結核病的流行和控制

1、結核病的流行和控制,白下區(qū)疾病預防控制中心,,一、流行特點,,我國是全球22個結核病高負擔國家之一。每年新發(fā)結核病人145萬例，其中傳染性肺結核病人65萬；新發(fā)結核病人數(shù)占全球總數(shù)的17%，位居世界第二。我國結核病疫情有如下特點：,,（一）高患病率；（二）高耐藥率；（三）高死亡率；（四）高感染率；（五）低遞降率；（六）農(nóng)村疫情高于城市；,,（七）青壯年結核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結核病控制

2、的難度；（九）由農(nóng)村轉入城市的流動性人口急劇增加，必然引起城市結核病疫情的回升，影響城市結核病控制工作的進展；,二、流行病學,,,（一）結核病的流行環(huán)節(jié),傳染源 有咳嗽、咳痰癥狀的排菌肺結核病人是最主要的結核病傳染源，尤其是痰結核桿菌涂片陽性的未經(jīng)治療者，其傳染力遠遠大于痰菌涂片陰性者。,傳播途徑,結核桿菌經(jīng)呼吸道傳染是結核病最主要的傳播途徑。健康人吸入排菌肺結核病人在咳嗽、打噴嚏或大聲說話時從鼻腔和口腔噴出的含菌飛沫就可能引

3、起感染。,,結核病傳染性的大小和病人排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風情況及接觸的密切程度和接觸者的抵抗力有關。一個未經(jīng)治療的傳染性肺結核病人一年中可能傳染10～15人。,易感人群,易受到結核菌感染的人群有以下幾類：（1）兒童；（2）結核菌素試驗呈陰性反應者；（3）較少有機會與結核病傳染源接觸的人群，如邊遠地區(qū)農(nóng)村人群，結核病疫情較低的國家和地區(qū)的人群。,,人類普遍對結核菌易感。特別是未感染過結核桿菌，對結核桿菌無特異性免疫

4、力的人群。他們主要來自衛(wèi)生保健水平較低、人口密度相對稀疏的農(nóng)村和邊遠地區(qū)。當他們進入城市或其他人口密集的場所時，很容易被感染，而且往往由于發(fā)現(xiàn)晚，易形成新的傳染源而傳染給更多易感者，造成暴發(fā)性流行。,（二）結核病人臨床表現(xiàn),常見癥狀：主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、胸痛，其他全身癥狀有食欲不振、消瘦、盜汗等；呼吸系統(tǒng)癥狀：小部分病人在不同時期會有咯血，表現(xiàn)為部位不定的隱痛，隨呼吸和咳嗽加重，疼痛可放射至肩部。,（三）結核病人的

5、診斷要點,1.涂陽肺結核 凡符合以下三項之一者為涂陽病人。（1）初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢 2 次 痰菌陽性；（2）一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性；（3）雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認，胸片顯示有活動性肺結核陰影。,,2.涂陰肺結核病人前兩點為主要指征，后三點為參考指征。（1）初診肺結核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。（2）X線胸片顯示與活動性胸片相符的病變。（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶

6、氣短、低熱等癥狀。（4）5個單位結核菌素（PPD）試驗陽性。（5）肺部病理標本經(jīng)病理診斷為肺結核病變。,三、肺結核病人的治療管理,,（一）結核病免費化療對象,國家對肺結核病人采取了免費化療的政策1、初治涂陽病人；2、胸片顯示有明顯空洞的初治涂陰病人；3、復治涂陽病人（只提供一次免費）免費政策：抗結核藥物全免、治療過程中可免費拍攝一次胸片、免費查痰三次,（二）治療管理的原則,1.以涂陽病人為管理主要對象。2.對所有涂陽肺結

7、核病人實行醫(yī)護人員直接面視下的全程督導化療。3.區(qū)（縣）級結防人員、鄉(xiāng)級防癆醫(yī)生、 村醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務站分級負責。,（三）督導管理的內容,（一）督導病人按時服用每劑抗結核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應，并及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。 （四）采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高病人的合作性和

8、對社會及家屬的責任心。爭取痰菌盡早轉陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲備與供應。,（四）治療管理的方式,肺結核病人管理方式包括全程督導、強化期督導和全程管理。對初治和復治涂陽肺結核病人采用全程督導化療管理，對涂陰肺結核病人采用強化期督導。,,全程督導化療管理指在病人治療的全過程中，病人的每次用藥均在醫(yī)務人員或接受過培訓的志愿者督導員的直接面視下服用抗結核藥物，它是保證病人全程規(guī)律用藥最有效的管理措施。對于在定點醫(yī)療機構或結核病專科醫(yī)

9、院住院治療的涂陽肺結核病人，也應按照全程督導化療管理的要求進行治療管理，并做好記錄工作。,,強化期督導指在病人治療的強化期（一般為2-3個月），病人的每次用藥采取直接面視下的督導化療管理，繼續(xù)期采取全程管理方式治療管理，主要用于涂陰病人的治療管理。,,全程管理指在病人治療的全過程中，通過多種方式和渠道督促病人在自服藥的情況下，完成全療程的治療，以保證治愈率。一是對肺結核病人進行有關結核病防治知識的宣傳教育，以提高病人治療的自覺性和順從

10、性；二是督促病人定期到結防機構門診取藥和按要求送痰檢標本；三是在病人治療期間，結防機構的醫(yī)護人員要定時進行家庭訪視，核查病人家中的剩余藥品量了解病人的服藥情況。通過上述一系列綜合性措施，以保證病人聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的完成療程。,,四、控制策略,（一）早期的控制策略,（1）管理傳染源1、對痰菌陽性肺結核患者應該嚴格隔離，待痰菌檢查兩次陰性，病灶吸收，方可解除隔離。2、化學藥物治療是降低結核病患病率、減少和消除傳染源的重要手段、

11、良好的休息和足夠的營養(yǎng)是輔助性的治療手段。3、對病牛和牛乳制品進行有效的管理、防止結核病從病畜傳染到人類。,,（2）切斷傳播途徑做好病人的隔離消毒，最好讓病人獨居朝陽或通風條件好的房間，室內不能潮濕。病人的餐具、寢具獨用，餐具應該煮沸消毒，要及時處理患者的痰等排泄物。盡量不到公共場所去，咳嗽和打噴嚏時，用手帕捂住口鼻。,,（3）保護易感人群1、預防接種隨著艾滋病人的不斷增加、結核耐藥菌株的增多，接種結核疫苗進行主動免疫預防意義

12、重大。我國規(guī)定新生兒出生時要求接種卡介苗，每隔4~5年對PPD試驗轉陰者進行補種；對邊遠發(fā)病地區(qū)進入高發(fā)病區(qū)的外來人員，PPD試驗陰性者必須接種,,2、藥物預防藥物預防是針對感染結核菌但沒有發(fā)生結核病的人群，特別是與傳染性肺結核病人有過密切接觸的兒童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各種因素造成的免疫力低下的病人，給予抗結核藥物進行預防性服藥從而防止發(fā)生結核病，其目的是盡可能殺死體內感染的結核菌，減少帶菌量。 對所有感染者進行藥物預

13、防是不可取的，因為感染結核菌的人不一定就會發(fā)病，而且發(fā)病的可能性較低。因此對一些重點的人群和特殊對象進行藥物預防，是具有重要意義的。,,3、一般預防通過結核病健康教育和結核防治知識宣傳培訓，增強病人對治療管理的依從性和社會責任感，讓病人懂得有病就應該盡快進行治療。提高人們尤其是高危人群的自我防護意識，培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生行為習慣，保持合理的飲食，居住場所保持干燥并開窗通風。讓群眾了解結核病的有關知識，一旦有結核可以癥狀，及時去結防機構診治

14、。,,4、對涂片陽性肺結核病人的密切接觸者進行檢查和必要的宣傳教育，以早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療，這是結核病控制的重要措施之一。檢查對象為新登記的痰涂片陽性肺結核病人（包括初治和復治病人）的密切接觸者，包括與陽性病人直接接觸的家庭成員、同事和同學等。,,檢查程序（1）以指定的結防機構新登記的涂陽肺結核病人為線索，調查詢問其密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀，并填寫在病人病案密切接觸者登記表上。（2）結防機構人員對新登記的陽性病人需進

15、行有關密切接觸者檢查重要性的宣傳教育，請病人將宣傳卡轉交給密切接觸者，并通知有可疑癥狀的密切接觸者到指定的結防機構進行檢查，將檢查結果記錄到病人病案密切接觸者登記表上。,（二） 現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS策略),世界衛(wèi)生組織，提出了控制結核病人的新策略： 至少在治療的強化期，至少對所有確診的涂陽結核病人給予短程督導化療（又稱直接面視下的短程化療 Directly Observed Treatment, Short-Co

16、urse DOTS ）,,控制結核病的最有效辦法是從根源上控制它。結核病得以傳播的根源是傳染源，特別是痰涂片陽性的肺結核病人。結核菌傳播正是由于傳染性肺結核病人末得到治愈所致，一旦這些病人得到痊愈，也就停止了傳染。因此DOTS策略的指導思想是發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源。,DOTS策略,世界衛(wèi)生組織提出的新的現(xiàn)代結核病的控制策略（DOTS策略），它是將各種藥物治療與新的現(xiàn)代衛(wèi)生管理系統(tǒng)相結合 包括五個基本要素：,1、政府承諾2、通過痰涂片顯

17、微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核病人。3、對傳染性肺結核病人實施督導短程化療4、建立抗結核藥物統(tǒng)一供應體系5、建立結核病人報告、登記、管理和評價系統(tǒng)。,DOTS的作用,可以大量、直接發(fā)現(xiàn)傳染源幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)病人有效地減少耐藥結核病的產(chǎn)生減少結核感染和新病人的發(fā)生病人無需住院治療，治療費用低DOTS策略被世界銀行認為是所有衛(wèi)生干預措施中最符合成本效益的戰(zhàn)略。,（三）“五率”相關技術方案,近年來，我國結核病防治工作取得

18、了顯著進展。為進一步貫徹全國結核病防治工作電視電話會議精神，全面落實現(xiàn)代結核病控制策略，強化重點防治措施，確保肺結核病人的發(fā)現(xiàn)率和治愈率保持在較高水平，實現(xiàn)全國結核病防治規(guī)劃終期目標和聯(lián)合國千年發(fā)展目標，衛(wèi)生部要求各地在結核病防治工作中切實提高“五率”。,,即醫(yī)療機構病人報告率、病人轉診率、病人系統(tǒng)管理率、結核病防治機構追蹤到位率和病人家屬篩查率。要求到2010年以省為單位、到2015年以縣為單位前“三率”超過95%，后“兩率”超過85

19、%。,五、加強學校結核病的防治,,學生是一個特殊的群體，人員密度大、相互接觸較為密切，一旦發(fā)生結核病疫情，如處理不及時，易造成暴發(fā)流行。為了落實國務院領導的指示精神，加強學校結核病防治工作，控制學校結核病重大疫情的發(fā)生，保障學校師生的身體健康，維護學校正常的教學秩序，衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合發(fā)布了《關于加強學校結核病防治工作的通知》。,,一、各級衛(wèi)生、教育行政部門要認真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《結核病防治管理辦法》和《全國結核

20、病防治規(guī)劃（2001-2010年）》，加強對學校結核病防治工作的領導。根據(jù)學校的特點，把各項防治措施落到實處，切實保障廣大師生的健康。,,二、建立學生健康體檢制度，及時發(fā)現(xiàn)結核病等傳染病患者。認真做好新生入校體檢和每年的教職員工健康檢查工作，并將結核病檢查列入大、中、小學及幼兒園學生以及教職員工健康檢查的主要內容。各級教育、衛(wèi)生行政部門要定期對學生健康體檢的實施情況進行檢查和指導。,,三、要做好在校學生的結核病治療和管理工作。對確診的傳

21、染性肺結核病人要實行休學，在家隔離治療，由家庭所在地結核病防治機構負責病人的治療和管理，傳染性消失后，憑結核病防治機構的診斷證明方可復學；非傳染性病人在治療期間可以繼續(xù)上學，其治療由當?shù)亟Y核病防治機構負責，或在當?shù)亟Y核病防治機構的指導下，由校醫(yī)負責，執(zhí)行“監(jiān)督化療”，確保規(guī)則用藥。,,四、各級教育、衛(wèi)生行政部門應密切配合，加強對學校校醫(yī)或分管衛(wèi)生保健工作負責人的結核病防治知識培訓，使其了解肺結核病的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并向結核病防治機構報告可

22、疑病人，督促可疑肺結核病人到當?shù)亟Y核病防治機構接受檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，嚴防結核病在人群中的感染和暴發(fā)流行。,,五、要積極開展愛國衛(wèi)生運動，努力改善學生的學習和生活環(huán)境，加強校園環(huán)境的清掃與消毒工作，對教室和集體宿舍要經(jīng)常通風換氣，保持空氣新鮮，減少結核病的感染和傳播機會。學校要通過健康教育課、講座等多種形式的宣傳教育活動，對學校師生進行結核病等傳染病防治知識教育，增強自我保護意識和能力。,,六、嚴格執(zhí)行結核病疫情報告制度，各級各類

23、學校要按照《傳染病防治法》的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)結核病疫情必須及時向所在地縣（市、區(qū)）結核病防治機構報告，當?shù)亟Y核病防治機構在接到報告后，要立即采取措施，防止疫情擴散。,,對已發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核病人的學校宿舍、班級和密切接觸人群進行流調；認真做好在校學生的結核病治療和管理工作。要加強相關業(yè)務指導，幫助校醫(yī)院負責落實對病人的督導治療和管理，確保規(guī)則用藥和定期復查。,,此外各區(qū)、縣疾控中心也要加強與轄區(qū)內有關學校的聯(lián)系，并建立聯(lián)系人制度，學校若出現(xiàn)可疑