2017結核病流行及防控現(xiàn)狀及基層服務

1、肺結核控制現(xiàn)狀及患者健康管理服務規(guī)范,山東省結防中心 耿紅2017.8.30,主要內容,結核病疫情狀況及結核病流行特點中國結核病“十三、五”規(guī)劃思路肺結核患者健康管理服務規(guī)范,,關于結核病,結核病是由結核分枝桿菌引起的、危害人類歷史久遠的、主要以呼吸道傳播的、慢性社會性傳染病。 可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。肺結核是我國《傳染病防治法》中乙類管理的重點防治疾病之一，是全球和我國政府重點控制的傳染病。,結核病的

2、歷史,5,,,紀元前一萬年,紀元前500年,,漢唐隋時代,,1650年,,命名結核,1865年,,證實結核病具有傳染性,1882年,,發(fā)現(xiàn)結核菌,1921年,,卡介苗,1944年,,1908年,結核菌素皮試,,鏈霉素,1952年,,異煙肼,1966年,,利福平,1971年,,短程化療,1995年,,DOTS策略,,STOP TB策略,,2005年,理想很豐滿、現(xiàn)實太骨干,從1882年R.Koch氏（德）發(fā)現(xiàn)結核菌開始，經過漫長斗爭的過程

3、，迄今為止結核病從未離我們遠去，它一直就在我們身邊。2015年統(tǒng)計，全世界每天新發(fā)3萬人（中3000），也就是每小時1000多人（中國100人），每分鐘20人（2人），每年因結核病死亡的約100多萬人（3.8萬），從數(shù)量上看，結核病仍是全球和我國最主要的傳染?。?結核病-全球的公共健康問題,WHO 2016年全球結核病的數(shù)據(jù)1040萬新發(fā)結核病例，包括100萬兒童患者和120萬合并艾滋感染的結核病例 2015年，140萬患者死于結

4、核病，另外還有40萬是TB/HIV雙重感染人群死亡48萬新發(fā)MDR-TB和10萬單耐利福平結核病例（RR-TB）新發(fā)病例前3位的高負擔國家是：印度（238萬），印尼（102萬）, 中國（91.8萬）,2014年全球估算MDR-TB患者數(shù),中國結核病疫情,活動性結核估算發(fā)病91.8萬（全球發(fā)病人數(shù)第3位的國家）登記發(fā)病80.4萬（遺漏12%）耐多藥結核新發(fā)病例中患有耐多藥結核病的估算率：6.6%,http://who.int/

5、tb/publications/global_report/en/,,,結核病疫情特點,特征1：疾病負擔重,耐多藥疫情及發(fā)現(xiàn)率,,,特征2：疫情下降緩慢,特征3：存在地區(qū)、年齡、性別及職業(yè)差別,農村結核病患病數(shù)占總數(shù)的65%,--年齡性別差異,男性>女性（7:3）成人>兒童<15歲兒童：0.8%15－60歲：60.3%≥60歲：30%,不同年齡報告發(fā)病率（2013）,--職業(yè)差異,農牧漁民：64.5%家務及

6、待業(yè)者：10.4%工人：4.6%學生：4.1%,報告患者構成（2014年）,山東疫情概況,密度與發(fā)病,十三、五結核病防控策略,機構的變革新型結核病防治服務體系,,協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理及評估工作；收集、分析信息，監(jiān)測肺結核疫情；及時準確報告、通報疫情及相關信息；開展流行病學調查、疫情處置等工作；治療管理；患者追蹤；高發(fā)和重點行業(yè)人群防治工作；實驗室檢測和質量控制；培訓，防治技術指導；健康教育；防治應用性研究,

7、診斷治療；報告、登記；密切接觸者檢查；健康教育,患者患者的督導管理；負責推薦、轉診、追蹤肺結核或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀者；知識宣傳,六個方面具體工作指標,,工作指標,,,總體目標,到2020年全國結核病發(fā)病率下降到58/10萬結核病患者數(shù)較多和疫情偏高的地區(qū)，發(fā)病率較2015年下降20%,,,指導思想,堅持政府領導、部門合作、全社會參與的工作機制 堅持預防為主，防治結合，依法防治、科學防治,總體目標,肺結核患者登

8、記管理率95%以上菌陽肺結核密切接觸者篩查率95%以上肺結核患者的病原學診斷率50%以上耐多藥肺結核高危人群篩查率95%以上,患者及早發(fā)現(xiàn),敏感肺結核FDC使用率70%病原學陽性肺結核治愈率85%以上病原學陰性肺結核治療成功率85%以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者規(guī)范管理率90%,規(guī)范治療管理,實現(xiàn)各種保險制度和救助的有效銜接加大門診和住院治療的補助力度增加結核病藥品免費供給切實減輕患者負擔,提高醫(yī)保水平,學生體檢結核病篩查比

9、例明顯提高艾滋病病毒感染者的結核病檢查率達到90%以上流動人口肺結核患者治療成功率達到80%以上,重點人群防控,100%地市級定點醫(yī)療機構具備開展藥敏試驗、菌種鑒定和分子生物學診斷能力100%縣區(qū)級定點醫(yī)療機構具備痰涂片和痰培養(yǎng)能力，80%東中部，70%西部縣區(qū)具備開展分子生物學檢測的能力痰涂片和藥敏試驗質量控制覆蓋率達到100%,健全服務體系,結核病防治的社會氛圍顯著改善。全民結核病防治核心知識知曉率達到85%,加強健康教育

10、,六大方面工作指標,,,,,九大防治措施,1.完善服務體系,提高防治能力,2.多途徑發(fā)現(xiàn)患者,3.規(guī)范診療,提高服務水平,4.創(chuàng)新方法,加強患者管理DOT管理模式,5.控制診療費用,提高醫(yī)療保障水平,6.多措并舉,加強重點人群結核病防治,7.保障抗結核藥品供應 ,規(guī)范藥品使用,8.加強整合,提高信息管理效率,9.提高針對性,增加宣傳教育實效,治療藥物與方案,,*：1952年用于結核病治療,初治：2HREZ/4HR復治：

11、2HREZS/6HREMDR-TB：6ZELfxAmPto/18ZELfxPto,肺結核患者健康管理服務規(guī)范,結核病人用藥為什么需要督導管理？,得病了，吃藥治病這是大家都知道的道理，有些病終身都需要用藥，比如高血壓、糖尿病等，但這些病都是患者自我服用，而結核病人的用藥，為什么需要專人進行督導管理，又最好是醫(yī)務人員進行督導管理呢？,為什么需要督導管理？,結核病的治療方案復雜！分為強化期和繼續(xù)期；用藥數(shù)量多 初治患者強化

12、期需異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用，繼續(xù)期需異煙肼、利福平兩種藥物聯(lián)合應用；療程長，一個從末經過抗結核治療的結核患者，療程至少6個月；復治結核病人，療程至少8個月， 耐多藥結核更得24個月以上；藥物有一定的副反應，病人不容易堅持。,散裝藥（9-13片）,FDC（2-4片）,二、對治療的錯誤認識，認為癥狀消失即為治愈。 治療過程中，大多數(shù)結核患者在用藥一段時間后，癥狀會明顯減輕或消失，部分患者自認

13、為已經治愈而停藥;當疾病本身帶來的痛苦大于用藥帶來的痛苦時，病人用藥容易堅持，當病情好轉，用藥帶來的痛苦大于疾病本身時，再用藥就很難堅持，這時督導用藥就顯的尤其重要。只有對患者進行正確的引導、督促和宣教，才能讓患者認識到全療程治療的重要性。,為什么需要督導管理？,為什么需要督導管理？,三、結核患者的治療時間長，以居家治療為主，用藥如不在醫(yī)務人員的指導下，出現(xiàn)一些副反應如不能及時正確處理，有些病人會不能承受副反應而停藥，從而使治療中斷，這

14、也是需要治療過程中督導管理的原因之一。,四、結核患者以農民中青年居多，這部分人群工作繁忙，流動性大在治療過程中很容易出現(xiàn)漏服、間斷甚至中斷用藥。最終沒有規(guī)律用藥、或沒有全程用藥。,為什么需要督導管理？,五、不全程、規(guī)律用藥后果嚴重。 如果患者不能按規(guī)定療程規(guī)律用藥，間斷用藥、自行停藥，對于患者而言，病情極容易反復，不但不能徹底治愈，而且易生成耐藥，不但給患者本身造成極大的身心痛苦，還增加了家庭經濟負擔。一旦成了耐多藥患者，治療起

15、來會更加困難。對于社會來講，就會增加一個耐藥的、長期排菌的傳染源存在，對大眾造成傳染的危害。,為什么需要督導管理？,督導管理的重要意義！,因此，為了提高肺結核病人的治愈率，我們國家將結核病人的健康管理納入了基本公共衛(wèi)生服務項目，對患者從診斷治療開始到治愈為止的全療程進行醫(yī)務人員的全療程管理。在實施督導過程中進行現(xiàn)場觀察、用藥指導、宣傳、示范, 幫助病人提高對結核病的認識,主動配合醫(yī)生進行治療,及時處理各種不良反應，確?；颊呷?/p>

16、程規(guī)律用藥，提高治愈率。,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)結核病患者健康管理服務規(guī)范的通知國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：2015年，人均基本公共衛(wèi)生服務經費補助標準由每年35元提高至40元，在擴大部分項目服務范圍、提高部分項目補助標準的同時，增加了結核病患者健康管理服務項目。為推動各地規(guī)范開展結核病患者健康管理服務，我們制定了《結核病患者健康管理服務規(guī)范》（可從國家衛(wèi)生計生

17、委網(wǎng)站基層衛(wèi)生司最新信息欄目下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。 附件：肺結核患者健康管理服務規(guī)范

18、 國家衛(wèi)生計生委辦公 2015年10月15日,督導管理,健康教育,開展追蹤,推薦疑似患者,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作任務,一、服務對象 轄區(qū)內疑似的結核病患者和確診的肺結核患者。 二、服務內容

19、 （一）篩查及推介轉診 對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,推薦肺結核可疑癥狀者（一）肺結核可疑癥狀者定義：咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者

20、。（二）可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)方法1、在日常接診的過程中，注意可疑癥狀；鼓勵社區(qū)居民發(fā)現(xiàn)和推薦肺結核可疑癥狀者。2、肺結核患者的密切接觸者，可疑癥狀；,推薦肺結核可疑癥狀者,（三）推薦可疑癥狀者程序發(fā)現(xiàn)肺結核可疑癥狀者后，應填寫一式三聯(lián)的《肺結核可疑癥狀者轉診/推薦單》將其推薦到定點醫(yī)院進行確診。一聯(lián)給患者到結防機構就診；一聯(lián)送定點醫(yī)院（先行電話通知）；一聯(lián)留底備查。健康教育：同時告知國家結核病的相關免費政策社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生推

21、薦到結防機構,（四）督促涂陽肺結核患者密切接觸者檢查密切接觸者：系指與新登記的痰涂片陽性肺結核患者直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等。社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生要按照上述推薦方法督促有癥狀者的密切接觸者到結防機構進行進一步檢查。,服務流程,,圖1 肺結核患者篩查與推介轉診流程圖,醫(yī)務人員接到管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視：（1）督導人員：醫(yī)務人員首選，家屬-培訓。確定服藥地點、時間，“治療記錄卡” 的填寫方法、

22、取藥的時間和地點，按時取藥和復診（詳見106頁）（2）居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染（3）結核病防治知識宣傳教育（4）異常情況，要及時就診若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告,二、第一次入戶隨訪,服務流程,,圖2 肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖,,1. 督導服藥（1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視

23、下進行。健康宣教,,三、督導服藥和隨訪管理,圖3肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖,三、服務流程,,2.隨訪評估 醫(yī)務人員督導：至少每月1次 家庭成員督導：強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內容,評估內容評估是否存在危急情況，需轉診，2周內主動隨訪對無需轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況

24、、用藥史和生活方式。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內容,3.分類干預,對于能夠按時服藥，無不良反應，預約下一次隨訪患者未按醫(yī)囑服藥：不良反應，則轉診其他原因，強化健康教育漏服藥次數(shù)超過1周，及時報告對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。,4、結案評估患者停止抗結核治療后，結案評估：停止治療的時間及原因；全程服藥管理情況進行評估；上報 “肺結核患者治療記

25、錄卡”或“MDR患者服藥卡”。將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結果。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內容,四、服務要求主體：社區(qū)或村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務要求：接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后, 交上級專業(yè)機構留存。提供服務后及時填寫“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，

26、存入患者的健康檔案, 信息與上級專業(yè)機構共享若患者遷出，及時向上級專業(yè)機構報告。,五、考核指標（一）管理率=已管理的患者人數(shù)/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)×100%。（二）規(guī)則服藥率=規(guī)則服藥患者人數(shù)/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上。,新技術、新手段助力督導管理,引入

27、手機、電子藥盒輔助管理患者手機督導員APP患者微信/APP電子藥盒,,結核病患者支持/醫(yī)生教育APP,中國疾控中心結核病防治臨床中心,,制定患者用藥方案，服藥計劃制定患者隨訪計劃制定復查計劃,實時掌握患者服藥情況實時掌握患者隨訪情況實時掌握患者復查情況,所有數(shù)據(jù)實時上傳至云端，上級主管部門、下級督導員及患者可實時查看相關數(shù)據(jù),通過關愛TB系統(tǒng)，方便醫(yī)生對患者進行規(guī)范管理和規(guī)范治療,醫(yī)生通過關愛TB系統(tǒng)能解決什么問題？,督

28、導員通過關愛TB手機APP能解決什么問題？,查看患者列表,查看患者服藥計劃按計劃督促患者服藥,查看患者隨訪計劃根據(jù)患者實際情況設置隨訪計劃按計劃對患者進行隨訪,查看患者復查計劃提計劃醒患者按時復查,督導員,,,,通過關愛TB APP，督導員可實時掌握患者的服藥情況、隨訪情況、復查情況，很好的協(xié)助醫(yī)生對患者進行管理和治療,患者通過關愛TB微信能解決什么問題？,查看服藥計劃修改或查看服藥時間到點服藥提醒實時上傳服藥記錄,查看隨

29、訪計劃按時接受隨訪,查看復查計劃按時去醫(yī)院復查,通過關愛TB 微信，患者可實時掌握自己的服藥、隨訪和復查情況，提高患者依從性,,,電子智能藥盒能解決什么問題？,,,,提醒患者服藥,實時上傳患者服藥記錄,,,,,,,,,1,2,3,存儲FDC藥品,提醒服藥、提醒隨訪檢查,數(shù)據(jù)記錄儲存和保留功能,產品：電子藥盒（中蓋項目）功能：,電子藥盒,通過數(shù)據(jù)線與電腦傳輸服藥數(shù)據(jù),60,感謝您辛苦的付出， 攜手并進，控制結核、共創(chuàng)佳