sjm損傷電流課件

1、損傷電流在主動(dòng)固定導(dǎo)線植入中的運(yùn)用,,2004年9月，上海某中心醫(yī)院連續(xù) 植入6根主動(dòng)固定導(dǎo)線，但都在一 周內(nèi)脫位… 2006年12月，四川某市醫(yī)院連續(xù) 在三臺(tái)手術(shù)中嘗試主動(dòng)固定導(dǎo)線， 術(shù)后2個(gè)患者導(dǎo)線發(fā)生脫位，醫(yī)院 停用至今… 2007年7月，福建省某醫(yī)院主動(dòng)導(dǎo) 線植入術(shù)后脫位… 全國(guó)范圍內(nèi)會(huì)有更多的主動(dòng)導(dǎo)線 術(shù)后脫位，只是我們未知，或是 后

2、果不很嚴(yán)重…,2004-2009，主動(dòng)固定導(dǎo)線植入后的脫位率令人擔(dān)心…,分析產(chǎn)生這些現(xiàn)象背后的原因,,主動(dòng)固定導(dǎo)線使用初期：大多應(yīng)用于右心室心尖部（肌小梁少的右室后備導(dǎo)線）,對(duì)植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個(gè)人植入技巧能力不強(qiáng),近階段主動(dòng)固定導(dǎo)線的使用：大多應(yīng)用于右心室選擇性部位（RVOT右室流出道間隔部首選導(dǎo)線）,對(duì)植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正確性影像下的旋出判斷個(gè)人植入技巧能力不強(qiáng)解剖位置

3、不熟悉和影像學(xué)知識(shí)的缺乏術(shù)中缺乏其它確認(rèn)有效旋入的評(píng)價(jià)方法,所以由上述討論可分析出，產(chǎn)生脫位現(xiàn)象的原因可能是很多因素導(dǎo)致的，而我們今天著重討論的將是“其它確認(rèn)有效旋入的評(píng)價(jià)方法”,目前國(guó)內(nèi)使用較多的植入判斷手段,術(shù)中導(dǎo)線定位后，分析儀測(cè)試感知（P波或R波的振幅）起搏閾值起搏阻抗在X線影像下評(píng)價(jià)電極導(dǎo)線的張力,還有什么證據(jù)也可以讓我們和客戶進(jìn)一步確認(rèn)主動(dòng)固定導(dǎo)線在術(shù)中已被安全和穩(wěn)定地植入心肌內(nèi)了呢？,曾經(jīng)，我聽過一位經(jīng)驗(yàn)豐

4、富的植入者這樣說過：,“通常在起搏器植入術(shù)中，我會(huì)通過三個(gè)證據(jù)來表明我手術(shù)的成功：電極到位后，在未起搏狀態(tài)下的腔內(nèi)損傷電流是否表現(xiàn)滿意；分析儀測(cè)試的感知、閾值、阻抗在正常范圍內(nèi)；X線透視下，導(dǎo)線預(yù)留的長(zhǎng)度足以維持患者在不同體位時(shí)的張力； 這樣做的好處是：目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)行業(yè)中還無第四種評(píng)價(jià)方法，我做到我所能做到的了；術(shù)后病人導(dǎo)線脫位可能性很低，如果萬一脫位了，業(yè)內(nèi)鑒定委員會(huì)也 會(huì)公正地評(píng)判我術(shù)中評(píng)價(jià)方式全面?！?這句話曾

5、經(jīng)改變了很多植入醫(yī)生的思維和行為，那什么是腔內(nèi)損傷電流？,主要內(nèi)容,提出損傷電流（COI：Current Of Injury）COI的定義如何通過儀器記錄來解讀COICOI的活學(xué)活用,什么是損傷電流？,當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗塞時(shí)，由于大片心肌缺血受損，我們會(huì)在部分體表心電圖導(dǎo)聯(lián)上觀察到呈損傷電流型的心電圖表現(xiàn)：病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒

6、置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；,摘自«內(nèi)科學(xué)»第四版 “心肌梗塞”P262,什么是導(dǎo)線植入時(shí)的腔內(nèi)損傷電流？,植入時(shí)，當(dāng)電極導(dǎo)線進(jìn)入心腔后，由于植入的要求電極頭必須緊貼心肌。因此實(shí)質(zhì)上此時(shí)電極頭也急性損傷了心腔內(nèi)某一處的心肌，但如此小區(qū)域的損傷是無法在體表心電圖上描記出的，所以最好的辦法就是：利用電極導(dǎo)線本身就是金屬導(dǎo)體，在非起搏狀態(tài)下，將此損傷區(qū)域腔內(nèi)的電位變化引出到體外，隨后用某些記錄儀器描記出來。

7、,無論被動(dòng)導(dǎo)線，或主動(dòng)固定導(dǎo)線，在右室心尖部或流出道間隔部造成的心肌損傷，都會(huì)在記錄儀上描記出與急性心肌梗塞心電圖表現(xiàn)相類似的腔內(nèi)電位變化，但在國(guó)際起搏業(yè)界更趨向于接受主動(dòng)固定導(dǎo)線螺旋旋入后會(huì)產(chǎn)生真正的心肌損傷，所以在歐美，臨床醫(yī)生所說的損傷電流是指主動(dòng)固定導(dǎo)線定位后描記到的腔內(nèi)電信號(hào)。,,同步體表心電圖,心室腔內(nèi)損傷電流圖,,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？,與左框內(nèi)體表心電圖（心梗后）解讀方式類似,辨認(rèn)QRS、ST段、T

8、波；確認(rèn)ST段有弓背向上抬高,解讀腔內(nèi)損傷電流圖的意義：,對(duì)于被動(dòng)固定導(dǎo)線電極頭與心肌之間緊密接觸；預(yù)示能得到較理想的起搏閾值；對(duì)于主動(dòng)固定導(dǎo)線已伸出的螺旋已植入心肌內(nèi)；預(yù)示能得到較理想的起搏閾值；脫位風(fēng)險(xiǎn)降低,R,q,,,ST 段弓背抬高,T,,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心室）？,ST 段弓背抬高,,,q,R,國(guó)內(nèi)對(duì)于心室被動(dòng)導(dǎo)線植入在普通心電圖機(jī)上描記的 損傷電流的量化標(biāo)準(zhǔn),,,,引用建議摘自«臨床心電生

9、理學(xué)和心臟起博» 第17章 P828,如何解讀腔內(nèi)損傷電流圖（心房）？,,,同步體表心電圖,心房腔內(nèi)損傷電流圖,P,P,,,PR段抬高,引用建議摘自«臨床心電生理學(xué)和心臟起博» 第17章 P828,,,國(guó)內(nèi)對(duì)于心房被動(dòng)導(dǎo)線植入在普通心電圖機(jī)上描記的 損傷電流的描述（無量化標(biāo)準(zhǔn)）,目前行業(yè)中常用的描記COI記錄設(shè)備,國(guó)內(nèi)普通心電圖機(jī)記錄方式（單極）術(shù)中患者必須先接上肢體導(dǎo)聯(lián)；測(cè)試時(shí)，用一根已消毒兩端有

10、鱷魚夾的過橋線分別連接植入電極導(dǎo)線尾端的金屬柄和心電圖機(jī)的V1（或V3）電極；開始描記前，將心電圖機(jī)設(shè)置調(diào)整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1（或V3)導(dǎo)聯(lián)，增益選擇1/2（記錄心室時(shí)）或 1（記錄心房時(shí)）,,,,心電圖機(jī)V1電極,,,,,,過橋線,,分析國(guó)內(nèi)普通心電圖機(jī)記錄方式的缺點(diǎn),雖然此種記錄方式簡(jiǎn)單，且各種類型的醫(yī)院都配備這款儀器，但在描記腔內(nèi)損傷電流時(shí)，它卻有無法避免的缺點(diǎn)…,來自兩個(gè)不同心室損傷電流描記個(gè)案，但卻

11、是一樣的表現(xiàn)：無法判斷QRS無法判斷ST段抬高但幾乎所有的醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為這是ST段抬高非常好的表現(xiàn)，事實(shí)情況真的這樣的嗎？答案是不能確定。 因?yàn)橛涗洉r(shí)將心電圖機(jī)增益調(diào)至1/2，心 電圖紙就只能描記16mv振幅高度的腔內(nèi) 信號(hào)，但如果此時(shí)獲得的腔內(nèi)R 波幅 度大于16mv的話，那么心電圖紙就無

12、 法完整將損傷電流描記出來，所以就 無法判斷ST段是否有抬高了，圖中所 示只是一種記錄失真后的偽信號(hào)。,可以參考的解決方法：將基線調(diào)低或通過螺絲刀將心電圖機(jī)增益再調(diào)小直至整個(gè)R波被完整記錄,也可利用SJM 的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流,利用Merlin 3650或3510程控儀的平臺(tái)增益自動(dòng)調(diào)整，可以記錄>20mv以上的R波腔內(nèi)

13、振幅,,也可利用SJM 的專用分析儀獲得腔內(nèi)損傷電流,在兼顧分析儀功能同時(shí)走紙記錄，可以更清晰地表現(xiàn)腔內(nèi)損傷電流圖,有關(guān)評(píng)價(jià)心房、心室主動(dòng)導(dǎo)線植入時(shí)損傷電流評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究,JACC 2005；45；412-417,研究目標(biāo)是評(píng)判損傷電流是否能作為確保主動(dòng)固定導(dǎo)線旋入定位的參考證據(jù)；統(tǒng)計(jì)了65個(gè)患者，96根主動(dòng)固定導(dǎo)線（5076/6947），觀察旋入時(shí)和旋入后10分鐘時(shí)的損傷電流時(shí)限、ST段抬高變化和起搏閾值的改變,,有關(guān)評(píng)價(jià)

14、心房、心室主動(dòng)導(dǎo)線植入時(shí)損傷電流評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究,主動(dòng)導(dǎo)線螺旋旋入后，通常所說的10-15分鐘后起搏閾值會(huì)降到較低，其實(shí)質(zhì)也是要建立在有良好的損傷電流表現(xiàn)基礎(chǔ)上的，而且若沒有COI，導(dǎo)線是必須重新定位的。,旋入當(dāng)時(shí)的損傷電流,旋入后10分鐘時(shí)已基本無損傷電流,在此研究中，96根主動(dòng)導(dǎo)線中有20根植入時(shí)未產(chǎn)生損傷電流或ST段抬高不足，所以導(dǎo)致其中的5根在術(shù)中就脫位和15根閾值高居不下，因此黃色加亮部分是值得參考的損傷標(biāo)準(zhǔn)。,,,JA

15、CC 2005；45；412-417,損傷電流的活學(xué)活用,舉例一 導(dǎo)線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？,,,,,就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這種情況的發(fā)生率并不低，通常影像是第一種驗(yàn)證方法： -導(dǎo)線誤入冠狀竇的心中靜脈時(shí)，AP與RAO較難分辨，但LAO較為直觀； -由于導(dǎo)線在心外膜，因此感知、阻抗會(huì)與正常值區(qū)別不大，閾值基本會(huì)較高； -還有什么方法可鑒別嗎？,,如有高大的P波，而QRS

16、波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。 ?摘自“臨床心電生理學(xué)和心臟起搏”,,,所以影像上的判別和損傷電流的評(píng)價(jià)會(huì)解決這個(gè)問題，同時(shí)也提示我們記錄影像、測(cè)試結(jié)果和損傷電流會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生和病人帶來益處。,,舉例一 導(dǎo)線到位了，影像下形態(tài)也很好，感知數(shù)值高，起搏阻抗正常，為何起搏了？,損傷電流的活學(xué)活用,舉例二 為什么有的醫(yī)生可以不用在X線影像指導(dǎo)下為患者做臨時(shí)起搏漂浮電極的手術(shù)呢？,,,在左圖中，

17、描繪了臨時(shí)起搏漂浮電極導(dǎo)管從靜脈通路到達(dá)心房后再進(jìn)入右心室的整個(gè)損傷電流的在不同心腔內(nèi)的變化過程。而且依據(jù)我們前面所學(xué)的知識(shí)，操作時(shí)臨時(shí)起搏電極的尾端金屬柄必須始終連接著普通心電圖機(jī)（第11張幻燈片）；通常很多醫(yī)生都會(huì)床邊放置臨時(shí)起搏漂浮電極，但能將此技術(shù)與損傷電流結(jié)合運(yùn)用的卻不多。,引用建議摘自«臨床心電生理學(xué)和心臟起博» 第16章 P805,損傷電流的活學(xué)活用,舉例三 測(cè)試心房損傷電流時(shí)

18、，可以預(yù)先觀察到FFRW（R波遠(yuǎn)場(chǎng)感知）的可能性。,單極心房損傷電流記錄（普通心電圖機(jī)）,顯然P波可見，但PR段無明顯抬高，心房起搏 閾值可能不佳。在心房腔內(nèi)損傷電流圖上，心室的QRS波卻異 常高大，說明心房導(dǎo)線定位可能較接近于三尖 瓣環(huán)，而且如果植入后IPG心房感知設(shè)置在單極的話，F(xiàn)FRW將無法避免；同時(shí)也提示，在做心房閾值測(cè)試時(shí)一定要用雙 極測(cè)試方式，不然心房單極閾值測(cè)試會(huì)導(dǎo)致雖 然心房是在奪獲狀態(tài)

19、下，但仍因 R波遠(yuǎn)場(chǎng)感知 而發(fā)生的起搏頻率不規(guī)整；如果這是ICD手術(shù)時(shí)且是在3150分析儀雙極狀態(tài)下描記出的心房損傷電流，那么務(wù)必提示醫(yī)生可否調(diào)整心房導(dǎo)線位置，以避免將來發(fā)生的遠(yuǎn)場(chǎng)R波感知對(duì)PR Logic運(yùn)算可能帶來的響。,,患者IIIo AVB，根據(jù)我們前面所學(xué)的知識(shí)：,P,P,P,P,R,R,R,回顧課程與小結(jié),COI是各種起搏導(dǎo)線植入時(shí)一個(gè)非常有用的評(píng)判工具，尤其適用于當(dāng)今國(guó)內(nèi)發(fā)展迅猛的主動(dòng)固定導(dǎo)線放置判別COI和起搏