老年麻醉 ppt課件

1、老 年 患 者 的 麻 醉,老年患者的概念,老年：我國>60歲，國際>65歲。國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。中國現(xiàn)有老齡人口已超過1.6億，且每年以近800萬的速度增加，預(yù)計(jì)到2050年，中國老齡人口將達(dá)到總?cè)丝诘娜种弧?主要內(nèi)容,第一部分：隨年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能的改變第二部分：老年患者術(shù)前評(píng)估特點(diǎn)第三部分：老年患者麻醉實(shí)

2、施特點(diǎn)第四部分：術(shù)后常見的特殊問題,主要系統(tǒng)功能的改變,,,心血管系統(tǒng),1,神經(jīng)系統(tǒng),,呼吸系統(tǒng),,3,腎臟及容量調(diào)節(jié),,肝臟的改變,,2,4,5,,心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)的衰老過程：原發(fā)和繼發(fā)的心臟病變。形態(tài)學(xué)改變：心肌細(xì)胞數(shù)目減少、左心室壁增厚、傳導(dǎo)纖維密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量降低。功能學(xué)變化：心肌收縮力降低、心肌彈性下降和心室充盈壓增加。具體表現(xiàn)為：平均動(dòng)脈血壓升高和脈壓加大 。,心臟舒張期功能的紊亂可能表現(xiàn)為舒張性心力衰竭（

3、誘發(fā)因素包括伴有左心室肥厚的高血壓、缺血性心臟病、肥厚型心肌病和心臟瓣膜?。?。在有明顯臨床癥狀的心力衰竭患者中，射血分?jǐn)?shù)正常者占一半以上，而有40%的患者表現(xiàn)為明顯的舒張期心力衰竭。隊(duì)列研究表明射血分?jǐn)?shù)正常與射血分?jǐn)?shù)降低的患者死亡率相同。,心血管系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),結(jié)構(gòu)上：選擇性和特異性方式產(chǎn)生萎縮，表現(xiàn)為灰質(zhì)和白質(zhì)體積減少。大腦儲(chǔ)備功能的減少表現(xiàn)在對(duì)麻醉藥品敏感性的增強(qiáng)，出現(xiàn)圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高。脊椎變化包括硬膜

4、外腔體積的降低，硬腦膜滲透性增高，腦脊液容量減少。,呼吸系統(tǒng),肺部結(jié)構(gòu)、呼吸力學(xué)和肺部血流量的改變?cè)黾恿嘶颊邍g(shù)期肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性下降損害了對(duì)低氧血癥、高碳酸血癥和機(jī)械刺激的通氣應(yīng)答。FEV1每十年下降6%-8%。苯二氮卓類、阿片類藥物和揮發(fā)性麻醉藥的呼吸抑制作用也有增強(qiáng)。,動(dòng)脈氧分壓正常值,,動(dòng)脈氧分壓預(yù)計(jì)值=102- 1/3×年齡例：81歲患者，動(dòng)脈氧分壓預(yù)計(jì)值應(yīng)為75mmHg左右。,

5、呼吸系統(tǒng),殘氣量每十年增加5%-10%，肺活量降低，進(jìn)而改變了通氣/血流比，導(dǎo)致肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aDO2）的增高。隨著年齡增長(zhǎng)，肺毛細(xì)血管床橫截面積減少，將繼發(fā)肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高。中老年人低氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱，并可能導(dǎo)致單肺通氣管理困難。青壯年約為8.0mmHg，但60～80歲則為16-24mmHg。 年齡經(jīng)驗(yàn)公式（mmHg): PA-aDO2= 2.5+(0.21×年齡），例如，70歲患者， PA

6、-aDO2約為17mmHg。,腎臟和容量調(diào)節(jié),腎血流量每十年減少10%，肌酐清除率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，但在正常衰老過程中，血清肌酐卻保持相對(duì)不變（肌肉量隨年齡減少）。血清肌酐對(duì)于老年患者來說，是預(yù)測(cè)腎功能的一個(gè)較差的因子，但對(duì)于調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物的劑量是十分重要的。,肝臟的改變,肝臟血流量每十年減少約10%（主要影響代謝快速的藥物）。肝實(shí)質(zhì)的代謝藥物能力也有不同程度的減少（主要影響代謝緩慢的藥物）。,術(shù)前評(píng)估,兩條原則

7、1）高度警惕某些常見的與老年相關(guān)的疾病進(jìn)程（心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神經(jīng)精神疾病等）。 2）術(shù)前整體評(píng)估患者特定和重要相關(guān)器官系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能（判斷老年患者手術(shù)成功與否的最終指標(biāo)應(yīng)該是患者是否恢復(fù)至術(shù)前的行為能力和獨(dú)立能力）。,65歲及以上患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)結(jié)果主要取決于四個(gè)因素：1）年齡（實(shí)際年齡和生理年齡）。2）患者的生理學(xué)狀態(tài)和合并的疾病即ASA分級(jí)（即使老年人有日常生活活動(dòng)和行動(dòng)困難，自報(bào)在居住區(qū)的行走能力可

8、能是預(yù)測(cè)全身體能最好的指標(biāo)；其他包括體弱、譫妄、營養(yǎng)、抑郁、行動(dòng)不能、脫水、低體溫、創(chuàng)傷、醫(yī)源性并發(fā)癥、慢性疼痛等十個(gè)方面）。3）擇期手術(shù)還是急診手術(shù)。4）手術(shù)方式。,術(shù)前評(píng)估,,,,,吸入麻醉藥：40歲后，MAC值每十年降低6%（以七氟烷為例，70歲患者M(jìn)AC值約為1.45；老年人MAC BAR相比青壯年組下降17%，約為2.43）。靜脈鎮(zhèn)靜藥物：丙泊酚及咪達(dá)唑侖的疊加效應(yīng)（咪達(dá)唑侖減少75%用量）。阿片類鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼及芬

9、太尼藥效可達(dá)原來的兩倍。肌松劑：順式阿曲庫銨不受年齡影響，通過霍夫曼途徑降解。椎管內(nèi)麻醉：腰麻起效時(shí)間縮短，擴(kuò)散增強(qiáng)；硬膜外麻醉起效時(shí)間縮短、阻滯范圍更廣。,麻醉藥物代謝特點(diǎn),病例,患者女性，80歲，因冠心病、左股骨頸骨折入院。既往高血壓、糖尿病以及高脂血癥，常規(guī)行藥物治療；擬行手術(shù)：椎管內(nèi)麻醉下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；麻醉方法：左側(cè)輕比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg；特殊監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；麻醉平面：左側(cè)T6。術(shù)

10、中出現(xiàn)低血壓,處理方法：1、補(bǔ)液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)；3、給予去甲腎上腺素輸注：0.1ug/(kg.min)；低血壓依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分ECG示：II導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.7mV針對(duì)這種情況，你如何處理？,,,,術(shù)后注意事項(xiàng),麻醉后蘇醒室的常見問題1）心血管并發(fā)癥。2）肺部并發(fā)癥（高危手術(shù)中，發(fā)生率可達(dá)15.2% ）。3）老年患者因?yàn)檠屎砀杏X隨年齡進(jìn)行性的減退而導(dǎo)致誤吸

11、的風(fēng)險(xiǎn)增加。4）麻醉藥物代謝、術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙。,術(shù)后譫妄,發(fā)生率為1%-61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重。危險(xiǎn)因素:①心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成；②骨科手術(shù)時(shí)的脂肪栓子；③抗膽堿能藥；④巴比妥類和苯二氮卓類藥；⑤圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥。不論單獨(dú)應(yīng)用東莨菪堿或與阿片類藥物合用均較應(yīng)用哌替啶和阿托品后易出現(xiàn)健忘。用苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜后，不論硬膜外麻醉還是全麻患者，術(shù)后24小時(shí)

12、～1周內(nèi)均出現(xiàn)認(rèn)知障礙。,術(shù)后認(rèn)知功能障礙,發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個(gè)月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個(gè)月為2.8%。危險(xiǎn)因素為：①年齡；②麻醉時(shí)間；③文化程度；④2次手術(shù)；⑤術(shù)后感染；⑥肺部并發(fā)癥；⑦術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病。預(yù)防措施： ①選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類；②防止低氧血癥和高碳酸血癥；③ 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④ 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療。,,術(shù)后鎮(zhèn)痛三原則,嘗試多模式鎮(zhèn)痛方法很重要（如P