麻醉醫(yī)學(xué)課件

1、1,本次2學(xué)時(shí)課程的重點(diǎn),1.了解局麻藥的藥理特點(diǎn)，掌握局麻藥不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及預(yù)防、治療，熟悉常用局麻藥的成人一次限量。 2. 熟悉常用局麻方法及其適應(yīng)證和實(shí)施要領(lǐng)。 3.熟悉椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)證、禁忌證。掌握椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防防和處理。了解腰麻穿刺術(shù)及硬膜外穿刺術(shù)的操作要領(lǐng)。,2,第四節(jié) 局部麻醉,用局部麻醉藥（以下簡稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。臨床上

2、，局麻常指表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。,3,一、局麻藥的藥理,（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類酯類：中間鏈為酯鏈，普魯卡因，地卡因酰胺類：中間鏈為酰胺鏈，利多卡因，布比卡因，羅哌卡因,4,一、局麻藥的藥理,（二）理化性質(zhì)和麻醉性能1，離解常數(shù) pKa：決定起效時(shí)間和彌散性能 pH = pKa 時(shí) 非離子部分 = 離子部分 pH < pKa 時(shí) 非離子部分 < 離子部分,,,

3、親脂性,親水性,決定到達(dá)神經(jīng)細(xì)胞膜的能力,5,一、局麻藥的藥理,（二）理化性質(zhì)和麻醉性能2，脂溶性：決定局麻藥的效能，脂溶性越高效能越強(qiáng)。 地卡因，布比卡因 > 羅哌卡因 > 利多卡因 > 普魯卡因3，蛋白結(jié)合率：決定作用時(shí)間的長短，結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長。,6,一、局麻藥的藥理,（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除,Charles B. Berde, M.D..Ph.D. Local Anesth

4、etics: Basic Mechanisms and Clinical Implications. 2006 annual meeting of ASA,7,（四）局麻藥的毒性反應(yīng),局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。其程度與血藥濃度有直接關(guān)系。,8,原因：,一次用量超過病人的耐量；意外注入血管內(nèi)； 注藥部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素；病人因體質(zhì)衰弱等原

5、因而導(dǎo)致耐受力降低用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者，稱為高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)。,9,10,表現(xiàn)：,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕度毒性反應(yīng)時(shí)，病人常出現(xiàn)眩暈、多語、嗜睡、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則可意識(shí)喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫，這常是驚厥的前驅(qū)癥狀。臨床可表現(xiàn)為興奮現(xiàn)象，如驚厥，抽搐，血壓升高、心率增快等在進(jìn)一步，中樞神經(jīng)系統(tǒng)全面抑制,11,表現(xiàn)：,心血管系統(tǒng)：心肌收縮力傳導(dǎo)系統(tǒng)周圍血

6、管平滑肌,,被抑制,,,心率緩慢,血壓下降,,進(jìn)一步,,,周圍血管廣泛擴(kuò)張,房室傳導(dǎo)阻滯,心搏驟停,12,預(yù)防和治療,預(yù)防一次用藥量不應(yīng)超過限量注藥前應(yīng)回吸無血液根據(jù)具體情況或用藥部位酌減劑量藥液內(nèi)加入適量腎上腺素（1:20萬，50ug%）術(shù)前用藥：地西泮，巴比妥類藥,13,預(yù)防和治療,治療：停用局麻藥，吸入氧氣靜注地西泮0.1mg/kg，有預(yù)防和控制抽搐作用出現(xiàn)抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉1～2mg/kg驚厥反復(fù)

7、發(fā)作者也可靜注琥珀膽堿1mg/kg 后，行氣管內(nèi)插管及人工呼吸出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺維持血壓，心率緩慢則靜注阿托品呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,14,二、局麻方法與適應(yīng)癥,（一）表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。常用藥物：眼：0.5%～1%丁卡因 鼻、咽喉、氣管、尿道等處：1%～2% 丁卡因或2%～4%利多卡因

8、 皮膚：局麻藥膏（國外）,15,二、局麻方法與適應(yīng)癥,（二）局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末捎而達(dá)到麻醉作用，稱局部浸潤麻醉。常用藥物：0.5％普魯卡因或0.25％～0.5％利多卡因注意事項(xiàng)：①要有一定容積，在組織內(nèi)形成張力；②需降低藥液濃度；③每次注藥前都要回抽，以免誤注入血管內(nèi)；④實(shí)質(zhì)臟器和腦組織等無痛覺，不用注藥；⑤藥液中含腎上腺素濃度1：20 萬～40 萬（即2.5～5μg/

9、ml）可減緩局麻藥的吸收，延長作用時(shí)間。,16,二、局麻方法與適應(yīng)癥,（三）區(qū)域阻滯麻醉：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維， 稱區(qū)域阻滯。優(yōu)點(diǎn)：①可避免刺入腫瘤組織；②不致因局部浸潤藥液后使一些小的腫塊特別是小的乳房腫塊不易被們及，而使手術(shù)難度增加；③不會(huì)因注藥而使手術(shù)區(qū)的局部解剖難于辨認(rèn)。,17,二、局麻方法與適應(yīng)癥,（四）神經(jīng)阻滯麻醉：作用于神經(jīng)叢/神經(jīng)干臂叢神經(jīng)阻滯：用于上肢手術(shù)頸神經(jīng)叢阻滯：用

10、于頸部手術(shù)，鎖骨手術(shù)肋間神經(jīng)阻滯：肋間神經(jīng)相應(yīng)的支配區(qū)域的手術(shù)指（或趾）神經(jīng)阻滯：指（或趾）手術(shù),18,19,20,21,22,第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）， 硬膜外阻滯，腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural block，CSE），,,椎管內(nèi)麻醉,23,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ),（一）脊柱和椎管（二）韌帶（三）脊髓、脊膜與腔隙（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管

11、（六）脊神經(jīng),24,25,26,27,椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則,嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。嚴(yán)格消毒規(guī)范，操作規(guī)程。操作時(shí)仔細(xì)，謹(jǐn)慎，切忌冒進(jìn)。難以成功時(shí)，避免反復(fù)多次穿刺，宜請(qǐng)示上級(jí)或放棄。麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測，防治并發(fā)癥麻醉后需認(rèn)真回訪，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,28,29,三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 （脊麻，腰麻，spinal block）,（一）分類（二）腰麻穿刺術(shù)（三）常用局麻藥1普魯卡因：5%重比重，1.5%輕比重2丁卡因：“1：1：1”

12、重比重，0.1%輕比重3布比卡因：0.5%~0.75%重比重，0.25%輕比重（四）麻醉平面的調(diào)節(jié) 1，穿刺間隙 2，病人的體位 3注藥的方向和速度,30,31,（五）并發(fā)癥及處理,1、 術(shù)中并發(fā)癥：多由于阻滯平面過高 （1）血壓下降、心率減慢處理：擴(kuò)容，麻黃素，阿托品（2）呼吸抑制——呼吸肌麻痹處理：吸氧，囑深呼吸，必要時(shí)人工輔助/控制呼吸（3）惡心嘔吐：原因：低血壓，迷走亢進(jìn)，牽拉內(nèi)臟，術(shù)中輔助用

13、藥引起。處理：升血壓，吸氧，抗迷走，止吐藥，停止?fàn)坷?32,（五）并發(fā)癥及處理,2、術(shù)后并發(fā)癥（1）腰麻后頭痛：發(fā)生率3%~30%，麻醉后2~7天，年輕女性較多見，多4天后消失原因：腦脊液外漏致血管性頭痛防治：用細(xì)針，術(shù)后平臥、補(bǔ)液，口服鎮(zhèn)痛藥/安定藥，嚴(yán)重者硬膜外注入15~30ml生理鹽水，必要時(shí)注入自體血,33,,（2）尿儲(chǔ)留：較常見原因：支配膀胱的副交感神經(jīng)阻滯恢復(fù)較慢下腹部或肛門、會(huì)陰手術(shù)后切口疼痛不習(xí)慣臥床排尿

14、處理：熱敷、針灸肌注副交感神經(jīng)興奮藥卡巴膽堿（carbachol）治療必要時(shí)留置導(dǎo)尿管,34,（3）化膿性腦脊膜炎：穿刺部位附近有皮膚感染膿毒血癥者無菌操作不嚴(yán)格 ——重在預(yù)防,35,（4）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥：①腦神經(jīng)麻痹：很少發(fā)生。1 周發(fā)病。常先有劇烈頭痛、羞明、眩暈，繼而出現(xiàn)斜視和復(fù)視。原因可能是壓迫腦神經(jīng)。展神經(jīng)較長更容易受牽拉或受壓而發(fā)生功能障礙。治療：糾正腰麻后低顱內(nèi)壓。給予維生素B 以及對(duì)癥治療。大多

15、數(shù)病人在6 個(gè)月內(nèi)能自愈。②粘連性蛛網(wǎng)膜炎：比較罕見。病程發(fā)展較慢，常先出現(xiàn)感覺障礙， 逐漸發(fā)展成感覺喪失和癱瘓。發(fā)生原因不明，可能與藥物、異物化學(xué)刺激或病毒等因素有關(guān)。③馬尾叢綜合征：其特點(diǎn)是局限于會(huì)陰區(qū)和下肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)障礙，輕者僅表現(xiàn)為尿儲(chǔ)留嚴(yán)重者大小便失禁。如因穿刺時(shí)損傷馬尾叢神經(jīng)纖維，一般數(shù)周或數(shù)月后可能自愈。如為化學(xué)性損傷，恢復(fù)較困難。,36,（六）適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：2～3 小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手

16、術(shù)， 如闌尾切除、疝修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛瘦切除術(shù)等。禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高等；②休克；③穿刺部位有皮膚感染；④膿毒癥；⑤脊柱外傷或結(jié)核；⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對(duì)老年人心臟病。高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，如小兒或精神病病人，一般不用腰麻。,37,四、硬膜外阻滯（epidural block）,與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，其特點(diǎn)為：1，局麻藥不直接進(jìn)入腦脊液，藥

17、量大，約為腰麻的4~5倍，局麻藥中毒的發(fā)生率較高2，產(chǎn)生節(jié)段性平面3，多置管后連續(xù)/追加藥液4，穿刺針較粗，一旦損傷硬脊膜腦脊液外漏嚴(yán)重，并可造成脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷,38,,（一）硬膜外穿刺術(shù) 間隙的選擇 硬膜外腔的鑒別（二）常用局麻藥和注藥方法 麻醉藥的選擇 和 試驗(yàn)劑量法（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1，局麻藥容積2，穿刺間隙3，導(dǎo)管方向4，注藥方式5，病人情況：年齡，妊娠，脫水等6，病人體位等因素,39,40,

18、41,（四）并發(fā)癥及處理,1、術(shù)中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉：很快出現(xiàn)的呼吸困難、血壓下降、意識(shí)障礙。原因：局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔防治：重在預(yù)防。確認(rèn)硬膜未破再注入全量 治：控制呼吸，維持循環(huán)穩(wěn)定（2）局麻藥毒性反應(yīng)：局麻藥入血量大（3）血壓下降：交感阻滯，血管擴(kuò)張，局麻藥的心臟毒性作用措施：補(bǔ)液，縮血管（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐,,見腰麻并發(fā)癥,42,（四）并發(fā)癥及處理,2、術(shù)后并發(fā)癥：預(yù)防為主（1）神

19、經(jīng)損傷：針和/或?qū)Ч軗p傷脊神經(jīng)根或脊髓；局麻藥的神經(jīng)毒性。（2）硬膜外血腫：發(fā)生率約2%～6%，血腫形成引起截癱的發(fā)生率為1：20 000。原因：與凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥有關(guān)。征兆：硬膜外麻醉后若出現(xiàn)麻醉作用持久不退，或消退后再出現(xiàn)肌無力、截癱等處理：應(yīng)及早作出診斷，爭取在血腫形成后8 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行椎板切開減壓術(shù)，清除血腫。,43,（四）并發(fā)癥及處理,2、術(shù)后并發(fā)癥：預(yù)防為主（3）脊髓前動(dòng)脈綜合征：癥狀：軀干下肢肌力下降為

20、主原因：①原有動(dòng)脈硬化恤管腔狹窄，常見于老年人； ②局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起脊髓前動(dòng)脈持久收縮； ③麻醉期間有較長時(shí)間的低血壓。（4）硬膜外膿腫：臨床表現(xiàn)：脊髓和神經(jīng)很受刺激和壓迫的癥狀、如放射性疼痛、肌無力及截癱，并伴有感染征兆原因：無菌作不嚴(yán)格；穿刺針經(jīng)過感染組織處理：及早進(jìn)行椎板切開引流，大劑量抗生素治療（5）導(dǎo)管拔出困難或折斷：,44,（五）適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：最常用于橫