電流損傷

1、第十五章 電流損傷,,第一節(jié)　電擊傷和電擊死一、概述（一）電擊傷與電擊死的概念 電流通過人體引起可感知的物理效應(yīng)，稱為電擊。電流通過人身體引起皮膚及其他組織器官的損傷及功能障礙，稱為電損傷或電擊傷（electric injury, electrical burns）。因電流作用導(dǎo)致人體死亡稱電擊死（electric death）。,?觸電時間極短，只引起局部疼痛和皮膚肌肉劇烈收縮而不一定有損傷；?有損傷，輕者立即

2、發(fā)生頭暈、心悸、四肢軟弱、全身乏力、驚惶失措、面色蒼白、口唇發(fā)紺、肌肉收縮；?重者：休克、四肢厥冷、昏迷、持續(xù)抽搐、心室纖顫、甚至心跳和呼吸停止而死亡。?觸電后可以幾乎不發(fā)一聲立即死亡；?立即意識喪失，然后意識恢復(fù)，好轉(zhuǎn)，尚可說話、行走，但短時間后又虛脫死亡；?還有少數(shù)人觸電當時意識清楚，尚能說話或大叫一聲，然后倒地死亡；?延遲性（數(shù)分鐘或數(shù)小時）死亡或死于晚期并發(fā)癥；?強大電流致延髓中樞高度抑制或呼吸肌持續(xù)痙攣，可發(fā)生假死

3、狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸、心跳處于極度微弱狀態(tài)，呈現(xiàn)出窒息征象。若及時正確搶救可能復(fù)蘇。,?我國電損傷的發(fā)生率和死亡率均很高。?根據(jù)9695例電擊傷的臨床資料：?電損傷/住院燒傷病人：6.56%，死亡率：3.1%，截肢率：27.32%；?男:女=7:1；青壯年：75%；工人、農(nóng)民：73.67%，大多數(shù)未經(jīng)過安全用電知識培訓的青年電工及非電工專業(yè)人員。? 380V以上電壓：63.56%；380V以下電壓：36.41%；少數(shù)為高頻觸電、直流

4、電器觸電及醫(yī)療設(shè)備觸電。?兒童電損傷/小兒燒傷：2.06%。? 14447例尸檢統(tǒng)計：雷電損傷致死165例（1.14%），占法醫(yī)尸體檢驗死因分類統(tǒng)計的第五位。,（二）電的基本物理性質(zhì)歐姆定律：I＝V/R。導(dǎo)體：傳導(dǎo)電流良好的物體，如金屬、電解液；絕緣體：不能傳導(dǎo)電流或傳導(dǎo)率很低的物體，如玻璃、云母、膠木板。絕緣劣化：灰塵、水、溫度可使絕緣體失去絕緣作用。電流的效應(yīng)：熱、磁和化學。電能可以轉(zhuǎn)化為熱能、機械能和化學能等。熱效

5、應(yīng)：電流的熱效應(yīng)指電流通過導(dǎo)體時，由于電阻的存在，自由電子的碰撞，功率消耗引起發(fā)熱，電能就不斷地轉(zhuǎn)化為熱能。焦耳定律：Q＝0.24×I2Rt。工業(yè)用電 高壓電：>1000V；低壓電：380V；低壓電：36～380V；特低壓電或安全電壓<36V。,（三）觸電方式電擊死具備三個因素：帶電的電源、通過人體的電流通路以及人體接觸地面。前提條件：人體成為電流通路的一個組成部分。觸電方式：1.單線（相）觸電 指人體站在地

6、面或其他接地體上，人體的某一部位觸及一相帶電體所引起的觸電。最常發(fā)生。2.兩線（相）觸電 指人體兩處同時接觸兩相電源導(dǎo)致的觸電。最危險。3.跨步電壓觸電 電流從接地處流入大地，以半球型向大地流散。離接地點越近，電壓越高。在入地點20米以外，地面電位近乎零。誤入有電區(qū)域，兩腳之間的電位差形成跨步電壓，由跨步電壓引起的觸電。當發(fā)覺有跨步電壓時，應(yīng)趕快把雙足并攏或者單腿跳躍離開危險區(qū)。,4.接觸電壓觸電 站在發(fā)生接地短路故障設(shè)備的旁邊，

7、觸及漏電設(shè)備的外殼時，其手和腳之間所承受的電壓。由于接觸電壓而引起的觸電稱為接觸電壓觸電。如果穿鞋使人與地隔開，則人體受到的接觸電壓要小于漏電設(shè)備的對地電壓。5.高壓弧光放電觸電 指人體接近高壓帶電設(shè)備時由高溫電弧所造成的弧光放電燒傷。約占高壓觸電事故的70%～80%。人和電源距離小于或等于高壓放電距離時，在高電壓強大的電場影響下，空氣由絕緣體轉(zhuǎn)入導(dǎo)電狀態(tài)，并伴弧光和聲音，稱氣體間隙擊穿或稱放電。6.微電擊 電流作用于機體時可能

8、不需通過高電阻的皮膚，而沿著血管前進，直接通過心臟引起室顫，發(fā)生微電擊。如在手術(shù)室或重癥監(jiān)護室，用導(dǎo)管作心電圖記錄、安裝起搏器、應(yīng)用除顫器、注射造影劑、測量內(nèi)部血壓或用導(dǎo)管穿過較大的血管觸到心肌以刺激心臟等，某些導(dǎo)管內(nèi)有導(dǎo)線或?qū)щ娨后w，提供了直通心臟的低阻電路，體內(nèi)的低阻電路增加了微電擊的可能性。,7. 靜電觸電 靜電是指在摩擦或電容器充電并斷離電源后保持的電荷，也可因接近帶電體而感應(yīng)到靜電。穿著絕緣底的鞋在地板上行走、脫尼龍衣服、電

9、視與計算機屏幕均可產(chǎn)生靜電，但總電能低，對人體僅造成微小刺激。（四）常見觸電原因1．主觀原因　忽視安全用電，誤碰電源或帶電電器；違章布線、電線線路年久失修；利用電線晾掛衣物；違反用電操作規(guī)程，自行檢修或帶電拆修電器設(shè)備等。2．客觀因素　高溫、高濕場所，霉雨季節(jié)，身體受潮或出汗，電器絕緣性降低或電器外殼未很好接地。3．意外情況　供電電線意外下落、火災(zāi)時電線燒斷接觸人體或因某種原因誤碰電源等。,二、電流對人體的作用（一）組織的電生

10、理效應(yīng) 電流使細胞膜結(jié)構(gòu)“去極化”，陽極起酸性反應(yīng)，陰極起堿性反應(yīng)，細胞因結(jié)構(gòu)和代謝障礙發(fā)生變性、壞死。有的電損傷者早期無組織形態(tài)學改變已失去肢體神經(jīng)和肌肉功能。（二）電流損傷損傷程度：與電流密度的平方和通電時間成正比。低電壓（110～220V）可直接引起觸電死亡，約1/5患者能存活；>650V的可引起電休克，約3/5患者可能復(fù)蘇成功。電流對人體的損傷作用：直接的局部作用：在電流傳導(dǎo)途徑上電能對組織細胞的直接

11、損傷作用，又分為真性電損傷和電燒傷。間接的全身作用：觸電時通過神經(jīng)反射、體液因素或組織破壞毒素等引起的損傷。 電流通過人體可發(fā)生各種不同的反應(yīng)，可不被感知，可有麻感、刺痛感，局部肌肉痙攣，心室纖顫等，也可觸電后立即死亡。（表17－1）,電流造成人體損傷的形式：1.電燒傷：電流通過皮膚進入機體，因皮膚電阻產(chǎn)生熱能，可致燒傷，尤其高壓電引起組織燒傷最嚴重，而電流的直接損傷常難以肯定。區(qū)別三種因素造成的燒傷：①接觸性電燒傷；

12、②電火花燒傷；③觸電后易燃物燃燒造成的火焰燒傷。電流的電離、電滲和機械作用所致；接觸性電燒傷在發(fā)生機制和病理改變方面與單純熱力燒傷不同，不能單從體表皮膚損傷的范圍估計電燒傷的范圍與嚴重程度。2.心和腦產(chǎn)生短路。晶狀體、血管、肝和其他組織發(fā)生形態(tài)學改變。 損害血管壁全層，受損血管痙攣、血液凝滯、血栓形成，進而肌肉等組織發(fā)生變性和漸進性缺血壞死。 致死性電流損傷的病理生理作用主要是電流侵犯腦、腦干、頸段脊髓或侵

13、犯心臟，導(dǎo)致呼吸或心跳停止。,三、影響電流對人體作用的因素（一）電流類型和強度 交流電和直流電，均可造成電擊傷或電擊死，前者多見，后者多發(fā)生在實驗室及某些特殊情況下。? 電流類型：500V AC或DC損害程度大致相同；人體對500V以下的交流電比直流電要敏感4～6倍。? 電流強度：70～80mA AC：心室纖顫乃至呼吸心跳驟停；對 250mA DC 可耐受。100mA AC可在0.2秒內(nèi)致心室纖顫和停搏，而4A DC

14、可使心律失常者恢復(fù)竇性心律。電流強度越大，引起損害越嚴重。AC 50～60Hz，10mA；DC 50mA，手仍能脫離電源，不發(fā)生損傷和生命危險。?電壓： DC電壓愈高，電解作用愈強，危險性也愈大。25～300Hz（尤其50～60Hz）AC最具危險性，小于10Hz或大于1000Hz的AC不觸電。,? 50～60Hz AC 驅(qū)使細胞內(nèi)的離子在細胞內(nèi)來回一次，使細胞受到最強烈的騷動和破壞。與機體組織器官的生物電節(jié)律相符，引起心肌纖維顫動；亦

15、可使細胞膜發(fā)生去極化，骨骼肌強直性收縮，觸電者手握住電源不放，延長電流通過時間，造成死亡。?40～160Hz的電流最易引起心室纖顫，300Hz以上的AC的傷害作用減小，并隨其頻率的增高而傷害作用逐漸降低。利用高頻AC的高頻電場效應(yīng)甚至可用于透熱治療。?個體對電流的敏感度的差異：有些人1mA有刺痛感，9～10mA時不能松開電線。多數(shù)人耐受的最大電流值約為30mA，達40mA時常致意識喪失。?人體能擺脫電源的臨界電流值遠遠低于產(chǎn)生心室

16、顫動而致死的電流值。通常DC電流強度達到100 mA或者AC電流強度達到70～80mA 時，對人體可致命。,（二）電壓?一定范圍內(nèi)，電壓越高，通過人體的電流越大，傷害越重。高壓電使皮膚燒焦開裂，皮下的電阻急劇下降，使電流迅速增加。實踐中，以100～250V的交流電造成觸電的機會最多，1000V以上的高壓電流造成電擊傷亡的機率較少。?高壓電：選擇性地作用于神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸器官，引起的休克通過有效的人工呼吸可以治愈。危險：形成電弧，焦耳熱

17、可高達4000℃，使衣服燃燒，機體嚴重燒傷而死亡。低壓電主要作用于心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起致命性心室纖顫。交流電致觸電后休克死亡，多發(fā)生在電壓為220～250V者，電壓100V以下致死案例報告極少。?日常用電：110V、220V或380V。家用電器和汽車用電：12V或24V。安全電壓：40V；國際電工委員會：50V；我國規(guī)定：36V。因汗?jié)?、皮膚裂傷、長時間觸及電源等原因，即使很低的電壓也有危險；人體電阻降低至300～500Ω時，9V的電

18、源可使通過電流達18～30mA可導(dǎo)致不能擺脫電源、呼吸困難、心律不齊等。電流作用于心臟部位也可致死，如用20V和24V電針刺入胸前皮膚致死的報告。,（三）皮膚電阻?與電流強度呈反比。電阻越大，進入電流量越少；電阻越小，進入電流量越多，對人體的損傷愈大。皮膚、骨、軟骨、毛發(fā)電阻>脂肪、神經(jīng)、肌腱、肌肉、淋巴管、血管>心、腦、血（體）液。?皮膚厚的部位如足底、手掌、背、臀等電阻較高，皮膚較薄處如面部、前臂、大腿內(nèi)側(cè)等電阻較低

19、。一般皮膚電阻約每平方厘米5k～10kΩ。?干燥的手掌、足掌皮膚電阻可達1百萬～2百萬Ω；出汗電阻減小，可減為25～30kΩ；浸濕的皮膚，電阻可減至1～1.5kΩ；皮膚裂開或破損時，電阻低至300～500Ω。?電阻1200Ω，110V的交流電可致死；300Ω時，30 V可致死。電流損害皮膚后，由于電解作用，電阻可降至380Ω；但是燒傷致凝固性壞死后，皮膚電阻又上升致使電流中斷；如果組織發(fā)生炭化，則電阻大大降低又能導(dǎo)電。?血管豐富的

20、部位如頰部，電阻較小。粘膜的電阻僅約1.5k～2kΩ。血液的電阻最小，骨電阻可高達90萬Ω，焦耳熱可高達數(shù)千度，使骨質(zhì)熔化，形成骨珍珠。,（四）電流作用于機體的時間?電流作用于機體的持續(xù)時間越長，人體電阻降低越多，通過人體的電流量愈大，則后果愈嚴重。?通電時間越長，能量積累增加，容易引起心室纖顫。如高壓電流作用小于0.1秒鐘時，不引起死亡；心臟除顫器電壓3000V，電流30A，接觸時間極短僅50ms，不引起電擊性室顫，使原有的顫動停

21、止達到治療的目的；作用1秒鐘，可引起死亡。?10,000V電流作用半秒鐘無危險，或僅引起驚懼；200～300V電流長時間作用于機體能致死。?低電壓所致局部損傷的程度也明顯地決定于接觸時間的長短，隨著時間延長，損傷由皮膚電流斑或水泡形成、炭化，直至露出肌肉和骨骼。,（五）電流通過機體的途徑?電流的入口與出口之間即為電流通路。電流通過腦、心、肺是最危險的路徑，可致呼吸麻痹、心室纖顫、心臟停搏、昏迷和癱瘓。?觸電后電流通過機體的途徑約

22、80%是由一側(cè)肢體進入，另一肢體逸出。最常見由手入，從足出。電流由上肢至上肢或由上肢至下肢，特別是由左上肢經(jīng)過心臟區(qū)域至右下肢；由胸腹部至背部；由頭、頸部至手或足均可通過心臟，十分危險。電流由下肢至下肢，不通過心臟及腦，危險性較小。?電源兩極間距很近時，如電插頭、電警棍等接觸人體，由于作用于人體的范圍小、電流回路很短或離心、腦、肺較遠如僅作用于四肢或腹部，一般不至于引起電擊死。,（六）機體接觸電源的狀況?電源導(dǎo)體與皮膚接觸緊密，則兩

23、者間的電阻小而電流大，對人體的損害大；電阻很小時，局部病變可不明顯。電流越大，在有一定電阻時，局部產(chǎn)熱就多，引起的燒傷就明顯。當皮膚形成燒傷后，組織凝固使電阻急劇升高，進入體內(nèi)的電流量又隨之減小。?電源不與機體直接接觸也可發(fā)生電擊死。主要見于機體處于高壓電場、電弧或電流火花的范圍內(nèi)；或在水中通過水導(dǎo)電造成。?導(dǎo)體接觸面積與電阻成反比。導(dǎo)體接觸面積小，如電線、電棒的一端，則局部電阻大，易引起小孔燒傷，創(chuàng)口可達深部組織，但對機體影響相對

24、較小；接觸面積大而平坦，阻力相對較小，進入機體的電流較大，對機體影響較大，甚至死亡。導(dǎo)體接觸部位有無毛發(fā)襯墊、皮膚厚薄、干濕及有無老繭有關(guān)。,（七）機體狀態(tài)?受熱、受冷、疲勞、創(chuàng)傷、失血、興奮、恐懼、憂郁、衰竭、過敏體質(zhì)、某些內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)疾病等均可使機體對電刺激敏感性增高；?睡眠、麻醉、休克等卻能使機體敏感性減低。?老人、兒童和體弱者較健康青壯年敏感。?觸電者能否迅速脫離電源、是否及時得到搶救和搶救方法是否正確等均與預(yù)后有

25、關(guān)。（八）環(huán)境狀況 意外觸電傷亡事故多發(fā)生于潮濕的環(huán)境中。如在浴室內(nèi)使用電吹風，由于濕度大，常使電吹風外殼帶電；漏電電器或破損電線浸沒于水中等均可致觸電。,四、電擊死的死亡機制（一）心室纖顫與心跳驟停? 心肌細胞興奮性增高，在心肌內(nèi)形成許多異位起搏點，導(dǎo)致心室纖顫、心力衰竭。心電圖上常見心動過速或過緩，ST段或T波改變，可見心肌缺血、心肌梗塞、傳導(dǎo)異位及心律紊亂等變化。低壓交流電（尤其是家用電源220V）電擊傷特別容

26、易導(dǎo)致心室纖顫，觸電后心跳驟停亦往往是由室顫而來；而高壓電常直接導(dǎo)致心跳驟停。? 心室纖顫是早期死亡的主要原因。由于心室纖顫系因電流刺激使得具有興奮性的心肌細胞又獲得興奮性，是可逆性的，最有效的急救措施是電除顫。引起心室纖顫的時間與電流強度有關(guān)（表14-2）。2A以上電流通過心臟時，可直接導(dǎo)致心跳驟停。,（二）呼吸停止與窒息頭部急性電損傷：電流通過頸髓上部或腦干，引起呼吸中樞麻痹，患者可立即昏迷，瞳孔散大或固定，呼吸、心跳驟停。低

27、壓電：電流可直接作用于呼吸肌，發(fā)生強直性或痙攣性收縮，造成呼吸衰竭、窒息。高壓電：抑制延髓中樞，引起呼吸、心跳驟停。 “電流性昏睡”（electric lethargy）電流引起呼吸麻痹后，心跳和呼吸極其微弱，甚至暫時停止，處于假死狀態(tài)。（三）其他 高壓電可造成電燒傷，產(chǎn)生并發(fā)癥：繼發(fā)性休克（低血容量性休克及創(chuàng)傷性休克）、感染（局部感染、全身感染及特異性感染）、急性腎功能衰竭（肌肉廣泛損傷導(dǎo)致擠壓綜合征樣改變）、脂肪栓

28、塞或內(nèi)部器官破裂而死亡。觸電時高墜造成死亡。,五、電擊傷與電擊死者的形態(tài)學改變（一）體表改變?電流損傷部位：最多見于手指、手掌、手腕，也可見其他各處，如頭面部、頸胸部、小腿、前臂、上臂、足踝、足底或其他任何死亡當時與地面接觸的地方，甚至口腔、外耳道、鼻腔、頭皮、腋窩、會陰等隱蔽的部位。?皮膚電流損傷種類：電流入口（表現(xiàn)為電流斑）及出口，皮膚金屬化、電燒傷等病變。,1.電流斑（electric mark） 電流印記，電流入口。由于帶

29、電導(dǎo)體與皮膚接觸，電流通過完整皮膚時，在接觸處產(chǎn)生的焦耳熱及電解作用所造成的一種特殊皮膚損傷。皮膚角質(zhì)層較厚的部位電阻大、電流通過時產(chǎn)熱多，易形成典型電流斑。電流斑常為一、二個，也可為多個。（1）典型電流斑與其他皮膚電流損傷：典型：圓形或橢圓形，直徑5～10mm，色灰白或灰黃，質(zhì)堅硬、干燥，中央凹陷，周圍稍隆起，邊緣鈍圓，形似火山口，外周可有充血環(huán)，與周圍組織分界清晰。底部平坦或有裂隙，有時可附有灰燼和溶解的金屬碎屑沉積。電流斑周圍

30、可見水泡形成，易破裂，以致表皮松解、起皺或呈片狀剝離。電流斑周圍或其他部位皮膚有時可發(fā)生電流性水腫（electric edema），水腫部位呈蒼白色；有時整個肢體發(fā)生電流性水腫。電流斑可小似針頭、直徑數(shù)厘米或更大。,電流斑形態(tài)多樣：犁溝狀、條狀、弧狀或不規(guī)則形等，常能反映導(dǎo)體與人體接觸部分的形狀，可推斷導(dǎo)體接觸面的形狀。接觸電線長軸，電流斑呈線狀或溝狀；接觸電線的末端，形成的電流斑呈小圓形，接觸時間長時形成小孔洞；接觸電插頭形成成對的損

31、傷，可籍此推斷電擊工具。若皮膚與導(dǎo)體接觸不完全，導(dǎo)體在皮膚上移動過，則電流斑的形態(tài)亦難以與導(dǎo)體形狀相吻合。不形成電流斑：電壓低、環(huán)境潮濕、出汗，或赤足、赤膊接觸地面或帶電物體；浸泡在帶電的水中，皮膚電阻小，導(dǎo)體接觸面大、接觸時間短等因素，可不形成典型電流斑，僅出現(xiàn)單純性皮膚燒傷、表皮剝脫、皮下出血和皮下組織質(zhì)地變硬等改變，甚至沒有任何改變。,（2）組織學所見：典型電流斑中心表皮細胞融合變薄、致密，細胞間界限不清，染色深。熱作用強時，中

32、心部位表皮廣泛壞死、脫落缺失。創(chuàng)面常有金屬碎屑沉積。周圍保留的表皮則變厚。表皮中層細胞胞漿均質(zhì)化，細胞核水腫伴空泡形成。較具特征性的是表皮細胞發(fā)生極性化改變，以基底細胞層最明顯。電擊傷處特別是損傷中心基底層細胞及細胞核縱向伸長，或扭曲變形，染色較深，排列緊密，呈柵欄狀、旋渦狀、螺旋狀或圓圈狀，或伸長似釘樣插入真皮中。皮脂腺、毛囊、汗腺與毛細血管內(nèi)皮細胞亦呈極性化，核變細長、深染，汗腺與毛細血管腔塌陷，實體條索狀。細胞長軸與電流方向一致。

33、真皮膠原纖維壞死、周圍血管充血等。 這種核伸長的現(xiàn)象也見于皮膚燒傷邊緣部、皮膚鈍器損傷、皮膚干燥處以及由巴比妥類中毒或凍傷引起的水泡，但變化程度不同。,Current mark,Histology of current mark (FA 976),Current mark,Current mark,Histology of current mark (FA 908),（3）透射電鏡觀察：電流斑中心部位的細胞碎裂，細胞核破碎

34、，殘存的核被拉長并平行排列，染色質(zhì)凝聚。電流斑周圍的細胞質(zhì)內(nèi)，可觀察到被電子束穿透的空腔，此空腔常緊靠細胞核，其形成是由于細胞基質(zhì)凝固和水分蒸發(fā)所致，即所謂的烹飪效應(yīng)（cooking effect）。（4）掃描電鏡觀察：鱗狀細胞排列松懈，細胞碎裂、脫落，真皮內(nèi)蜂巢樣凹陷形成，底部沿電流經(jīng)過處有多量細針孔狀樹枝形通道。電流斑區(qū)域內(nèi)可見到電流穿鑿引起的小孔穴和電流所致的細胞灼傷。小孔穴直徑多數(shù)為30～100μm，孔口多呈圓形或類圓形。有的

35、小孔穴壁光滑，有的為上皮細胞圍疊而成，有的呈破裂的水泡樣改變。電流所致的細胞灼傷，表現(xiàn)為鱗狀上皮燥裂，松解和脫落，脫落的鱗狀上皮表面，有的可見到小的裂痕并有細胞碎屑附著。細胞碎屑大小不一，多為1～2μm，形態(tài)為多角形或方形，大多呈密集分布。,2.皮膚金屬化（electric metallization of skin） 因電極金屬在高溫下熔化或揮發(fā)而成，金屬顆粒在電場的作用下沉積于皮膚表面及深部。金屬可呈純態(tài)或化合狀態(tài)

36、。電流損傷的皮膚檢材經(jīng)10%福爾馬林溶液固定后，金屬元素有所損失，但其含量仍明顯高于正常皮膚。 接觸不同的金屬元素，皮膚可呈不同的顏色（金屬顆粒量較大時），如接觸銅導(dǎo)體，皮膚呈淡綠色或黃褐色；接觸鐵導(dǎo)體，呈灰褐色；接觸鋁導(dǎo)體，呈灰白色。 交流電電擊時，金屬顆?？沙练e于正、負兩極接觸部位。直流電電擊時，金屬顆粒只沉積在陰極接觸部位，是證明電擊傷和電流入口較特殊的征象。皮膚金屬化在高壓電擊時尤為明顯。接觸220V

37、或低壓交流電時，金屬化現(xiàn)象需用放大鏡或顯微鏡才能檢出。當金屬化現(xiàn)象不明顯時，可采用下列檢查方法并可同時分析金屬的種類。,（1）微量化學分析法：Schaeffner法、Timm的銀染硫化物法（2）掃描電鏡X線能譜檢測法：應(yīng)用附有X線能譜分析儀的掃描電鏡，檢查皮膚金屬化，可測出皮膚上附著金屬異物的分布和疏密程度，從而確定接觸皮膚的導(dǎo)體 （3）活化分析法：活化分析是通過中子活化法以顯示化學成分的分析方法。,3.電燒傷（electric

38、 burns） ?多發(fā)生在接觸高壓電。形成電弧、電火花或高溫，加上衣服燃燒的火焰，溫度高達3000～7000℃。電燒傷致使電流斑呈黃色或黃褐色，甚至炭化變黑。嚴重燒傷可以掩蓋電流斑，范圍廣泛，可累及整個肢體或引起更大面積的損傷。?病變區(qū)與周圍正常組織間的界限較分明，通常無白細胞浸潤等炎癥反應(yīng)等交界區(qū)。燒傷深度不等，可達皮下組織、肌肉、骨質(zhì)，同時可累及骨附近一定范圍的脈管組織。?損傷中央為電極接觸處（原發(fā)性電燒傷區(qū)），邊緣及基底部

39、炭化。鄰近組織貧血性凝固性壞死（局部動脈痙攣、血栓形成及缺血所致）。?高溫使衣服和鞋襪燒成孔洞，鞋釘、金屬扣、手表等發(fā)生熔化。電流作用時間長，低壓電流也可引起皮膚及其下方組織烘干、炭化。,Electric wires connected to the anti-theft door at scene,Current marks and electric burns,4.電流出口 ?因電流的輕度爆炸作用，使組織發(fā)生破裂，或由于電火花

40、穿鑿而發(fā)生小炭化孔。?形態(tài)多樣，呈圓形、橢圓形、線形或不規(guī)則形。最常見于足部，也可見于上臂、下肢及腹部等處。出口與入口有相似之處，但組織損壞更嚴重，常因輕度爆炸作用而呈裂隙狀，也具有隆起的邊緣，邊緣上可見裂口。鏡下改變與入口相似，但無金屬化現(xiàn)象，受損組織蜂窩狀結(jié)構(gòu)明顯。出口部位之衣服及鞋也可被擊穿。 5.電擊紋 高壓電擊時，由于皮下血管擴張、麻痹、充血或出血，皮膚表面可出現(xiàn)樹枝狀花紋稱電擊紋。若無出血，電擊紋存在的時間甚短，易消失

41、。,Current mark,Current mark,（二）內(nèi)部器官改變 主要表現(xiàn)為組織缺氧的改變，顯示窒息死亡一般征象。1.心 心外膜下，特別是主動脈瓣底部內(nèi)膜下點狀或斑塊狀出血。心肌纖維缺血缺氧性改變。間質(zhì)血管充血水腫、灶性出血。可見心肌間質(zhì)血管壁細胞核拉長，呈柵欄狀排列。2.血管 鄰近電流燒傷部位的血管內(nèi)皮細胞內(nèi)空泡，脫落，內(nèi)皮下水腫，內(nèi)彈力膜失去彈性。管腔擴張，管腔內(nèi)有形成分聚集，甚至血栓形成，堵塞管腔。

42、病變較重時，內(nèi)膜破壞，中膜細胞核扭曲呈螺旋狀，或中膜平滑肌變性、壞死。嚴重時，血管壁全層凝固性壞死，僅保存纖維支架及組織影像。有時可見血管破裂、繼發(fā)性出血。 電流通過組織時產(chǎn)生的高溫，亦可使距燒傷區(qū)較遠的小血管產(chǎn)生凝固性壞死，管腔閉塞。,3.神經(jīng)系統(tǒng) ?即刻死亡者，神經(jīng)系統(tǒng)常無明顯的形態(tài)學改變。?存活一段時間，導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺氧的改變：片、灶狀出血；皮質(zhì)、腦干、小腦神經(jīng)元缺氧性改變；腦水腫、軟化；神經(jīng)脫髓鞘及軸索崩解、

43、斷裂等。?電流直接通過腦，可發(fā)生腦撕裂傷，腦組織收縮。高溫使之凝固，變硬。枕葉、顳葉永久性損害可引起失明、耳聾，腦挫傷可引起半身不遂，伴或不伴失語癥。脊髓損害引起肢體感覺障礙、麻木、軟弱或癱瘓。?周圍神經(jīng)損傷常見，早期電流直接損傷，后期鄰近水腫組織壓迫或是營養(yǎng)神經(jīng)干或脊髓的血管發(fā)生血栓形成的結(jié)果。神經(jīng)纖維腫脹、彎曲、斷裂，多為可逆性的。但嚴重的神經(jīng)損傷，可引起該神經(jīng)支配的組織壞死、肢體壞疽，需截肢。尤其是高壓電損傷時，截肢率較高。,

44、4.肺 即時死亡者：水腫、點灶狀出血、整個肺葉出血；血管擴張、淤血；氣管、支氣管粘膜脫落；局灶性代償性肺氣腫及肺大泡。遷延死者：小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。高壓電擊死者：肺尖可見電燒傷伴發(fā)氣胸形成。5.肝 肝臟損傷多見于高壓電燒傷后。肉眼：輕者無明顯變化，重者肝暗紅色，包膜緊張，包膜下點狀出血，淤血。光鏡：血管充血，血竇擴大。細胞變性、壞死，細胞濁腫、空泡變、脂肪變，肝實質(zhì)點狀或小灶性壞死為特點。原因：如電流對肝臟直接損傷

45、、電休克以及組織壞死感染釋放毒素等。,6.胰腺 包膜下和間質(zhì)中可見出血。高壓電流通過胰腺時，可引起急性胰腺炎及胰腺細胞急性凝固性壞死。7.消化道 消化道粘膜可見點狀、片狀出血；應(yīng)激性潰瘍、出血。高壓電擊：消化道壞死、穿孔或破裂。慢性消化道潰瘍病者觸電后潰瘍可能穿孔。8.腎 被膜下灶狀出血。腎小球毛細血管淤血或破裂；間質(zhì)血管淤血明顯。電擊后未立即死亡，廣泛肌肉電燒傷，則釋放出Mb和Hb，呈現(xiàn)紅褐色的肌紅蛋白、血紅蛋白尿，阻塞腎小

46、管。鏡下：腎小管變性、壞死，肌紅蛋白、血紅蛋白管型形成，類似擠壓綜合征所致的低部腎單位腎病。,9.肌肉 肌肉強烈收縮，屈肌收縮力強于伸肌，手指彎曲緊握導(dǎo)體，延長通電時間。劇烈的不協(xié)調(diào)肌肉收縮可導(dǎo)致肌肉撕裂。高壓電擊時，肌肉燒傷，液體迅速蒸發(fā)，切面色灰白，融合成均質(zhì)狀。高溫可致肌肉燒焦。鏡下肌纖維胞漿呈均質(zhì)狀，橫紋消失，顆粒變性和空泡變性，凝固性壞死。10.骨及關(guān)節(jié) 肌肉劇烈的收縮導(dǎo)致骨折、脫臼，易發(fā)生于老年人。多發(fā)生在大肌肉附著

47、的結(jié)節(jié)，如肩胛骨、上肢骨最易骨折；下肢股骨頸骨折，脊椎脊突骨折。骨珍珠（osseous pearls）：高壓電擊時，骨因遭受電流熱效應(yīng)而發(fā)生壞死，膠原破壞和無機物熔化。熔化的特殊產(chǎn)物由磷酸鈣融合形成，其狀如珍珠，灰白色，內(nèi)有空腔，多在受損骨的表面。掃描電鏡下，熔化骨的無機物質(zhì)表面呈磚樣圖象，被認為是電流作用的一個指征。,11.感覺器官（1）耳：觸電后可立即出現(xiàn)耳鳴和耳聾。電流通過聽覺器官可引起聽覺器官損害。鼓膜、中耳、耳蝸、蝸管和前

48、庭損傷可導(dǎo)致暫時性或永久性耳聾。（2）眼：睫毛、眼瞼、結(jié)膜和角膜電燒傷。存活者因電熱作用或電弧強光可導(dǎo)致眼損害。電弧強光可引起眼球內(nèi)出血和血栓形成，眼色素膜炎，視網(wǎng)膜水腫、剝脫，視神經(jīng)乳頭炎及視神經(jīng)萎縮等病變。觸電后進行性眼損害，最常見的是單側(cè)性白內(nèi)障，血栓形成和視神經(jīng)病變。,六、電擊死的法醫(yī)學鑒定（一）電擊死的確認 系統(tǒng)尸檢、明確的電流斑、窒息征象、排除其他種類暴力死、中毒死和疾病死，結(jié)合詳細的案情調(diào)查和明確的觸電現(xiàn)場

49、，不難作出電擊死的鑒定。必要時，金屬的檢出、組織化學及掃描電鏡等檢查，綜合分析判斷。1.觸電案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗 ?無電流斑情況：水中觸電、雨中電器漏電、手沾有油污等需深入細致的案情調(diào)查和現(xiàn)場勘驗。?有目擊者、同時觸電而未死亡者、明確的觸電現(xiàn)場或有形成電擊的條件等。?可疑的帶電物體已不再帶電，不能否定電擊死的可能性。?在他殺案例，現(xiàn)場常被破壞，如電源工具被隱藏或偽裝為意外事故現(xiàn)場。?現(xiàn)場勘查，最主要的是判定死者是否在死亡前確

50、為電流通路的組成部分之一?，F(xiàn)場勘查時要檢驗接通電路的部位是否有防護設(shè)施，環(huán)境干濕度等。,2.確認電流斑及判斷無電流斑的電擊死 ?典型電流斑是診斷電擊傷的重要依據(jù)。?不典型電流斑的形態(tài)多樣，與帶電導(dǎo)體接觸面的形狀、接觸機體的部位以及方式有關(guān)。?不典型電流斑易與皮膚的擦挫傷相混淆，必須結(jié)合組織學、組織化學染色和掃描電鏡等手段綜合判斷。對于不典型電流損傷，還應(yīng)與單純熱作用損傷鑒別。?電流損傷引起的組織壞死絕大多數(shù)為不規(guī)則形，呈樹枝狀

51、伸向周邊及基底部未損傷組織，邊界不清。?無電流斑時，不能排除電擊死。,3.其他電擊征象 皮膚金屬化、電燒傷、電擊紋、骨珍珠及窒息征象等。4.生前與死后電流斑的鑒別 系統(tǒng)尸體解剖基礎(chǔ)上，結(jié)合案情和現(xiàn)場具體情況進行分析，首先排除其他暴力性死亡、中毒死亡或疾病死亡后再考慮發(fā)生觸電的情況。有時難以確定電流斑的性質(zhì)，此種情況少見有導(dǎo)致發(fā)生觸電的疾病。 電流斑的肉眼和顯微鏡下改變也可見于死后電

52、擊。在電流損傷組織的周圍，出現(xiàn)伴有炎癥反應(yīng)的生活反應(yīng)要比其他類型的損傷緩慢。因此，電擊后立即死亡者，單純從局部電流損傷較難區(qū)分生前或死后電流斑。,（二）死亡方式的確定電擊死（傷）多屬意外，也見于自殺或他殺。1.意外電擊死 家中電擊：手觸摸磨損或破裂的電線，電插頭、損壞的電器裝置或電器絕緣不良等。電熱水器、電熱毯漏電等。工業(yè)用電發(fā)生意外觸電主要見于違反技術(shù)操作規(guī)程，設(shè)計裝配不良，如電器外殼與帶電的底盤連接，或接錯線所致短路等。高

53、壓電所致意外電擊死：多因直接碰到高壓線或在高壓電線下工作，感應(yīng)電擊而死亡。偶見大風暴雨后，高壓線被刮落至地面，不慎踩踏電線或周圍帶電的濕地造成意外電擊。醫(yī)源性觸電：診斷或治療過程中，使用醫(yī)療電器不慎，可發(fā)生事故。如觸碰心內(nèi)導(dǎo)管末端及在心電圖監(jiān)測下進行心包穿刺術(shù)時，小至100～200μA的電流即可導(dǎo)致心室纖顫。有故障的心臟起搏器、心電示波器及心電監(jiān)護儀均可造成電擊死。內(nèi)窺鏡漏電，在手術(shù)過程中觸電死亡。,案 例,辛某，女，46歲，蓋州

54、市農(nóng)民。 2000年時常有膿血便，每天4-5次，經(jīng)鄉(xiāng)醫(yī)治療無好轉(zhuǎn)。2004年4月，到營口市中心醫(yī)院就診，行腸鏡檢查，診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。2004年12月14日，到沈陽市肛腸醫(yī)院就診，門診診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（直腸炎、盲腸炎），收入院治療。給予中西醫(yī)結(jié)合治療：甲硝唑250ml靜滴；復(fù)方丹參靜滴，各日一次，艾迪莎、谷參腸安膠囊+生理鹽水+三七粉，外用結(jié)腸散+三七粉+青黛兩組藥物灌腸，口服腸可寧沖劑5g，日二次，并予以腹部理療。入院治療兩周，因

55、盲腸部炎癥改善不理想，給予結(jié)腸途徑治療機治療。經(jīng)魚腥草合劑加水稀釋后洗腸，每日一次，再用艾迪莎、谷參腸安膠囊、三七粉+生理鹽水保留灌腸日一次，治療后患者感覺療效較好。,2005年1月2日晨6時許患者起床后，自己打水。6時30分進入洗腸機室。6時40分開始治療，指診患者肛門無異常情況，石蠟油潤滑肛門及結(jié)腸探頭，將探頭插入肛門5-6cm，調(diào)節(jié)結(jié)腸途徑治療機，用清水沖洗結(jié)腸。清洗后，加入魚腥草合劑，灌入腸道，并通過出水管排出藥液。在用魚腥草藥

56、液清洗過程中，患者與護士交談，無異常表現(xiàn)。約6時50分許正在灌腸治療時，患者突然呼吸困難，肢體抽搐，口唇紫紺。立即給予吸氧，叫來醫(yī)生，測血壓、脈搏消失，意識喪失，給予人工呼吸、心臟胸外按壓、建立靜脈輸液通路，并報“120”急救中心?！?20”醫(yī)務(wù)人員于7時3分到達現(xiàn)場。檢查患者：意識喪失、呼吸停止，雙瞳孔散大固定，直徑5.5mm，反射消失，頸動脈搏動消失，心音消失。心電圖：室顫，全心停搏。初步診斷：心源性猝死。 經(jīng)積極搶救30分鐘無效，

57、放棄繼續(xù)搶救。引發(fā)醫(yī)療糾紛，委托鑒定。,External and internal examination,Internal examination,Internal examination,主要組織學所見及診斷慢性結(jié)腸炎（潰瘍型）；胰腺被膜周圍及間質(zhì)散在片狀出血；多臟器淤血；輕度慢性缺氧缺血性腦??；大部分甲狀腺濾泡空虛，甲狀腺膠質(zhì)樣物含量減少；心左、右冠狀動脈降支主干輕度粥樣硬化，偶見灶狀心肌纖維化，部分心肌細胞胞核拉伸長

58、，呈細條狀，核質(zhì)濃染。心肌間小動脈內(nèi)皮細胞極性紊亂，呈柵欄狀排列；胃腸道平滑肌波浪狀改變；子宮部分平滑肌細胞核濃染。,藥物及毒物檢測 經(jīng)對送檢的死者心血及魚腥草液稀釋液（剩余的灌腸液）、魚腥草原裝藥液進行檢測，所得檢測結(jié)果如下：1.血液檢測中檢出的藥物峰均為微小峰，無法定性和定量。2.魚腥草稀釋液與魚腥草原裝液出峰時間一致，確定為同一種藥液。稀釋液中未檢出其它毒性成份。3.未檢出其它毒物和毒性藥物，以及青霉素和頭

59、孢類抗菌類成份。,Equipment at the scene,COLON HYDROTHERAPY SYSTEM,Equipment at the scene,Equipment at the scene,檢測結(jié)果表明，該治療機使用220±10%V，50±1Hz交流電源，治療機的機殼內(nèi)側(cè)面、機身前表面外露的金屬部件均呈“帶電狀態(tài)”。經(jīng)使用萬用表檢測，在治療機所使用的墻壁電源電壓為212V交流電情況下，測出各帶電部位

60、所帶電為62V-71V交流電。 尸檢及病理組織學檢查未發(fā)現(xiàn)能夠說明死因的疾病或病理改變，且組織學檢查可見心肌纖維、腸管及子宮平滑肌細胞等具有可由電流作用所致的形態(tài)學所見。 死者心血及灌腸液中也未檢測出毒物和毒性藥物，以及青霉素和頭孢類抗菌類成份。 結(jié)合本例接受結(jié)腸途徑治療機的治療方式以及死前的臨床表現(xiàn)等，說明本例符合在接受結(jié)腸途徑治療機灌腸治療過程中因發(fā)生電擊導(dǎo)致急性呼吸、循環(huán)功能障礙而死

61、亡。,2.電擊自殺死 ?多見于男性及精神病患者（如抑郁癥）。?現(xiàn)場安靜，大多在室內(nèi)，電擊工具仍在現(xiàn)場，若見到其他損傷、窒息或中毒等均可自己完成，案情調(diào)查有自殺背景。一般保持原始電擊現(xiàn)場及特殊設(shè)計的電路。多用雙極接觸，如裸皮電線纏繞雙腕；或一接上肢，一接下肢；或一接心前，一接背后；也有纏繞頸部者。?偶見利用高壓電自殺，將導(dǎo)線一端纏繞肢體，另一端系一重物，拋在高壓輸電線上。也有爬上高壓線的鐵架抓高壓線，這種情況常在電休克時墜落，由高

62、墜傷導(dǎo)致死亡。?電擊自殺多數(shù)易識別。注意少數(shù)自殺的電擊方式可能比較特殊，常常引起人們的懷疑。,Scene of death from electrocution,3.電擊他殺死 ?現(xiàn)場常被破壞，有可疑足跡或搏斗痕跡，電擊工具常不在現(xiàn)場，若見到其他損傷、窒息或中毒等自己不易完成，案情調(diào)查有他殺背景如被盜竊殺害、仇殺、奸殺等。?多數(shù)是趁被害人沒有防備或睡眠中突然電擊，或先用其他方法致昏迷后再實施電擊?，F(xiàn)場被偽裝成其他死亡（如縊死、服

63、毒、溺死等）現(xiàn)場，或意外電擊死現(xiàn)場。對疑為電擊他殺死者，注意檢查身體隱蔽部位有無電流斑或其他暴力痕跡。有時兇手甚至用有色藥水涂敷或用膏藥粘貼電流斑，企圖掩蓋罪行。?有故意制造漏電達到殺人目的，如故意通電于浴室的金屬肥皂盒上或故意制造臺燈漏電等。,（三）電擊死鑒定的注意事項1．到達現(xiàn)場后應(yīng)首先切斷電源，再進行現(xiàn)場勘查和尸體檢驗，以防止發(fā)生電擊傷亡事故。向有關(guān)人員詳細了解事件發(fā)生經(jīng)過。仔細檢查現(xiàn)場有無漏電情況。若觸電者未死，應(yīng)立即搶救。

64、2．了解電源電壓、電流種類并注意環(huán)境干燥度等。索取有關(guān)資料，如電路檢測及電器結(jié)構(gòu)、安裝情況，電器有無漏電及漏電原因等。應(yīng)由有關(guān)的電氣專門技術(shù)人員負責進行。3．檢查死者穿著的衣服有無撕裂、燒壞；鞋底有無擊穿，鞋底的鐵釘有無熔化；隨身攜帶的金屬物品有無熔化等。4．現(xiàn)場對尸體初步檢驗后，及時在具備充足照明和設(shè)備條件的地點進行系統(tǒng)解剖，尋找電流斑或可疑皮膚電流損傷部位，并取材留作組織學檢查及金屬元素分析等。對尸體各器官進行全面檢查，以明確

65、真正的死亡原因。,第二節(jié) 雷擊死,?雷電是帶有大量電荷的云層與云層間、云層與其周圍空氣間或云層與地面間的電位差急劇增大，以致在極短的時間內(nèi)產(chǎn)生的巨大自然放電現(xiàn)象；?超高壓直流電，可高達109V，電流最高數(shù)萬～10萬安培；?雷電尚可導(dǎo)致極高的溫度，可達攝氏2～3萬度；?其放電時間短暫，單次電擊時間僅持續(xù)約0.01s，重復(fù)的電擊為0.01～0.1s。?雷電直徑可達6m，長度達1.6km。雷電支流能從數(shù)點擊向地面。受雷擊而造成的死亡

66、，稱雷擊死。44%～60%遭雷擊者當場即刻死亡。?雷擊特點：僅擊中人群中的個別人，大多數(shù)幸免于難?？赡芘c雷電不是交流電，作用時間極短，能量完全消耗在衣服上有關(guān)。,遇暴風雨時，下列情況易遭雷擊：1.站在大樹下躲雨，尤其是身著衣服被淋濕者。2.露天運動場內(nèi)，人群擁擠在一處，或幾個人緊靠在一起，衣服淋濕。3.高大建筑物，或房屋雖不高但緊靠大樹。雷擊后可出現(xiàn)墻壁裂開，屋頂漏孔和燒壞。4.雖身處室內(nèi)，但靠近煙囪處，或正在聽收音機，看電視

67、，打電話者。5.戶外行人，尤其是攜帶金屬物品者。6.雷打擊水面的范圍較大，雷雨時在江河或海上航行、游泳都很危險。 未見汽車直接遭受雷擊的報道?？赡苡捎谄囕喬ソ^緣的關(guān)系。,一、雷電對人體的作用 電流的直接作用、超熱作用及空氣膨脹導(dǎo)致的機械性損傷作用。其中，電流的直接作用對人體的危害最大。1.死亡 當場死亡或數(shù)天后死亡。原因：心臟或神經(jīng)中樞麻痹、電休克、局部高溫、嚴重燒傷后繼發(fā)性休克、感染或電機械力所致

68、的內(nèi)部器官破裂；或死于原有的心、腦等較嚴重疾?。贿^度驚嚇或神經(jīng)性休克。2.雷擊綜合征（lightning syndrome）：意識喪失、外周或腦神經(jīng)功能暫時障礙，以及鼓膜破裂、傳導(dǎo)性耳聾、前庭功能紊亂、視神經(jīng)受損、視網(wǎng)膜剝離及皮膚燒傷等。,3.雷擊后的遲發(fā)效應(yīng) 因周圍神經(jīng)分支受損，皮下組織血液循環(huán)障礙，引起皮膚營養(yǎng)不良性改變、神經(jīng)疼痛、麻木或其他感覺障礙；脊髓受損癥狀：肢體遲緩性麻痹、截癱、感覺缺失或異常等，可延續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久。少