臟病中心，永久性

3、皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管已成為等待腎移植的血透患者使用最多的血管通路。血管通路的建立時(shí)機(jī)：血管通路的建立時(shí)機(jī)：1.人1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr4mgdl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈（AV）內(nèi)瘺。在建立AV內(nèi)瘺之前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病人最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。2.新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開始使用。3.不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)再開

4、始血液透析前3－6周置入。4.使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入。急診血液透析血管通路－臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管急診血液透析血管通路－臨時(shí)性中心靜脈留置導(dǎo)管1.急診血液透析血管通路一般不主張外瘺管或直接動(dòng)靜脈穿刺。的患者。③對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者。④不能建立內(nèi)瘺并且不能進(jìn)行腎移植的患者。⑤患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者。⑥低血壓而不能維持瘺管血流量的患者。⑦心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺的患者。2.臨床常用的長(zhǎng)期性

5、導(dǎo)管類型有：帶側(cè)孔及遠(yuǎn)端孔的Vath雙腔導(dǎo)管、帶遠(yuǎn)端孔的Permcath雙腔導(dǎo)管和帶遠(yuǎn)端孔和側(cè)孔的單腔雙泵Tesio導(dǎo)管等。但目前沒有證據(jù)表明哪一種導(dǎo)管更好，因此可根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、置管的目的和費(fèi)用等因素綜合考慮。3.帶袖套、建立隧道的雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管的最佳放置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，插管可以直接到達(dá)腔靜脈和右心房連接水平，但可能引起肢體靜脈回流障礙。其他可選擇的部位包括右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經(jīng)腰穿刺到達(dá)下

6、腔靜脈。只有頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈。最好不在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。4.必須進(jìn)行影像學(xué)檢查，以確定導(dǎo)管的位置以保證足夠的血流量，同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸等并發(fā)癥。6.如果有條件，應(yīng)當(dāng)在超聲引導(dǎo)置管手術(shù)，以減少插管并發(fā)癥。7.沒有功能的無袖套導(dǎo)管，只要導(dǎo)管出口和管腔沒有感染，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，也可使用尿激酶溶栓治療，具體方法詳見中心靜脈導(dǎo)管功能不良處理方法。8.存在出口、管腔或全身感染時(shí)，處理原則詳見

7、中心靜脈導(dǎo)管感染處理方法。中心靜脈留置導(dǎo)管功能不良的處理中心靜脈留置導(dǎo)管功能不良的處理血液透析通路是保證維持性血液透析病人安全、有效進(jìn)行血液透析的重要前提之一。用于血液透析血管通路的中心靜脈導(dǎo)管，分為臨時(shí)性導(dǎo)管和長(zhǎng)期性導(dǎo)管兩種，前者主要用于需要緊急或短時(shí)進(jìn)行血液凈化療法的患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟或狹窄閉塞又需要緊急透析者。而老年、糖尿病或長(zhǎng)期血透患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良等因素給自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立帶來困難，具有滌綸環(huán)（