床旁超聲指導(dǎo)下的液體管理在ARDS治療中的意義.pdf

1、研究背景與目的：
　　急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)，是排除心源性相關(guān)原因之外的各種肺內(nèi)部因素和非肺內(nèi)的致病因素所引起的急性、進(jìn)行性，并以難以糾正的低氧血癥為特征的臨床綜合征[1]，常以急性呼吸衰竭（Ⅰ型）為主，是呼吸系統(tǒng)疾病中的眾多急危重癥之一，因其極高的發(fā)病率和死亡率而位于各種急危重癥疾病的前列[2]。因肺內(nèi)部因素和非肺內(nèi)因素等的病因不同，故由此導(dǎo)致急性呼

2、吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)病和病理過程亦不盡相同。臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)急性起病、進(jìn)行性進(jìn)展，同時(shí)伴呼吸窘迫及難以糾正的頑固性低氧血癥，常常需要機(jī)械輔助呼吸方能得以糾正。目前，國際上對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷和嚴(yán)重程度分級多采用2011年重新修訂的“柏林標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但需要與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷。
　　在上個(gè)世紀(jì)過去的一個(gè)百年以來，由于近代和當(dāng)代的諸多醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，使其在眾多急危重癥疾?。ò毙院粑狡染C合癥、重度哮喘

3、、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病）的病理學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)研究進(jìn)展和相關(guān)疾病的診治中起了非常重要的作用。尤其在近三十多年的時(shí)間里，隨著物理影像技術(shù)的飛速發(fā)展，無數(shù)的科研工作者和臨床一線工作者更是將相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展推向了新的高潮。在呼吸系統(tǒng)疾病的診治方面，除了臨床經(jīng)常應(yīng)用的胸部X線片和胸部CT檢查外，還有許多新的影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治當(dāng)中來，如核磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描、電阻抗斷層成像、超聲波檢查

4、等等，這些飛速發(fā)展的新技術(shù)（或傳統(tǒng)技術(shù)新進(jìn)展）的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用于臨床一線工作當(dāng)中，由此而使各個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷和救治水平有了極大的提高。本研究主要是通過應(yīng)用床旁超聲檢查（通過床旁的輕便超聲儀實(shí)現(xiàn)）來測量并計(jì)算下腔靜脈(IVC)的內(nèi)徑及下腔靜脈的膨脹指數(shù)，以此作為一項(xiàng)臨床輔助檢查方法來評估急危重癥患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和機(jī)體的液體容量情況。通過床旁超聲檢查，同時(shí)還可以監(jiān)測并計(jì)算患者的心臟的功能情況。尤其是利用下腔靜脈的內(nèi)徑及下腔靜脈膨脹指

5、數(shù)的測定數(shù)值，以此來指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的液體容量（入出量）管理，包括所需輸注液體種類（晶體、膠體等）的選擇、液體的入量的管理以及是否需要使用相關(guān)的利尿藥物或給予持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等等，最大限度的避免因輸液過度而導(dǎo)致肺水腫加重及肺順應(yīng)性下降，或因輸液不足而導(dǎo)致的有效血容量不足而導(dǎo)致的休克狀態(tài)，因此由于床旁超聲的使用極大地提高急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的診斷和治療效果。
　　研究資料與方法：

6、>　　本論文采用回顧分析對照研究的方法，通過濟(jì)南市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)自2013年6月至2016年12月期間的收入ICU的所有患者，選取符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)40例，根據(jù)監(jiān)測液體容量管理方式的不同分為兩組:第Ⅰ組(GroupⅠ)和第Ⅱ組(GroupⅡ)。第Ⅱ組患者是通過床旁行超聲檢查以測量患者下腔靜脈內(nèi)徑及下腔靜脈膨脹指數(shù)等指標(biāo)來指導(dǎo)ARDS患者的液體容量狀態(tài)（入出量情況），第Ⅱ組患者選取其頸內(nèi)

7、靜脈或鎖骨下靜脈處穿刺置入的中心靜脈管，以此來測量患者的中心靜脈壓(CVP)并結(jié)合相關(guān)的臨床指標(biāo)來協(xié)助ARDS患者的液體容量狀態(tài)（入出量）的管理。研究指標(biāo)包括:比較入科時(shí)兩個(gè)對照組各監(jiān)測指標(biāo)，如生命體征（心跳頻率、呼吸頻率、血壓）的變化，需機(jī)械輔助通氣的患者同時(shí)比較呼氣末氣道正壓(PEEP)及氣道平臺壓(Pplat)等變化的對比以及經(jīng)過治療后的第5日的兩組患者各指標(biāo)的比較，同時(shí)通過監(jiān)測兩組患者血?dú)夥治龅闹笜?biāo)，結(jié)合吸氧濃度，計(jì)算出氧合指數(shù)

8、(PaO2/FiO2)并觀察其動態(tài)變化的情況，觀察患者總的住院時(shí)間、機(jī)械輔助通氣的治療時(shí)間、以及患者的心臟衰竭(Heart Failure，HF)的發(fā)生比例、腎功能不全或衰竭(AcuteRenal Failure，ARF)發(fā)生比例以及患者從確診到第28日的病死率的情況。
　　研究結(jié)果：
　　第Ⅰ組患者在入院經(jīng)治療后的第5日監(jiān)測患者的生命體征的變化（心跳頻率、呼吸頻率、血壓）、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應(yīng)性、PEEP、平臺壓等指標(biāo)與第

9、Ⅱ組對比有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);患者每日的日平均液體總?cè)肓壳闆r第Ⅱ組較第Ⅱ組比較偏少，兩組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);患者的心臟衰竭(HF)的發(fā)生比例和腎功能不全或衰竭(ARF)的發(fā)生比例（與患者的基本體質(zhì)和基礎(chǔ)疾病關(guān)系較大）以及患者從入院到第28日的病死率，兩組患者對比無明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　研究結(jié)論：
　　通過床旁超聲檢查所測量的相關(guān)指標(biāo)，如下腔靜脈內(nèi)徑和下腔靜脈膨脹指數(shù)等