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文檔簡介
1、麻 醉 學 ANESTHESIOLOGY 主講人 嚴軍,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA):指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺,以達到手術中無痛的目的。麻醉學(ANESTHESIOLOGY):研究消除病人手術疼痛,保證病人安全,為手術創(chuàng)造良
2、好條件的一門科學。可分為:臨床麻醉學,復蘇學,加強監(jiān)測學,疼痛學等。,麻醉學在臨床醫(yī)學中的作用,為外科、婦產(chǎn)等手術病人提供無痛、安全、良好的手術條件; 利用復蘇急救知識和技術,對危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進行處理; 在加強監(jiān)測治療室(ICU)和疼痛治療門診的工作。支援(不配合病人的檢查.深靜脈穿刺.),,BRIEF HISTORY,一、中國古代麻醉史藥劑:公元前2世紀,華佗,麻沸散 133
3、7年, 危亦林,草烏散針灸:《皇帝內經(jīng)》、《難經(jīng)》等針刺鎮(zhèn)痛復蘇急救:東漢 張仲景《金匱要略方論》、 后晉 葛洪《肘后備急方》, 中關于人工呼吸的記載。,,BRIEF HISTORY,二、現(xiàn)代麻醉史⒈ 全身麻醉:1846年,Morton首次成功使用乙醚麻醉,被視為近代麻醉學的開端;1934年,硫噴妥鈉應用于臨床,成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥;1942年,肌松藥筒箭毒堿應用于麻醉,改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯:1
4、884年,Koller將可卡因用于眼局部手術,次年Halstead將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。,BRIEF HISTORY,⒊ 特殊麻醉方法: 氣管內麻醉法:1792年Curry首次進行人體氣管內插管,隨后出現(xiàn)各種氣管內插管和喉鏡。1923年設計出來回式CO2吸收裝置,逐漸發(fā)展為各類麻醉機。 低溫麻醉 (1797年試行)(1862年乙醚麻醉下動物低溫)(1905年體表低
5、溫心臟手術) 和控制性降壓(1951年) 復合麻醉,BRIEF HISTORY,⒋ 復蘇學及危重醫(yī)學 手法人工呼吸→人工呼吸器 心肺復蘇 (CPR) →心肺腦復蘇(CPCR) 加強監(jiān)測治療室(ICU,intensive care unit) 的建立 危重醫(yī)學(CCM,critical care medicine)形成5.麻醉專業(yè)組織發(fā)展: 1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會,1905年美國成立麻醉學會,193
6、6年正式成立美國麻醉學會(ASA). 中國1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級臨床學科.1986年徐州醫(yī)學院創(chuàng)辦麻醉學系.,麻醉工作的范圍,一、臨床麻醉工作⒈ 麻醉前準備⒉ 麻醉期間:操作、監(jiān)測、處理、記錄。⒊ 麻醉后:送返、訪視 .(止痛泵)二、麻醉恢復室和ICU三、急救復蘇四、疼痛治療,,麻醉的分類(1),⒈ 全身麻醉(general anesthesia) 吸入全身麻醉(inhalation anest
7、hesia) 靜脈全身麻醉(intravenous anesthesia)⒉ 局部麻醉(local anesthesia) 表面麻醉(topical anesthesia) 局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia) 區(qū)域阻滯(regional block) 神經(jīng)阻滯(nerve block) 神經(jīng)叢阻滯(nerve plexus b
8、lock),麻醉的分類(2),⒊ 椎管內阻滯(intrathecal block) 株網(wǎng)膜下腔阻滯(subarachnoid block) 硬脊膜外阻滯(epidural block) 骶管阻滯(caudal block)⒋ 復合麻醉(combined anesthesia)⒌ 基礎麻醉(basal anesthesia),麻醉前準備及麻醉前用藥 (PREPARATION AND PRE
9、MEDICATION),麻醉前病情評估(Assessment)目的:保證病人麻醉中的安全,減少麻醉后并發(fā)癥。內容:術前訪視,了解現(xiàn)病史、既往史(麻醉 史 和手術史),體格檢查(呼吸道、心血管 系統(tǒng)、肺臟),實驗室檢查(血常規(guī)、凝 血 功能、肝腎功能等)。,,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻
10、醉前準備事項,一、精神狀態(tài)準備: 術前訪視(病史復習),言語安慰,鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準備 改善營養(yǎng)狀況,糾正病理生理狀態(tài)(脫水,電解質,酸堿平衡,心功,肺功,糖尿病,凝血機制)三、胃腸道準備 避免圍術期發(fā)生胃內容物返流、嘔吐,避免誤吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for chi
11、ld: 4~8h Water deprivation time: 4h for child: 2 ~3h,麻醉前準備事項,四、適應手術后需要的訓練五、麻醉設備、用具及藥品的準備 麻醉機、氧源、監(jiān)護儀、麻醉喉鏡、氣管導管等。 術前治療用藥和術中麻醉用藥的查對。六、麻醉選擇 根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況 、手術方式和時間、 麻醉監(jiān)護設備條件
12、等。(也可由患者決定。)七、麻醉協(xié)議書,PREMEDICATION,一、術前用藥目的⒈ 解除焦慮和(或)產(chǎn)生遺忘⒉ 穩(wěn)定血流動力內環(huán)境⒊ 減少麻醉藥需求量⒋ 降低誤吸胃內容物的危險程度⒌ 提高痛閾,加強鎮(zhèn)痛⒍ 抑制呼吸道腺體活動⒎ 防止術后惡心、嘔吐,PREMEDICATION,二、藥物選擇 根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、 劑量、給藥途徑和時間。 ⒈ 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛
13、藥。 ⒉ 椎管內麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主,穿刺困難,緊張加鎮(zhèn)痛藥。 ⒊ 有心動過緩可能者加用阿托品 ⒋ 一般情況差、高齡、惡病質、甲低者劑量酌減 ⒌ 年輕、甲亢劑量酌增,冠心病,高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。 ⒍ 一般麻醉前30~60min 肌注,PREMEDICATION,三、常用藥物⒈ 神經(jīng)安定類藥(transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥(sedatives): 安定(diazepam)、咪唑安定(midazolam)、氟
14、哌利多(droperidol)、異丙嗪(phenergan) 催眠藥(hypnotics): 苯巴比妥(phenobarbital)、司可巴比妥(secobarbital)⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics): 嗎啡(morphine)、哌替啶(pethidine),PREMEDICATION,⒊ α2腎上腺素能激動藥: 可樂定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強化阿片類藥的作用。⒋ 抗膽堿類藥(anticholiner
15、gics) 阿托品(atropine)、東莨菪堿(scopolamine)⒌ 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍(cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine),全 身 麻 醉 (GENERAL ANESTHESIA),概念:麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內,產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,臨床表現(xiàn)為神志消失,全身的痛覺喪失,遺忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點:麻
16、醉深度與血藥濃度有關 (對中樞抑制程度) 完全可逆 分類: 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)按給藥途徑 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的實施 誘導(以兒童為主)
17、 維持吸入麻醉的優(yōu)缺點 優(yōu)點:①作用全面;②麻醉深度易于監(jiān)控; ③心肌保護作用 缺點:①環(huán)境污染;②肝毒性;③抑制缺氧性 肺血管收縮(HPV); ④惡心嘔吐; ⑤惡性高熱。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性質和藥理性能的關系 油/氣分配系數(shù)(oil/gas partition c
18、oefficient): 即麻醉藥的脂溶性,與麻醉藥強度成正比。 血/氣分配系數(shù)(blood/gas partition coefficient): 即麻醉藥的水溶性,越小,麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC越小,麻
19、醉效能越強。,,,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度(FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度)取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應:通氣量越大,F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應: FI越高, FA上升越快心排量(CO): CO越大, FA上升越慢血
20、/氣分配系數(shù):血/氣分配系數(shù)越高, FA上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差(F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性: 經(jīng)呼吸道排出(原型)吸入麻醉藥
21、 肝臟(CytP450) →腎臟毒性:腎毒性由中間代謝物無機氟(F-)產(chǎn)生,代 謝率愈低,毒性越低。 [ F-] <50μmol/L 無毒性; [ F-] 50~100μmol/L 可能毒性; [ F-] >100μmol/L 有毒性,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮(nitrious oxide, N2O), 笑氣
22、(laughing gas) 藥理特點:⒈ 麻醉作用極弱,30%~50% N2O 僅有鎮(zhèn)痛作用。 ⒉ 輕度抑制心肌,血流動力學影響輕 ⒊ 輕度抑制呼吸,無呼吸道刺激作用 ⒋ 肝腎毒性低 臨床應用:⒈ 與其他麻醉藥物復合應用
23、 ⒉ 嚴重休克或重危病人 ⒊分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證: 腸梗阻、氣拴、氣胸病人。 注意事項:持續(xù)吸入時,氧濃度須>0.3; 停止吸入時,須吸純氧5~10min(彌散性缺氧),常用吸入麻醉藥,恩氟烷(enflurane) 3元/毫升藥理特點:⒈ FI>3%時,EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波
24、 和爆發(fā)性抑制 ⒉ 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制:BP. CO.下降,外周血管輕度擴張。P上升。 ⒊ 呼吸抑制明顯,無氣道刺激性 ⒋ 增強非去極化肌松劑作用 ⒌ 肝腎毒性弱臨床應用:各部位、各種年齡的手術禁忌證: 嚴重心、肝、腎疾病
25、;癲癇病人; 顱內壓過高病人,常用吸入麻醉藥,異氟烷(isoflurane) 8元/毫升藥理特點:⒈輕度升高顱壓 ⒉心肌抑制小,擴張外周動脈,降低 血壓 ⒊呼吸抑制輕,但對氣道有刺激性 ⒋增強非去極化肌松劑作
26、用 ⒌對肝腎功能無明顯影響臨床應用:與恩氟烷相似,尤適于老年、冠心病 和癲癇病人。禁忌證: 產(chǎn)科病人,可增加子宮出血,常用吸入麻醉藥,七氟烷(Sevofluane) 作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低 缺點;遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane) 弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強 昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halot
27、hane)強效.擴支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對兒茶酚胺的敏感性.肝.損害,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉,靜脈麻醉的實施 誘導:速度快 維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點 優(yōu)點:①誘導速度快、平穩(wěn),無氣道刺激; ②無環(huán)境污染,不需特殊設備; ③不抑制HPV,適于單側肺通氣。 缺點:麻醉可控性差,無鎮(zhèn)痛作用(氯
28、胺酮除 外)。,INTRAVENOUS ANESTHETICS,㈠ 藥動學特點⒈ 入血后與血漿蛋白結合,游離狀態(tài)有藥理活性;⒉ 經(jīng)肝臟代謝,腎臟排出;⒊有些代謝物具有藥理活性,影響蘇醒;⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡ 分 類⒈巴比妥類:硫噴妥鈉,甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類:氯胺酮,依托咪酯,異丙酚等,Intravenous anesthetics in common used,硫噴妥鈉(thi
29、opental sodium)藥理特點:⒈常用濃度2.5%,水溶液為強堿性ph10~11,易析出結晶⒉起效迅速(30s),作用持續(xù)時間短(15~20min)⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內壓,具腦保護作用⒋心血管抑制作用較強⒌呼吸抑制較強,增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉移.在脂肪中蓄積.后期再入血.,Thiopental Sodium,臨床應用:⒈全麻誘導,成人劑量4~6mg/kg,iv
30、 ⒉小兒基礎麻醉:2%溶液15~20mg/kg ⒊短小手術 2.5% 6~~10ml .iv 4. 控制驚厥 2.5% 2~~3ml.iv 并發(fā)癥:1.靜脈炎 2.過敏反應 3. 誤注血管外,腫痛、硬結、潰瘍、
31、 皮膚壞死 4.誤注動脈致嚴重動脈痙攣,治療經(jīng)原 動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林,氯胺酮(ketamine),藥理特點:⒈起效快,作用時間短,鎮(zhèn)痛作用強⒉增加腦血流,顱內壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng),但對心肌直接抑制⒋對呼吸影響輕,大劑量抑制,刺激唾液分泌⒌分離麻醉(dissociative anesthesia):氯胺酮選
32、擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng),抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離;情緒活動與意識消失不符;外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。,Ketamine,臨床應用:⒈全麻誘導,1~2mg/kg iv⒉與其它靜脈麻醉復合用于麻醉維持⒊小兒基礎麻醉及成人短小手術麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥 5.支氣管平滑肌松弛.不良反應:一過性呼吸暫停,幻覺,噩夢,精神 癥狀及眼內壓升高。注意事項:1,高血壓,顱內壓升
33、高,心肌供血不全,癲癇不宜應用。2.術前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分準備后使用。,依托咪酯(etomidate),藥理特點:⒈起效快,作用時間短⒉降低腦血流,顱內壓及代謝率⒊對循環(huán)系統(tǒng)影響小,輕度擴冠作用⒋呼吸抑制作用不強臨床應用:全麻誘導,尤其是冠心病,心功能差和年老體弱病人。不良反應:肌震攣,腎上腺皮質功能減退,惡心嘔吐,羥丁酸鈉(sodium hydroxybutyra
34、te,γ-OH),藥理特點:⒈起效慢,作用時間長,鎮(zhèn)靜催眠作用,鎮(zhèn)痛弱⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)⒊麻醉劑量對呼吸抑制輕,刺激唾液分泌⒋促血清鉀進入細胞臨床應用:⒈全麻誘導與維持(罕用),成人50~100mg/kg⒉小兒基礎麻醉 (術前給足夠抗膽堿藥)不良反應:錐體外系癥狀,惡心嘔吐禁忌證:高血壓,低鉀患者慎用,異丙酚(丙泊酚 ,propofol),藥理特點:⒈起效迅速(30s),作用時間短(3~10min)⒉降低腦血流、顱
35、內壓和腦代謝率,有腦保護作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應用:⒈全麻誘導與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v) 3.門診短小手術(如人流.131分鐘可離院) 不良反應:注射部位疼痛,呼吸抑制注意事項:休克、老年體弱病人慎用,肌肉松弛藥(MUSCLE RELAXANTS),㈠ 作用機制⒈神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導過程: 沖動→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結合 →突觸后膜去極化→肌肉
36、收縮⒉肌松藥的作用機制 干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結合處的傳導 根據(jù)干擾方式分為: 去極化肌松藥(depolarizing muscular relaxant) 非去極化肌松藥(non-depolarizing muscular relaxant),Depolarizing Muscular Relaxants,作用機制: 此類藥分子結構與乙酰膽堿相似,但與突觸后受體親和力更強,且不易被膽堿酯酶降解
37、,所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復極,產(chǎn)生肌肉松弛。特點:⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫( fasciculation)現(xiàn)象 ⑶膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果 ?、确磸陀盟幱忻撁舾鞋F(xiàn)象(Ⅱ相阻滯)代表藥:琥珀膽堿(succinylcholine,scoline),Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用機理: 此類藥能與突觸后受
38、體結合,但缺乏藥理活性,阻礙乙酰膽堿與受體結合,產(chǎn)生肌肉松弛。特點:⑴可與乙酰膽堿受體結合但無活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放,但 使其不能發(fā)揮作用 ?、鞘状斡盟幒鬅o肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗 (5)劑量依賴性.代表藥:筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等,Comparison of individual mu
39、scular relaxants,應用劑松肌的注意事項,⒈禁止單獨使用,須行氣管插管,施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K+升高,眼壓和顱內壓升高。心動過緩,心菉不齊.肌肉痛. 因此,嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者,如重癥肌無力,禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用(筒箭毒堿、潘庫溴胺),哮喘和過敏體質者慎用⒌非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗(新斯的明:阿托品
40、2;1) 6.體溫過低可延長其作用時間,抗生素(鏈霉素.慶大霉素.多粘菌素)及算硫酸鎂增強起作用.,麻醉輔助藥(SUPPLEMENTARY DRUGS),⒈ 地西泮(安定,diazepam)鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥 ⒉咪達唑侖(咪唑安定,midazolam) 降低肌張力 ⒊氟哌利多(氟哌啶,droperidol) 神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.異丙
41、嗪(非那根 promethazine) 鎮(zhèn)靜.抗組胺 ⒋哌替啶(杜冷丁,pethidine) ⒌芬太尼(fentanyl) 6.嗎啡 (morphine) 成癮性,麻醉機械,The sketch map of anesthetic machine,麻醉機的基本結構,㈠ 氣源(gas supply):鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器(vaporizer)㈢麻醉呼吸回路(anesthetic breat
42、hing circle) ⒈開放回路 ⒉半緊閉或半開放回路 ⒊緊閉回路㈣呼吸器(ventilator):定容型、定壓型,氣管內插管術(ENDOTRACHEAL INTUBATION),目的:⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢 , 防止異物進入, 便于吸痰和積血⒉便于進行人工和機械通氣.用于呼衰.復蘇,中毒.新生兒窒息.⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內插管的器械與方法:,,Laryngoscopes,Tr
43、acheal tubes,Anatomy of throat,Anatomy of bronchus,The maneuover of lifting mandible,Vocal gate exposure by curved laryngoscope,Vocal gate exposure by straight laryngoscope,Blind intubation through nasal cavity,經(jīng)鼻盲插管圖,EN
44、DOTRACHEAL INTUBATION,氣管內插管的并發(fā)癥(Complications)⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻.⒋誤入一側支氣管或導管脫出.5.長時間充氣壓迫,局部粘膜和纖毛缺血.粘膜脫落.纖毛活動停止3-5天,局部潰瘍.軟骨軟化.壞死.,導管選擇,一.標號: 1. 以導管內徑(ID)標號.每號相差0.5mm. 2. 法制標號 F F=導管外徑(mm) 3.14 3.
45、 00—10Magill專利號二.兒童導管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導管長度(cm)=年齡/2+12,一.標號: 1. 以導管內徑(ID)標號.每號相差0.5mm. 2. 法制標號 F F=導管外徑(mm) 3.14 3. 00—10Magill專利號二.兒童
46、導管選擇: 1. F=年齡+18 (1歲以上) 2. ID=年齡/4+4 =年齡/3+3.5 3.導管長度(cm)=年齡/2+12,確認,1.壓胸有氣流. 2.人工通氣 雙側胸廓對稱 聽雙肺肺泡呼吸音3.吸氣管壁清亮 呼氣時有白霧 4.自主呼吸時.呼吸囊隨呼吸張縮5.ETCO2 最科學,,全身麻醉的實施(1),誘導(Induction)⒈
47、吸入誘導法: 開放點滴法 面罩吸入法⒉靜脈誘導法:維持(Maintenance)⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復合全身麻醉(Combined General Anesthesia),全身麻醉的實施(2),復合全身麻醉 兩種或兩種以上全麻藥/方法復合應用,取長補短。⑴全靜脈復合麻醉或全憑靜脈復合麻醉(total intravenous anesthesia,
48、TIVA) 無污染 短小鎮(zhèn)靜藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+/肌松藥 給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注 優(yōu)點 1.誘導快. 無污染. 2.麻醉過程平穩(wěn). 恢復較快. 缺點 1.多種藥物復合.選擇給藥時機.劑量困難 2.麻醉體征和麻醉分期難以辨別 3.麻醉后清醒延遲,肌松殘余作用可帶來嚴重后果 4.麻醉可能突然減淺,
49、全身麻醉的實施(3),⑵靜吸復合麻醉 靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥 優(yōu)點 1可控性強,適應范圍 2麻醉穩(wěn)定,操作 管理易掌握. 缺點 環(huán)境污染難避免,全麻深度的判斷,⒈Guedel’s 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgi
50、cal anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.,⒉通用臨床麻醉深度判斷標準,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(1),㈠返流與誤吸(Regurgitation and Aspiration)原因:誘導時氣道梗阻,飽
51、胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn):急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張 處理:預防為主,原則為⑴減少胃內容物和提高胃液PH 值; ⑵降低胃壓;⑶保護氣道;(4)麻醉方法) ㈡呼吸道梗阻(Airway Obstruction⒈上呼吸道梗阻(upper airway obstruction)原因:舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn):不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:
52、三凹征,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(2),處理:托下頜、吸痰.口咽通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.皮質激素⒉下氣道梗阻(lower airway obstruction)原因:導管扭折、堵塞或支氣管痙攣表現(xiàn):肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理:選擇適當?shù)膶Ч堋⒉骞芎髾z查導管位置、 維持適當?shù)穆樽砩疃取⒔獐d藥(氨茶堿或 氫考),,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(3),
53、㈢通氣量不足(Hypoventilation)原因:顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn):CO2潴流,低氧血癥處理:機械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥(Hypoxemia)原因:⑴機械故障、吸入氧濃度過低、單側肺通氣、呼 吸道梗阻;⑵彌散性缺氧; ⑶肺不張;⑷誤吸; ⑸肺水腫診斷:吸空氣時,SpO2<90%,PaO2 <8kPa 吸純氧時, PaO2 <
54、12kPa,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(4),表現(xiàn):呼吸急促、發(fā)紺、心動過速、心率紊亂、血壓升高處理:針對病因,采取相應治療方法㈤低血壓(Hypotension)原因:麻醉過深、血容量不足診斷:收縮壓下降超過基礎值的30%或絕對值低于80mmHg表現(xiàn):少尿,代謝性酸中毒處理:補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因:⑴并存疾病,如原發(fā)性高血壓,甲亢、嗜鉻細胞瘤 ⑵麻醉手術操作,如氣管插管、
55、壓迫腹主動脈,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(5),⑶CO2蓄積 ⑷藥物,如潘庫溴胺、氯胺酮診斷:舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎值的30%處理:減輕插管反應、維持一定麻醉深度、適當應用降 壓藥㈦心律失常(arrhythmia)原因:麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、CO2蓄積表現(xiàn):心動過速、心動過緩、房早或室早處理:病因治療,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(6),㈧高熱、抽搐和驚厥原因
56、:小兒、藥物(琥珀膽堿、氟烷)引起惡性高熱表現(xiàn):惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮,體溫急劇升高, PaCO2迅速升高處理:物理降溫,丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒(unconciousness)原因:藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質、糖 代謝紊亂。低溫。表現(xiàn):全麻后超過2小時意識仍不恢復。,局 部 麻 醉(LOCAL ANESTHESIA),概念:用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳
57、導,使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,稱為局部麻醉。特點:病人清醒,操作方便,并發(fā)癥少,費用低廉。,,局麻藥的藥理(PHARMACOLOGY),㈠化學結構和分類⒈結構(如圖):含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈⒉分類:根據(jù)中間鏈分為酯類(esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈡理化性質和麻醉性能⒈解離常數(shù)(pKa):①pKa越大,起效時間越長;
58、 ②pKa越大,彌散性能越差⒉脂溶性:脂溶性越高,麻醉效能越強⒊蛋白結合率:血漿蛋白結合率越高,作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉化和清除⒈影響藥物吸收的因素:①藥物劑量 ②作用部位 ③藥物性能 ④血管收縮藥⒉分布:血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉化和清楚:酰胺類在
59、肝中降解,酯類被假性膽 堿脂酶降解,少量原型經(jīng)腎排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,㈣局麻藥的不良反應⒈毒性反應 原因:①一次劑量超過病人耐量 ②誤注入血管 ③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 ④病人體質差,耐受力差,用少量也中毒—高敏
60、 反應 表現(xiàn):主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng) NS 輕度:舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.嗜 睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難、驚恐 嚴重者:出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導致驚厥.昏迷.呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系統(tǒng):主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結果,其對心肌,傳導系統(tǒng),血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低,CO
61、減少,血壓下降,房室傳導阻滯, HR下降直至停止。預防: 1.一次用量不得超過限量. 2.注藥前回抽/邊進針邊注藥. 3.個體化用藥/血運豐富部位減量.4.無禁忌者.加腎上腺素 5.術前用藥用安定/巴比妥類藥物.,局麻藥中毒,治療: 1.停藥 2吸氧 3.輕度可
62、用安定0.1mg/kg靜住/肌注 4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/kg 5.低血壓用麻黃素.間羥胺 6.心率緩慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺復蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,⒉過敏反應 酯類多見,酰胺類少見 表現(xiàn):出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支
63、氣管痙攣、 BP降低。 治療:給激素及抗組胺藥,嚴重時靜注腎上腺 素0.2- 0.5mg,,㈤常用局麻藥,局麻方法,椎管內麻醉(INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA),概念:將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內麻醉。特點:⒈病人神志清醒 ?、叉?zhèn)痛效果確切,肌松效果良好 ⒊不能完全消除內臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂
64、,椎管解剖(1),㈠脊柱和椎管 四個生理彎曲,椎管解剖(2),㈡韌帶 由外至內為:棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,椎管解剖(3),㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端:L1下緣或 L2上緣脊膜:軟膜、株網(wǎng)膜、 硬膜腔隙:株網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,椎管解剖(4),㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜 即硬膜、株網(wǎng)
65、膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側延伸包裹脊神經(jīng)根的部分,有絨毛結構,作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管 椎管位于骶骨內的部分,為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng) 共31對(頸8,胸12,腰5,骶5,尾1),由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成,后跟由感覺和交感傳入纖維組成。,椎管內麻醉生理(1),㈠腦脊液 成人總容量:120~150ml,脊株網(wǎng)膜下腔內25~30ml 物理性質:透明,pH7.
66、35,比重1.003~1.009㈡藥物作用部位 主要作用部位為脊神經(jīng)根,其次為脊髓表面 藥物擴散途徑:株網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。 硬膜外阻滯可能為:①通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔 ②.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③.直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,作用于神經(jīng)根和 脊髓表面,椎管內麻醉生理(2),㈢阻滯作用和麻醉平面 各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用:感覺—鎮(zhèn)痛;交感—減輕內臟牽拉反應;運動—肌松 各神經(jīng)比阻
67、滯的順序:交感>感覺>運動 各神經(jīng)比阻滯的平面:交感>感覺(2~4)> 運動 (1~4 ) 麻醉平面:感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測出的皮膚痛 覺消失范圍。,椎管內麻醉生理(3),脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布 T
68、2—— 胸骨柄上緣 T4——兩側乳頭聯(lián)線 T6—— 劍突下 T10——臍 T12——恥骨聯(lián)合上2~3cm L1~3——大腿前面 L4~5——小腿前面和足背 S1~5——大、小腿后面和會 陰區(qū),椎管內麻醉生理(4),㈣椎管內麻醉對機體的影響⒈ 呼吸:主要取決于麻醉平面,尤以運動神經(jīng)阻 滯范圍為主⒉循環(huán):交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴張→回心
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