結(jié)核病的流行與控制ppt課件

1、結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與控制策略2內(nèi)容提要結(jié)核病發(fā)病與流行結(jié)核病的疫情概況結(jié)核病控制措施與策略結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)社區(qū)中心的結(jié)核病防治職責(zé)社區(qū)中心的具體結(jié)核病防治工作3一、關(guān)于結(jié)核病結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的、危害人類歷史久遠(yuǎn)的、主要以呼吸道傳播的、慢性社會性傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。肺結(jié)核是我國《傳染病防治法》中乙類管理的重點防治疾病之一，是全球和我國政府重點控制的傳染病。4結(jié)核病的歷史紀(jì)元前一萬年紀(jì)元前500

2、年漢唐隋時代1650年命名結(jié)核1865年證實結(jié)核病具有傳染性1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年卡介苗1944年1908年結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年異煙肼1966年利福平1971年短程化療1995年DOTS策略STOPTB策略2005年5結(jié)核病的病原結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌(Bacillustuberculosis)為結(jié)核病的病原菌。1896年Lehman和Neuman將其命名為結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriu

3、mttuberculosis）。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括：人型結(jié)核分枝桿菌；牛型分枝桿菌；非洲分枝桿菌；田鼠分枝桿菌；卡介苗分枝桿菌。前3種對人類致病。結(jié)核分枝桿菌形態(tài)特征：桿菌相、球菌相、過濾相、濾過相。6結(jié)核菌抗酸染色7結(jié)核菌熒光染色8結(jié)核菌生長代謝特性呈細(xì)長略彎不易染色9結(jié)核分枝桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個月以上；在陽光下曝曬2小時，5％—12％甲酚皂溶液(來蘇)接觸2—12小時，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可

4、被殺滅。結(jié)核分枝桿菌生長緩慢，增殖一代需10—20小時，生長成肉眼可見的菌落一般需4—6周，至少需2周。10兼性寄生性：結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)病原菌，單個核吞噬細(xì)胞是其在宿主體內(nèi)首先棲息的場所。持留性：是結(jié)核分枝桿菌在感染宿主體內(nèi)存留現(xiàn)象，人體“一旦感染，終生感染”。持留菌是結(jié)核性潛伏感染、長期化療、內(nèi)原性復(fù)發(fā)、耐藥性產(chǎn)生和社會傳播等一系列問題的基本原因。11WHO耐藥結(jié)核病的分類耐藥結(jié)核病（drugresistantTB，DRTB）：是指

5、結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試證實驗對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。單耐藥結(jié)核?。∕onoresistantTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥結(jié)核?。≒oliresistantTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不包括同時耐異煙肼和利福的1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。12WHO耐藥結(jié)核病的分類耐多藥結(jié)核?。∕DRTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐藥

6、結(jié)核?。╔DRTB）:結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何一種氟喹諾酮類抗生素耐藥，以及三種最主要二線抗結(jié)核藥物注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一種耐藥。1320世紀(jì)九十年代概念原發(fā)性耐藥（Primaryresistance）：是指從未接受過抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核病患者，感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。包括感染了已經(jīng)耐藥的結(jié)核分枝桿菌和敏感的結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)發(fā)生了基

7、因突變產(chǎn)生的耐藥。繼發(fā)性耐藥（secondaryresistance）：是指抗結(jié)核藥物治療開始時結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對抗結(jié)核藥物敏感，但在治療過程中發(fā)展成耐藥。獲得性耐藥（acquiredresistance）：臨床與繼發(fā)性耐藥同義。治療4周以上的耐藥。是株的屬性。14結(jié)核分枝桿菌耐藥分類自然耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌在接觸藥物以前發(fā)生了基因突變，從而對藥物產(chǎn)生耐藥，這種耐藥其實也是原發(fā)性耐藥的一種，這種菌株也稱野生型耐藥突變株

8、。INH的天然耐藥頻率為106、，RFP為108、SM為105、EMB為105。是結(jié)核分枝桿菌長期進(jìn)化的種的屬性。交叉耐藥：結(jié)核菌對一種抗結(jié)核藥物耐藥的同時又對其他抗結(jié)核藥物也出現(xiàn)耐藥。初始耐藥：已知結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，但其治療史不詳。包括原發(fā)性耐藥和一部分未被證實的獲得性耐藥。15已知的抗結(jié)核藥物中的交叉耐藥所有的利福平類藥物之間有高度的交叉耐藥氟喹諾酮類藥物之間也有程度不等的交叉耐藥；丁胺卡那霉素與卡

9、那霉素之間有極高的交叉耐藥卷曲霉素和紫霉素之間有高度的交叉耐藥其它氨基糖苷類藥物和多肽類藥物之間有低水平的交叉耐藥丙硫異煙胺和乙硫異煙胺有100%的交叉耐藥；如果存在inhA突變，乙硫異煙胺與異煙肼之間有交叉耐藥；有報道，特立齊酮與異煙肼，乙胺丁醇以及PAS之間有程度較低的交叉耐藥。16耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1、微生物方面因素結(jié)核分枝桿菌的固有耐藥性；結(jié)核分枝桿菌的自然突變性；獲得性耐藥；持留菌；結(jié)核分枝桿菌的特殊基因群。2、治療方面因素

10、單藥治療或形式上的聯(lián)合，實質(zhì)上的單藥治療；不合理的化療方案；用藥劑量不足或不規(guī)律；療程不足或中斷治療；選用藥物的順序不當(dāng)；服藥方法不當(dāng)以及其它因素。173、衛(wèi)生服務(wù)者指南不正確未遵循指南培訓(xùn)不足缺乏監(jiān)測規(guī)劃組織不力等4、藥品質(zhì)量問題藥品治療差缺少某些藥品藥物儲藏條件差其它5、患者不正確的服藥治療依從性差缺乏信息經(jīng)費(fèi)不足交通不便不良反應(yīng)社會問題18二、結(jié)核病流行環(huán)節(jié)傳染源涂陽患者是主要傳染源。但是目前研究涂陰病人也具有一定的傳染性，占傳染

11、性的12%左右。當(dāng)病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶中的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結(jié)核病。結(jié)核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結(jié)核桿菌傳播取決于受傳染后的發(fā)病和排菌情況19原發(fā)感染、復(fù)燃、再感染原發(fā)感染：指結(jié)核桿菌第一次進(jìn)入肺泡里，著床之后開始自由繁殖。肺部首次感染結(jié)核桿菌后形成原發(fā)感染，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大），并可全身播散（隱性菌血癥），此時若機(jī)體免疫力低下，可能

12、發(fā)展為全身性結(jié)核病。20再感染：為成人機(jī)體已有一定的免疫力，再次感染結(jié)核桿菌。再感染后多不引起局部淋巴結(jié)腫大，亦不易發(fā)生全身播散，而在局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶多為滲出性，甚至干酪樣壞死、液化而形成空洞。復(fù)燃：原發(fā)感染控制后，在原發(fā)和播散的肉芽腫中的持留菌，成為終身隱患。當(dāng)原發(fā)感染者的免疫狀態(tài)發(fā)生改變時，原先藏匿的持留菌再度出現(xiàn)生長繁殖。21原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核即原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌初次感染而在肺內(nèi)形成原發(fā)性病灶，并沿淋巴管

13、擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核：通常發(fā)生在曾受過結(jié)核桿菌感染的成年人，此時人體對結(jié)核桿菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)，潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核桿菌重新活躍，病灶部位多在肺尖附近，一般不波及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散，但肺內(nèi)局部病灶炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。22傳播途徑借空氣傳播結(jié)核分枝桿菌主要是借空氣傳播，侵入呼吸道；通過食物、食器、被褥之類的傳播的少見。呼吸道感染主要傳染途徑，飛沫傳染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（

14、尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者）。消化道感染帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳，可引起腸道感染。23傳播因素傳染源排出飛沫的大小排菌量患者癥狀接觸的密切程度環(huán)境因素易感者24飛沫傳染飛沫傳染指人在咳嗽、噴嚏或說話時向空氣中排出大量飛沫，直徑大于100μm的飛沫隨即落地，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的微滴核（飛沫核），直徑1μm～10μm的飛沫核在空氣中可較長時間（數(shù)小時）懸浮，并可擴(kuò)散至數(shù)米外，可進(jìn)入人體末梢支氣管內(nèi)。194

15、8年Well等報告人體吸入較大的微滴核受阻于上呼吸道、氣管、支氣管或小支氣管，而不能到達(dá)肺泡。1973年Mulir報告直徑2μm的微滴核才能進(jìn)入肺泡，大于10μm或小于0.01μm的微滴核不能在肺泡內(nèi)定位。25結(jié)核?。横t(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染控制1?25氣溶膠形成：飛沫如何傳播咳嗽打噴嚏唱歌不?？人?6再生氣溶膠（塵埃）傳染歷史上曾認(rèn)為結(jié)核病的呼吸道傳染主要是塵埃傳染，在微滴核傳染理論被確認(rèn)后，認(rèn)為只有微滴核才能傳播結(jié)核桿菌，塵埃中的菌塊隨空

16、氣飄落、干燥形成單個細(xì)菌，在日光直接或間接照射下生活力降低，以至死亡；塵埃中的單個細(xì)菌生活力低下，難以使人體受感染。1990年研究證明結(jié)核桿菌不僅通過微滴核傳播，而且可以通過再生氣溶膠（塵埃）傳染，結(jié)核桿菌可隨塵埃飛揚(yáng)在空氣中，被人們吸入后也可以發(fā)生感染和發(fā)病。27再生氣溶膠（塵埃）傳染北京街道地面上每100口痰標(biāo)本中，有一份能找到結(jié)核菌；南京街道和電影院地面痰中結(jié)核菌為4—6％。結(jié)核桿菌在干燥的痰中可存活6—8個月，隨塵土飛揚(yáng)空氣中的

17、結(jié)核桿菌可保持傳染性8—10天；我國部分大城市調(diào)查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人在戶外隨地吐痰者占46.4％。28消化道傳染結(jié)核病的消化道多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛乳引起，人消化道對結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抵抗力，結(jié)核桿菌進(jìn)入胃內(nèi)后，易被胃酸殺滅，但若大量結(jié)核桿菌進(jìn)入，則有可能受感染。結(jié)核病是人畜共患病，哺乳類動物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等都可以患結(jié)核病，人們和這些動物經(jīng)常接觸，既可將肺結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌傳播給密切接觸的動物，也可被患結(jié)核病的動物所

18、傳染。29消化道傳染牛結(jié)核病曾給人類帶來威脅，在上世紀(jì)初，英國的奶牛有40％受結(jié)核感染，1960年英國宣布無結(jié)核病牛。1897年日本的牛結(jié)核菌素陽性反應(yīng)率為46％，1950年下降至056％。美國結(jié)核病人中曾有10％為牛型結(jié)核桿菌病，1917年起殺掉所有結(jié)核菌素陽性反應(yīng)的牛，1937年美國的牛結(jié)核病得到控制。30排菌量1ml痰液中含菌量為1000～10000，其痰涂片陽性率為40％～50％31患者咳嗽與排菌咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為350

19、0個，一次噴嚏則可排出飛沫達(dá)100萬個，說話5分鐘排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽32不同接觸程度兒童感染率33環(huán)境因素空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者受結(jié)核感染的可能性增大，第二次世界大戰(zhàn)時期曾報告潛艇內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機(jī)上結(jié)核病傳染源使同機(jī)乘客受感染的報告。1965年美國Byrd號軍艦發(fā)生一起結(jié)核病爆發(fā)流行，該艦各艙為密閉再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名空洞排菌病人，308名乘員中139人（45％）受感染，病人所在的第一艙66人中47

20、人（71％）結(jié)核菌素反應(yīng)陽性，第二艙81人中43人（53％）結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)。34易感者人體的防御反應(yīng)人體的防御反應(yīng)有物理、化學(xué)和生物學(xué)反應(yīng)。進(jìn)入呼吸道的結(jié)核桿菌飛沫核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的黏液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運(yùn)動經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動作排出體外，或被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅。當(dāng)防御功能低下時，結(jié)核桿菌進(jìn)入下呼吸道，引起機(jī)體反應(yīng)。35人體的易感性未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病的易感人群一旦受到結(jié)核桿菌傳播，具有普遍的易感性進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌

21、可在人體內(nèi)繁殖，結(jié)核桿菌的繁殖周期約為14～24h，一條結(jié)核桿菌在體內(nèi)繁殖一周可達(dá)128條菌，繁殖20天將超過一百萬條菌，體內(nèi)的大量結(jié)核桿菌將使人體患病，引起機(jī)體的免疫與變態(tài)反應(yīng)。36結(jié)核桿菌在體內(nèi)的繁殖情況結(jié)核桿菌數(shù)結(jié)核桿菌數(shù)結(jié)核桿菌數(shù)37三、結(jié)核病的發(fā)生38發(fā)病患病治愈死亡結(jié)核病的發(fā)生“水池圖”感染39未感染人群55.5%結(jié)核病在人群中的分布示意圖4041結(jié)核病感染至病發(fā)時間表TimingofTBinfectiondisease潛伏

22、感染染肺病或其他疾病潛伏感染復(fù)發(fā)細(xì)菌在肺部復(fù)制接觸Exposure播散Disseminates發(fā)作Onset康復(fù)Recovery時間表Time診斷Diagnosis治療Treatment痊愈≥2個月（months）42人的一生中由感染結(jié)核到發(fā)病的風(fēng)險RiskofdevelopingTBdiseasefrominfectionoverlifetime潛伏感染在肺里復(fù)制接觸ExposureTSTnonreactiveTST≥10mm(rea

23、ctive)≈30天3%~4%發(fā)展為結(jié)核5%~15%發(fā)展為結(jié)核1年43結(jié)核病的播散初次感染細(xì)胞吞噬肺門淋巴結(jié)侵蝕血管血液循環(huán)全身結(jié)核支氣管播散胸膜骨骼胃腸道腦腎肺部結(jié)核灶結(jié)核性胸膜炎骨結(jié)核腸結(jié)核腹膜結(jié)核結(jié)核性腦膜炎腎結(jié)核44結(jié)核病臨床分型Ⅰ型肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核）Ⅱ型肺結(jié)核（血行播散性肺結(jié)核）Ⅲ型肺結(jié)核（繼發(fā)性肺結(jié)核）Ⅳ型肺結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎）Ⅴ型肺結(jié)核（肺外結(jié)核）45四、TB疫情2009年WHO報告感染人數(shù)約為20億2007年發(fā)病92

24、7萬例。高于2006年（924萬例）、2000年（830萬例）和1990年（660萬例）的水平。2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：印度（200萬）、中國（130萬）、印度尼西亞（53萬）、尼日利亞（46萬）和南非（46萬）。在2007年927萬發(fā)病病例總數(shù)中，約有137萬例（15%）為艾滋病毒陽性；在艾滋病毒陽性病例中，非洲區(qū)域占79%，東南亞區(qū)域占11%2007年，耐多藥結(jié)核病例估計數(shù)為50萬例。在這些病例中，27個國家（其中15個

25、是歐洲區(qū)域國家）占85%。耐多藥結(jié)核病例總數(shù)排名第一至第五位的國家是：印度（13.1萬）、中國（11.2萬）、俄羅斯聯(lián)邦（4.3萬）、南非（1.6萬）和孟加拉國（1.5萬）。46估算病人數(shù)估算死亡人數(shù)140萬880萬56萬各類結(jié)核病耐多藥結(jié)核艾滋病合并結(jié)核病110萬38萬全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)2010年15萬47世界衛(wèi)生組織估算各國結(jié)核病發(fā)病數(shù)48中國結(jié)核病疫情概況1我國疫情仍然十分嚴(yán)重，是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量僅次于印

26、度，居世界第二位，同時我國也是27個耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示全國結(jié)核菌感染者5.5億人，活動性肺結(jié)核患病人數(shù)499萬，涂陽肺結(jié)核患病人數(shù)72萬，年發(fā)病人數(shù)100萬，其中耐多藥肺結(jié)核12萬，年死亡5.4萬，發(fā)病人數(shù)高居法定傳染病的第二位。49中國結(jié)核病疫情概況250中國結(jié)核病疫情概況3512007年2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。據(jù)此估算，我國每

27、年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12萬例，新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者9000例，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第2位。我國耐多藥病人占全球的1314。估算我國每年新發(fā)耐多藥病人12萬人，其中80％為農(nóng)村患者52我國患病率的趨勢53三次流調(diào)患病率54三次流調(diào)涂陽患病率552000年不同年齡組患病率562000年不同年齡組涂陽患病率57陜西省結(jié)核病疫情概況4次流調(diào)患病率（110萬）58疫情概況4次流調(diào)患病率（110萬）59根據(jù)全國2000年流調(diào)推算現(xiàn)有結(jié)核菌感

28、染者1200萬人；活動性肺結(jié)核病患者約14萬人；傳染性肺結(jié)核病患者5.4萬人；每年新發(fā)活動性肺結(jié)核病人4萬人；每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約3500人。60疫情狀況4次流調(diào)耐藥率(%)612004年2010年大疫情報告肺結(jié)核病例情況622004年2010年肺結(jié)核病報告63五、結(jié)核病控制的主要措施（一）預(yù)防性措施1、卡介苗接種：針對未感染者，使其獲得免疫能力。主要預(yù)防兒童重癥結(jié)核病。2、化學(xué)預(yù)防：針對已感染的高危人群，降低其發(fā)病概率。64（二）治

29、療性措施1、病人發(fā)現(xiàn):主要是發(fā)現(xiàn)痰涂片顯微鏡下檢出結(jié)核桿菌的涂陽肺結(jié)核病人，他們是結(jié)核病的主要傳播者。2、治愈病人:對痰涂片檢查陽性的肺結(jié)核病人，實施有效的治療管理，使其痊愈，從而失去傳染性。65治療性措施的實施原則：發(fā)現(xiàn)僅是手段，治愈才是目的。換言之，在沒有足夠的治療保證下，不要盲目擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)。歷史的教訓(xùn)：廿世紀(jì)七十年代在我國的一些省分，大面積開展肺結(jié)核病人的主動發(fā)現(xiàn)工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了很多病人而未落實治療和管理，由于病人不規(guī)則治療，導(dǎo)致多

30、耐藥結(jié)核菌的蔓延和傳播。66發(fā)現(xiàn)率與治愈率A低發(fā)現(xiàn)率（30%）、低治愈率（50%）：對結(jié)核病流行情況影響不大（30%X50%=15%），70%的病人未被發(fā)現(xiàn)出來，一半已發(fā)現(xiàn)出來的病人沒有治愈。B低發(fā)現(xiàn)率（30%）、高治愈率（90%）：和上述情況大致相同。由于治愈率的提高，使發(fā)現(xiàn)的病人中遺留下來的慢性排菌病例減少。C高發(fā)現(xiàn)率（70%）、低治愈率（50%）：増加了慢性、耐藥排菌病例數(shù)（70%X50%=35%），惡化結(jié)核病狀況。D高發(fā)現(xiàn)率（7

31、0%）、高治愈率（90%）：大部分的（70%X90%=63%）傳染源得到了控制，結(jié)核病流性狀況將會明顯好轉(zhuǎn)。67涂陽病人發(fā)現(xiàn)在結(jié)核病控制中的重要性涂陽病人發(fā)現(xiàn)與治療、管理決定控制傳染源的總效應(yīng)（ICT）ICT=涂陽發(fā)現(xiàn)率x治療覆蓋率x完成治療率x治愈率x100ICT=50%x50%x50%x50%x100=6.3%(100個傳染源只能治愈6個)ICT=70%x98%x95%x85%以上x100=62%(100個傳染源可治愈62個)ICT

32、=80%x98%x95%x92%以上x100=68.5%(100個傳染源可治愈69個)68化療在防治措施中的作用化學(xué)療法前涂片陽性肺結(jié)核病人在發(fā)病后24年有12的病人死亡，近14成為慢性傳染源，只有14的病人治愈（自愈）。即使病人自愈，復(fù)發(fā)率也很高，1941年Stephens報告5年復(fù)發(fā)率365％1950年P(guān)hilips報告15年復(fù)發(fā)率41％1939年Mitchell報告20年復(fù)發(fā)率28％。每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結(jié)核病

33、死亡者可傳染3050人。69化療前后結(jié)核桿菌的定量分析1976年Yeager報告對痰菌陽性病人在化療前后做結(jié)核桿菌培養(yǎng)的定量分析，化療前每ml細(xì)菌數(shù)106107，化療2周后減少至5％，4周減少至0.25％化療后結(jié)核桿菌呈對數(shù)減少以至消失，降低了傳染性。70病人治療與接觸兒童結(jié)素反應(yīng)陽性率（％）71化療前肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)歸※確定診斷后未予治療的觀察結(jié)果72化療時代前后結(jié)核病死亡率年遞降率（％）73化療對結(jié)核病傳染性的影響傳染性肺結(jié)核病人接受抗

34、結(jié)核藥物化學(xué)治療后，肺部病灶中的結(jié)核桿菌被殺滅，傳染性減小以至消失，傳染源的流行病學(xué)作用隨之消逝。敏感菌在未治療時相對傳染性100％，在治療中只有25％，耐藥病人未治療時相對傳染性為100％，在治療時則只有27.3％。74六、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略DOTS實施DOTS、免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)測、健康促進(jìn)發(fā)現(xiàn)病人、治愈病人75.結(jié)核病人門診問診、查痰、拍片結(jié)核病人確診規(guī)范化療病人管理填寫實驗室登記本填寫初診病人登記本疫情報告建立病

35、案填寫初診病人登記本填寫治療卡治療反饋單發(fā)放藥品健康促進(jìn)培訓(xùn)督導(dǎo)監(jiān)測評價組織機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障人力設(shè)備制度保障76主要技術(shù)策略11、建立由結(jié)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病控制服務(wù)體系，共同開展結(jié)核病防治工作；2、以因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤作為肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式，以痰涂片為主與X線檢查相結(jié)合的檢查方法，因地制宜地開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)核病痰涂片檢查點工作；3、對肺結(jié)核實行歸口管理政策；活動性肺結(jié)核病人實施國家統(tǒng)一化療方案，對涂陽病人

36、實施全程督導(dǎo)，對涂陰病人實施強(qiáng)化期督導(dǎo)；4、加強(qiáng)痰涂片室間質(zhì)量控制工作，逐步開展痰培養(yǎng)工作；77主要技術(shù)策略25、建立健全抗結(jié)核病藥物供應(yīng)管理系統(tǒng)，保證藥品質(zhì)量，確保藥品及時供應(yīng)，逐步擴(kuò)展固定劑量復(fù)合制劑的使用；6、充分利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，開展結(jié)核病監(jiān)控與評價工作；7、制定TBHIV雙重感染的實施計劃，并逐步實施；8、制定耐多藥結(jié)核病的控制工作框架和實施計劃，并逐步實施；78主要技術(shù)策略39、制定流動人口結(jié)核病控制工作框

37、架和實施計劃，并逐步實施；10、開展特殊人群的結(jié)核病防治工作；11、與多部門合作，實施中國結(jié)核病健康促進(jìn)策略；12、積極開展應(yīng)用性研究工作。79遏制結(jié)核病策略1.加強(qiáng)DOTS擴(kuò)展，提高DOTS質(zhì)量a.加強(qiáng)政府承諾，保證持續(xù)增長的資金投入；b.采用高質(zhì)量細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)病人；c.督導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化治療并保證治療的依從性；d.有效的藥物供應(yīng)與管理系統(tǒng)；e.監(jiān)控系統(tǒng)和效果評價。2.應(yīng)對TBHIVMDRTB和其他挑戰(zhàn)a.TBHIV聯(lián)合行動；b.預(yù)防和

38、控制耐藥性結(jié)核??；c.關(guān)注監(jiān)獄、難民、其他高危人群和特殊環(huán)境。803.致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革a.積極參與國家和全球的衛(wèi)生工作b.實施結(jié)核病控制體系的改革措施c.吸納其他領(lǐng)域的革新方法d.促進(jìn)肺部健康的有效途徑（PAL）：將結(jié)核病關(guān)懷與呼吸系統(tǒng)保健相結(jié)合4.吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制a.公立－公立、公立私立合作模式b.結(jié)核病關(guān)懷的國際標(biāo)準(zhǔn)815.發(fā)揮社區(qū)和病人作用a.社區(qū)結(jié)核病防治b.宣傳、交流和社會動員6.促進(jìn)科學(xué)研究a.

39、為結(jié)核病防治規(guī)劃服務(wù)的應(yīng)用性研究b.協(xié)作研發(fā)新型診斷方法、藥物和疫苗82已經(jīng)感染人群活動性結(jié)核傳染性TB未感染人群死亡治愈病人發(fā)現(xiàn)和治療隔離()口罩()化學(xué)預(yù)防新生兒BCG接種預(yù)防性治療七、結(jié)核病控制面臨問題環(huán)節(jié)難以阻斷83病人發(fā)現(xiàn)治療管理困難生物學(xué)因素：感染人群巨大一生中任何時候均可發(fā)病發(fā)病早期無癥狀癥狀特異性不高自限性疾病治療方面因素：治療周期長、聯(lián)合用藥、藥品毒副反應(yīng)大、易耐藥84結(jié)核病控制面臨新挑戰(zhàn)農(nóng)村人口城市化、打工、求學(xué)結(jié)核

40、病的耐藥問題不規(guī)范治療社會環(huán)境、政策等TBHIV雙重感染問題機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人才、技術(shù)措施沒有突破、激勵防治技術(shù)流動人口問題85八、結(jié)核病需要解決的重大技術(shù)問題結(jié)核病實驗室的快速診斷新的抗結(jié)核藥物的研究與開發(fā)理想疫苗的研制《全球結(jié)核病計劃（20062015）》，估計有27種藥物、15種診斷技術(shù)方法、8種疫苗正處于產(chǎn)品研發(fā)的不同階段，即從產(chǎn)品開發(fā)到臨床試驗。862013年2月衛(wèi)生部下發(fā)《結(jié)核病防治管理辦法》進(jìn)一步明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾

41、控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。87基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)第十條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理；（二）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；（三）對轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識宣傳。88基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防中的工作第十一條各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展結(jié)核病防治的宣傳教育，對就診的肺結(jié)核患者

42、及家屬進(jìn)行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康教育和宣傳。第十二條根據(jù)國家免疫規(guī)劃對適齡兒童開展卡介苗預(yù)防接種工作。89患者的發(fā)現(xiàn)、報告和登記第十八條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對肺結(jié)核可疑癥狀者及時進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，對已進(jìn)行疫情報告但未到結(jié)

43、核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，督促其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷90患者的治療與管理第二十八條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對居家治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行定期訪視、督導(dǎo)服藥等管理。91監(jiān)督管理第三十二條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門要重點加強(qiáng)對相關(guān)單位以下結(jié)核病防治工作的監(jiān)管：（一）結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、治療、管理和信息錄入等工作；（二）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的結(jié)核病疫情監(jiān)測與處置、流行病學(xué)調(diào)查、高發(fā)和重點行業(yè)人群防治、實驗室檢測

44、和質(zhì)量控制、實驗室生物安全、督導(dǎo)、培訓(xùn)和健康促進(jìn)等工作；（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、追蹤、患者督導(dǎo)管理和健康教育等工作；92法律責(zé)任第三十七條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告：（一）未履行對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理職責(zé)的；（二）未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核患者或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者。93病人發(fā)現(xiàn)—轉(zhuǎn)診、推薦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核患者，要填

45、寫“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診推薦單”一式三份（轉(zhuǎn)診單樣式見下頁）。一份留醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔；一份由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)送達(dá)指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)；一份由患者攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。轉(zhuǎn)診醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者前要對患者進(jìn)行必要的健康教育，向患者解釋他她可能患了肺結(jié)核，并講解結(jié)核病的相關(guān)知識，以及要轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的原因等內(nèi)容，然后囑患者及時到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。94（3）感染性疾病科或防?？泼刻焓占D(zhuǎn)診單，并及時核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不

46、詳?shù)模酱俎D(zhuǎn)診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診登記本”95肺結(jié)核患者的追蹤疾控中心每天要將傳染病網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中報告的患者信息進(jìn)行瀏覽、核實每天將瀏覽、查重后的網(wǎng)絡(luò)直報中的肺結(jié)核患者（包括轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告的和轄區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告的“現(xiàn)住址”為本轄區(qū)的患者，無論患者到位與否）的基本信息導(dǎo)出或抄錄到“縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者追蹤情況登記本”（簡稱“追蹤登記本”）中。將“追蹤登記本”的信息與結(jié)防

47、機(jī)構(gòu)“初診患者登記本”和“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診推薦單”進(jìn)行核對并記錄所有具有報告信息患者的“轉(zhuǎn)診日期”及“追蹤、到位信息”。核實肺結(jié)核患者到位情況96肺結(jié)核患者的追蹤追蹤未到位肺結(jié)核患者（1）追蹤對象轄區(qū)內(nèi)、外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具備下列情況之一者為追蹤對象：①醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)就診者；②在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的肺結(jié)核患者，出院

48、后2天內(nèi)未與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系的患者。97肺結(jié)核患者的追蹤（2）追蹤方法①縣（區(qū)）級醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追蹤的人員直接與患者電話聯(lián)系了解患者未就診原因，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診和治療。②村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者，縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生電話聯(lián)系，或?qū)ⅰ盎颊咦吩L通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生，告知患者的詳細(xì)

49、情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生接到信息后，及時通知村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生與患者進(jìn)行聯(lián)系，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。98肺結(jié)核患者的追蹤（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生應(yīng)主動到患者家中，了解具體情況，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯(lián)，向縣（區(qū)）級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反

50、饋。99治療管理的對象活動性肺結(jié)核患者均為治療管理對象，涂陽肺結(jié)核患者是重點管理對象。以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結(jié)核病人實行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療100管理的內(nèi)容1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；2、觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，對有不良反應(yīng)者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知

51、識的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。5、保證充足的藥品儲備與供應(yīng)。101治療管理分工（縣區(qū)級）1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；6、對治療效果進(jìn)行考核、分析和評價。102治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)中心級）1、接到患者信息后，立即訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記；2、全療程

52、至少訪視4次每例患者；了解患者治療情況，督導(dǎo)村（社區(qū)服務(wù)站）醫(yī)生和其他督導(dǎo)人員督促患者治療并將服藥結(jié)果登記在治療卡上。103治療管理分工（村社區(qū)站級）1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”；2、患者未按時服藥，及時補(bǔ)救；3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本5、督促患者完成治療后，將“治療記錄卡”送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn)104治療管理方式及定義1、全程督導(dǎo)化療:治療的

53、全過程均督導(dǎo)涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理非粟粒空洞的新涂陰肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強(qiáng)宣教定期門診取藥家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復(fù)診或未取藥）追回105督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1、結(jié)核病防治基本知識。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服

54、藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內(nèi)補(bǔ)上。4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復(fù)治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。106落實督導(dǎo)治療縣（區(qū)）級結(jié)防醫(yī)生確定患者化療方案后，填寫“肺結(jié)核患者治療管理通知單”，并由患者帶回，交給村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生保存

55、。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生接到“肺結(jié)核患者治療管理通知單”后，馬上落實督導(dǎo)治療（醫(yī)務(wù)人員、家庭成員或志愿者等督導(dǎo)）?？h（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)同時填寫一份“肺結(jié)核患者治療管理通知單”發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）結(jié)防醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）結(jié)防醫(yī)生收到“肺結(jié)核患者治療管理通知單”后，必須在3天內(nèi)訪視村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)生和患者，了解患者治療管理落實情況?？h（區(qū)）級結(jié)防醫(yī)生也可用電話將肺結(jié)核患者通知和落實治療管理的反饋

56、告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生。107隨訪查痰痰菌檢查結(jié)果是判斷治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。國家對治療期間隨訪的肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)痰涂片檢查。1初治涂陽、涂陰肺結(jié)核患者在治療至第2個月末、5個月末和療程末（6個月末）；復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者在治療至第2個月末、5個月末和療程末（8個月末）要分別收集晨痰和夜間痰各1份進(jìn)行涂片檢查。2初、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者在治療第2個月末，痰菌仍為陽性者，應(yīng)在治療第3個月末增加痰涂片檢查一次。3確診并登記的涂陰

57、肺結(jié)核患者，即使患者因故未接受治療，也應(yīng)在登記后滿2個月和滿6個月時進(jìn)行痰菌檢查。108肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤（一）追蹤對象超過規(guī)定時間1周未到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥的患者為追蹤對象。（二）追蹤方式1縣結(jié)防機(jī)構(gòu)電話與病人聯(lián)系，了解中斷原因，并督促病人及時到結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥。同時電話通知鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防癆醫(yī)生，由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防癆醫(yī)生通知村醫(yī)生到患者家了解中斷原因，督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥，并將追蹤結(jié)果向縣結(jié)防機(jī)構(gòu)電話反饋。2若通知患者一周后仍未到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥，縣