crrt治療中的液體管理

1、CRRT治療中的液體管理,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所曹麗霞,連續(xù)性血液凈化的概念,所有連續(xù)、緩慢清除和溶質的治療方式的總稱。包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF　　　　　　 等等,連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢,穩(wěn)定的血流動力學持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝 不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質 按需提供營養(yǎng)及及藥物治療,血液凈化治療在危重病癥中的目標,即刻治療目標清除代謝產(chǎn)

2、物，改善氮質血癥和酸中毒減輕容量負荷，改善組織水腫清除內源性毒素及炎癥介質為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件,血液凈化治療在危重病癥中的目標,后續(xù)治療目標預防感染進一步加重及MODS的發(fā)生維持穩(wěn)定的血流動力學，維持內環(huán)境平衡創(chuàng)造利于腎功能恢復的條件,CRRT中需使用大量液體，如何進行液體的配制和管理？ 重?；颊哐簞恿W不穩(wěn)定，容量超負荷，合并炎癥反應，需要保持一定的腎臟灌注，CRRT中應該如何維持液體平衡？,CRRT液體管理的原

3、則,通過超濾清除液體以水帶溶質的方式清除溶質輸入置換液補充被清除的液體置換液的成分可調整,置換液,成品化配制個體化調整,,成品置換液/透析液On-line　HDF機器生產(chǎn)利用無菌輸液袋配制,碳酸氫鹽置換液配方,A液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水

4、820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250ml,碳酸氫鹽置換液成分(mmol/L),CBP A液(4L)　　加入B液（堿基）后終濃度 Na+112　　　　　　　140 Cl-117.2　　　　　

5、　 110 Ca2+1.6　　　 　 　　1.5 Mg2+1.0　　　　　 　 0.94 糖 11.1　　　　　　 10.5　　 HCO3-0　　　　　　　　35,枸櫞酸置換液成分(mmol/L),枸櫞酸A液（4L）　　加入蘇打和枸櫞酸后終濃度 Na+ 105　　　　　　　　

6、140 Cl- 105　　　　　　　　105 Ca2+ 0 　　 0 Mg2+ 0 　　　　　　　　 0 糖 11.2　 　　　　　　11.2,置換液鉀濃度調整,在原配方（A＋B）液體中加入 　鉀濃度（mmol/L) 1

7、0%KCl(ml) 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05,置換液鈉濃度調整,在原配方（A＋B+C）液體中加入

8、 鈉濃度(mmol/L) 10%NaCl(ml) 　注射用水(ml)　　10 　0 147.6 15 　0 149.6 20 　 0 151.6 0　 200 137.1 0　 400

9、 131.2 0 　700 123.3 0　1000 116.2,液體配置中注意的問題,嚴格校對醫(yī)囑嚴格無菌操作嚴格識別各種液體,規(guī)范化的配液單,床號 姓名 枸櫞酸A液5%碳酸氫鈉枸櫞酸B液10%KCL 簽名： 日期：,床號 姓名 CBP-A液

10、10%KCL,,,,,,,,,,,,,,,,簽名：,,,,日期：,,,置換液質量,配液前嚴格檢查置換液,,,使用細菌過濾器提高置換液質量,無菌操作,置換液現(xiàn)配現(xiàn)用配完后置換液妥善存放,,無菌操作,換液時，針頭插入配液端，防止堵塞、漏液。換液時，不能污染置換液針頭一旦不慎污染，必須立即更換！,,,,液體管理的策略,制定患者溶質清除目標及液體平衡目標設定置換量以達到溶質清除目標設定超濾率以達到液體平衡目標隨著病人血流動力學、容

11、量狀態(tài)的改變及時調整治療參數(shù)及液體平衡目標,液體管理的三級方式,一級水平：最基本的液體管理水平。預計液體平衡的出超量，計算超濾率。二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、MAP。,三級方式的優(yōu)點與缺點,一級二級三級優(yōu)點簡便性++++++達到液體平衡

12、+++++++調節(jié)容量變化++++++CBP支持 ++++++缺點護理工作量++++++液體平衡出錯機會++++++血流動力學不穩(wěn)定性+++++液體過量負荷+++++,CRRT在液體管理中的作用,規(guī)律1 預計的溶質清除量決定超濾量 溶質清除量=超濾液量 規(guī)律2 設定超濾率以達到液體平衡目標 液體清除量（出超量）=超濾液量-

13、輸入液量 規(guī)律3 個體化調整置換液的成分規(guī)律4 患者的液體平衡取決于單位時間內所有液體的入量與出量之差,,,,,,,,,,,,平衡秤系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,,CRRT在液體管理中的作用,容量平衡溶質清除電解質、酸堿平衡體溫控制營養(yǎng)平衡,CRRT液體管理的措施,準確評估患者容量狀況準確制訂液體平衡目標準確設置透析液、置換液及超濾液速度， 并及時糾正偏差準確實時記錄和計算重視患者及機器的“主訴”,

14、準確評估容量狀況,,口入量 、靜脈輸入量 、尿量 、引流液量、不顯性失水量等,監(jiān)測,準確制定液體平衡目標,CRRT液體平衡 設備的液體平衡是根據(jù)單位時間內的超濾液量和置換液量計算的患者液體平衡 取決于單位時間內患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量,CRRT出超量=出超量-沖水量-鈣溶液/蘇打量,實際出超量/凈出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量,準確調節(jié)液體輸入速度,正確設置各種液體的速度,并實時調整及時糾

15、正輸液泵的誤差,動態(tài)監(jiān)測血氣、生化,姓名 床號 性別 住院號 診斷,動態(tài)監(jiān)測患者電解質、酸堿情況，及時調整配方 ，在治療開始時頻繁監(jiān)測，隨著病情穩(wěn)定，每日需測二次。,液體管理的并發(fā)癥,低容量或容量負荷過多電解質、酸堿失衡細菌感染體溫過低或寒戰(zhàn),重視患者及機器的“主訴”,患者主訴：　胸悶、心慌、腹脹等機器報警：　平衡報警、壓力報警等,護理監(jiān)測制度化,動態(tài)監(jiān)測與調整

16、 液體配制與速度設定 機器各項參數(shù)顯示　　電解質、酸堿、血糖濃度　　容量平衡狀況血管通路的護理維持體外循環(huán)暢通及時預測、判斷、處理報警,CRRT治療擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時,入院后予輸血、抗感染及營養(yǎng)支持等措施，并立即開始CRRT治療，采用枸櫞酸體外抗凝，每24小時更換濾器。共行CRRT 23天，其中連續(xù)治療17天（前11天及病情反復期6天）共370小時；日間治療累計68小時。高容量血液濾過治療

17、（HVHF）17天，置換量4000ml/h，病情穩(wěn)定后置換量減至2000ml/h。,CRRT治療擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時,治療期間血壓平穩(wěn)，心率80~120次/分，體溫最高達39.7℃，白細胞最高達3.8萬/ul，經(jīng)檢查確認左上臂肱二頭肌壞死，行“左上肢清創(chuàng)術”，并切開引流，經(jīng)充分抗感染后體溫逐步下降。第11天出現(xiàn)右上腹疼痛，伴壓痛反跳痛，經(jīng)超聲檢查，考慮為瘀膽性膽囊炎，行膽囊穿刺引流及膽囊造瘺術。,,CRRT治療

18、擠壓綜合征病例， 36歲男性，埋壓23小時,第14天尿量達1800ml/24h，但出現(xiàn)呼吸窘迫，不吸氧時SPO292%， PO2 44mmHg，體溫38.7℃，胸片見左肺密度增高，雙肺見散在斑片狀陰影，診斷ARDS，立即加強超濾，予BiPAP呼吸機輔助呼吸。 通過CRRT超濾將CVP自15cmH2O降至6~8cmH2O，48小時后氧合功能明顯改善，停用BiPAP呼吸機，但尿量再次少于200ml/24h，繼續(xù)CRRT。直至第23天尿量

19、1250ml/24h，停止CRRT治療。,評估容量狀態(tài),臨床表現(xiàn)皮膚彈性毛細血管充盈度靜脈膨脹程度血壓直立體位血壓器官肥大肺水腫尿量尿滲透壓,監(jiān)測 創(chuàng)傷性的中心靜脈壓肺動脈壓心輸出量(PAC,PICCO)前負荷系數(shù)容量反應性(SPV, PPV) 無創(chuàng)傷性超聲心動圖生物阻抗譜,結　語,CRRT是一項符合生理的體外循環(huán)治療方法，液體管理是CRRT的重要組成部分，發(fā)揮好這一作用的關鍵在于準確評估、精確計算