麻醉學ppt課件

1、1,麻 醉 學Anesthesiology,2,,,2,3,4,,5,,,第一節(jié)概 論,6,Anesthesia 即感覺消失，用藥物或非藥物的方法使病人整個機體或機體某一部分暫時喪失對疼痛的感覺，稱為麻醉,1、麻 醉,7,2、麻醉學的發(fā)展史,8,古代,,9,10,現(xiàn)代（1846年）,11,12,,20-21世紀,13,14,,,15,16,,,Relax!,17,3、現(xiàn)代麻醉學 臨床麻醉

2、學 重癥監(jiān)護與治療學 急救與復蘇學 疼痛治療學 控制性降壓，低溫 急性等容血液稀釋,18,4、 麻醉方法分類,全身麻醉 局部麻醉 椎管內麻醉 復合麻醉 基礎麻醉,19,全身麻醉 吸入麻醉 靜脈麻醉 （作用于

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,20,局部麻醉表面麻醉 （粘膜下神經(jīng)末梢 ）局部浸潤麻醉(手術野神經(jīng)末梢）區(qū)域阻滯（手術野周邊神經(jīng)末梢）神經(jīng)干（叢、節(jié)）阻滯,21,椎管內麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉（作用于脊神經(jīng)）,22,臨床麻醉的工作流程,手術醫(yī)生遞送手術通知單麻醉醫(yī)生術前一天訪視患者麻醉操作、術中管理麻醉復蘇術后訪視患

4、者,,,,,23,第二節(jié),麻醉前準備 麻醉前用藥,24,麻醉前準備,掌握病情糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)準備胃腸道準備麻醉選擇和相關準備,25,掌握病情,麻醉前訪視、系統(tǒng)體格檢查,26,一. 全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診,㈠全身情況（general condition） 發(fā)育、營養(yǎng)、體重、貧血、脫 水 ，浮腫，面容,27,Why would this man’s airwaybe difficult to mana

5、ge?,28,,㈡ 呼吸系統(tǒng)（respiratory system） 急性呼吸與慢性呼吸系統(tǒng)感染 慢性阻塞性肺病 (COPD) 哮喘（asthma),29,肺功能（pulmonary function）檢查 如肺活量低于預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%， FEV1.0/FVC%＜60%或50%,術后有發(fā)生呼吸功能不全的可能 動脈血氣分析（arterial bloo

6、d-gas analysis） 屏氣試驗（breath holding tast）,30,(三)心、血管系統(tǒng)（cardio-vascular system） 1.心功能測定根據(jù)心臟對運動量的耐 受程度進行分級 2.心律失常3.高血壓4.其他 心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛,31,㈣肝（Liver,hepatic function） 肝功能與凝血機制密切相關 重度肝功能不全者手術危險性極高, 不宜行任何擇期手術，肝病

7、急性期禁忌擇期手術,32,㈤腎（kidney,renal function） 尿量、尿常規(guī)及腎功能檢查 水、電解質、酸堿平衡及血漿蛋白情況 對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉 藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、 劑量，都需認真考慮,33,㈥內分泌系統(tǒng)（Endocrine system） 疾病繁多,各有特點 甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上 腺皮質醇增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮

8、質功能不全等 婦女月經(jīng)期間不宜手術,34,㈦中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 神志情況 有無顱內高壓 有關病史如驚厥、椎體外系綜合征 神經(jīng)衰弱等 有無脊髓功能障礙,35,㈧胃腸道(Gastro-intestinal tract) 有無“飽胃” 有無胃腸道疾病所致之營養(yǎng)不良等 目前胃腸道功能 是否正在行完全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）,36,㈨水、電解質和酸堿平衡 （Water,

9、electrolytes and acid-base balance) 了解有無失常及其潛在病情，糾正時要結合病因治療 對糾正慢性電解質失衡不應操之過急,37,㈩血液?。╤emopathy）應著重了解異常性出血的情況，凝血機制檢查的結果，引起出血的原因，以便在術前準備中給與相應的病因治療與全身支持療法應了解病人是否在使用抗凝藥物,38,參照各項化驗檢查特殊檢查(CT,MRI,ECG等)評估病人對麻醉和手術耐受力（ASA

10、，American Society of Anesthesiologists),39,2、ASA病情分級,*急診在評級后加“E”,40,ASA分級與圍手術期死亡率,41,二、麻醉前準備事項,42,麻醉前準備的任務,1.做好病人體格和精神方面的準備 2.給予病人恰當?shù)穆樽砬坝盟?3.做好麻醉用具、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備有充分準備與準備欠妥是大不一樣,43,一、體格方面的準備,1. 改善病人的營養(yǎng)狀況 :

11、糾正貧血、低蛋白血癥 2. 糾正紊亂的生理功能與治療并存癥: 按“最有利于病人”的原則進行3.及時停用在術前應停用的藥物: 如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥以及阿司匹林抗凝藥,44,糾正或改善病理生理狀態(tài),貧血 Hb80g以上高血壓 S＜180mmHg D＜100mmHg 糖尿病

12、 血<8.3mmol/L,輸血,降壓,胰島素,45,4.禁食、禁飲 、禁煙 ⑴成人擇期性手術：麻醉前6h內禁食，在2h內禁飲⑵嚴重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：雖距末餐進食已超過8h，亦應視作“飽胃”（full stomach)病人對待,46,⑶小兒：研究認為，術前2h進清液并不增加誤吸的危險，建議對≤36個月者禁奶和固體食物6h,禁飲2h;對＞36個月者禁食8h,禁飲2h,47,Smoking To be

13、stopped preferably 6 week before Stopping smoking 24 hours before surgery is also beneficial as level of carboxyhaemoglobin decreases,48,5.其他的一般準備 如體位的適應性鍛練，腸道和膀胱的準備等6.對急癥手術病人，在不耽誤手術治療的前提下,亦應抓緊時間作較充分的準備,49

14、,二、精神方面的準備 解除病人對麻醉和手術的恐懼、顧慮和增強病人對戰(zhàn)勝疾病的信心 病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效,50,術前用藥,51,(一）目 的,鎮(zhèn)靜和催眠:減輕或消除病人緊張情緒鎮(zhèn)痛:提高痛閾,以便病人合作加強麻醉藥鎮(zhèn)痛效果，減少用量抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢抑制不良反射,52,（二）常用麻醉前用藥種類,安定鎮(zhèn)靜藥 催眠藥

15、 鎮(zhèn)痛藥 抗膽堿藥,53,安定鎮(zhèn)靜藥,具有鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮及抗驚厥作用,順應性遺忘和中樞性肌肉松弛等作用；對局麻藥毒性反應有防治作用。異丙嗪除有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗吐、抗心律失常和抗組胺作用,安定肌肉注射5~10mg咪唑安定肌注5~10mg異丙嗪肌注12.5~25mg,54,催眠藥,主要為巴比妥類藥物，具有鎮(zhèn)靜，催眠和抗驚厥作用，可預防局麻藥的毒性反應

16、。常用苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）,肌注0.1~0.2g,55,鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，減少麻醉藥用量。作為椎管內麻醉的輔助用藥，可減輕內臟牽拉反應。如嗎啡，度冷丁等，有成癮性,56,抗膽堿藥,抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，抑制迷走反射（如阿托品,東莨菪堿）,阿托品0.5mg im東莨菪堿0.3mg im,57,(三)麻醉前治療用藥的評估,1.抗高血壓藥（antihypertensive dr

17、ugs）2.腎上腺素受體阻滯藥（β-adrenergic antagonists）3.單胺氧化酶抑制藥及三環(huán)類抗 抑郁藥（MAOIs and tricyclic anticlepressants）,58,（四）藥物選擇和注意事項,全麻：鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥腰麻：鎮(zhèn)靜藥硬膜外麻醉：鎮(zhèn)靜藥，必要時鎮(zhèn)痛藥體質：強者鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥適當增加 年老體弱鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥減量疾病：甲亢、高血壓、冠心病用藥量

18、 增加，甲減、惡病質用藥量減少,59,第三節(jié)全身麻醉,General anesthesia,60,麻醉藥從呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，呈現(xiàn)神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉,61,全身麻醉藥,吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥 肌肉松弛藥,62,,,63,1.吸入麻醉藥的吸收 經(jīng)過呼吸道 肺泡

19、 血液 CNS2.作用原理 增強抑制性神經(jīng)遞質GABA的效應 抑制NMDA受體的作用,,,,64,3.最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC ) 指吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入，使50%的病人對手術切皮刺激不發(fā)生回避反應時的最低肺泡濃度。MAC反映麻藥的等效價濃度，MAC越小，麻醉強度越大,65,4.吸入麻醉的優(yōu)缺點,A.優(yōu)點

20、 作用全面 麻醉深度易于控制 心肌保護作用:ATP-K+,66,B.缺點 環(huán)境污染 肝毒性 抑制缺氧性肺收縮 惡心嘔吐

21、 惡性高熱,67,常用吸入麻醉藥,68,笑氣，nitrous oxide,N2O,氧化亞氮,69,作用弱，毒性弱，可控性好不能作為單獨麻醉劑，須輔用其它藥物N2O作麻醉時必須同時吸氧對循環(huán)呼吸肝腎影響小使封閉體腔內壓增高,70,安氟烷 enflurane,,71,麻醉性能較強對CNS有抑制作用:腦血流及顱壓增加，高濃度時EEG出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)抑制對心肌抑制作用,高濃度BP下降，心率增快

22、對呼吸道無刺激，不增加分泌增強非去極化肌松劑作用,72,異氟烷 Isoflurane,,異氟醚,73,低濃度對腦血流無影響，高濃度可致腦血管擴張，顱內壓增高。不引起痙攣性腦電圖降低血壓、擴張冠脈呼吸輕度抑制，擴張支氣管平滑肌增強非去極化肌松劑作用對肝腎無影響,74,七氟醚 Sevoflurane,七氟烷,75,擴張腦血管，增高顱內壓大劑量時血壓降低對呼吸道無刺激，呼吸抑制作用強增強非去極化肌松劑作用毒性小，主要在肝臟

23、代謝誘導平穩(wěn)，清醒迅速平穩(wěn),76,Desflurane,地氟烷,77,抑制大腦皮層電活動,降低腦氧耗對循環(huán)影響小，高濃度時血壓↓輕度呼吸抑制增強肌松劑效應對肝腎無影響高濃度發(fā)生嗆咳、支氣管痙攣等可控性好,靜脈麻醉藥,,78,79,經(jīng)靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics),80,其優(yōu)點為誘導快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染，使用

24、時無需特殊設備 再次分布/鎮(zhèn)痛差為其缺點,81,,82,thiopental sodium,,83,堿性，PH9~10，刺激性強，肌注要深部，勿入動脈誘導快，蘇醒快，短效，小劑量催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉效應降低顱內壓，腦氧耗，可用于腦復蘇、顱腦手術,84,大量快速注射致呼吸抑制（濃度＜2.5%）抗驚厥作用，如局麻藥中毒，破傷風抽搐,高熱驚厥 ，癲癇發(fā)作可使喉頭支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘,85

25、,異丙酚,丙泊酚PROPOFOL,86,鎮(zhèn)靜催眠，輕鎮(zhèn)痛，快速，短效蘇醒快而質量好降低腦血流、顱內壓、腦氧耗循環(huán)抑制：心肌抑制，血管擴張，BP ↓HR ↓心排量↓ 呼吸抑制：潮氣量降低，RR ↓ 對肝腎無影響刺激靜脈，少數(shù)術后惡心，嘔吐,臨床應用:全麻誘導1.5~2.5mg/kg;維持6~10mg/kg·h輔助用藥1~2mg/kg,87,氯胺酮,Ketamine,88,分離麻醉,選擇性抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦

26、-新皮質系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，病人表情淡漠，甚至是清醒狀態(tài)，但鎮(zhèn)痛效應明顯，即感覺和意識分離,89,分離麻醉,作用短暫快速興奮交感神經(jīng)，RR ↑ BP ↑ 對成人呼吸抑制無影響（大劑量例外）。嬰兒有一過性呼吸抑制增高顱內壓 ，眼內壓及肺動脈壓煩躁，譫妄，幻覺，噩夢,嘔吐等并發(fā)癥腺體分泌↑ ，支氣管平滑肌松弛,用法：1、肌肉注射法：短小手術，常常用于小兒。用法 4~10mg/kg2、靜脈注射法：短小手術，1~2mg/kg為

27、首次量，追加劑量為首量的1/2或3/43、輔助用藥：硬膜外麻醉時輔 助用藥。1~1.5mg/kg,iv,90,乙咪酯，etomidate,依托咪酯,91,短效催眠藥，靜注后30秒意識消失，無鎮(zhèn)痛作用降低顱內壓，腦氧耗，對缺氧性腦損害有一定的保護作用對心率血壓心排量影響小，擴張冠脈，用于冠心病，心功能不全等呼吸影響小,對肝腎無影響注后肌陣攣，刺激靜脈，術后嘔吐,臨床應用主要用于全麻誘導：0.15~0.3mg/kg,92,麻醉

28、性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡杜冷丁芬太尼瑞咪芬太尼舒芬太尼,93,芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(嗎啡的75~125倍）抑制呼吸,鎮(zhèn)痛作用20~30分鐘，而呼吸抑制可達1小時，大劑量可引起延遲性呼吸抑制，可引起低血壓鎮(zhèn)痛劑量2~10ug/kg 麻醉劑量30~100ug/kg輔助用藥0.05~0.1mg,94,肌松藥 muscle relaxants,（三）肌肉松弛藥,95,是選擇性作用于神經(jīng)-肌肉接頭，干擾正常的神經(jīng)-肌肉興奮傳導

29、而產(chǎn)生一 過性骨骼肌松弛 的一類藥物,96,歷史,1516年，意大利修道士Peter 描述南美Indians 使用從樹皮中提取的汁儲存在竹筒中“筒箭毒”—見血封喉,97,1942年Griffith和Jonhson發(fā)表了在蒙特利爾Homeopathic醫(yī)院使用環(huán)丙烷和乙醚麻醉中給25例病人使用箭毒制劑Intocostrin的經(jīng)驗后，才確立了箭毒能用于臨床治療,98,去極化肌松劑非去極化肌松劑,肌松劑分類,99,N-MB分類,去極

30、化阻滯去極化肌松藥＋乙酰膽堿受體 先過度興奮, 肌肉收縮. 后產(chǎn)生阻滯, 肌肉松弛,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,100,去極化肌松藥的特點,使突觸后膜持續(xù)去極化狀態(tài),對神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應首次注藥在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其肌松作用，反而增強阻滯,101,非去極化阻滯 非去極化肌松藥 ＋乙酰膽

31、堿受體 直接阻滯傳導, 肌肉松弛,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,,,,102,非去極化肌松劑,非去極化肌松劑與乙酰膽堿受體結合，但不引起突觸后膜的去極化 肌松劑和乙酰膽堿與受體競爭性結合，具有明顯的劑量依賴性,103,阻滯部位在神經(jīng)-肌肉接頭處,占據(jù)乙酰膽堿受體神經(jīng)興奮時，終板處釋放乙酰膽堿含量未減少，但無從發(fā)揮作用能被膽堿酯酶抑制（如新斯的明）所拮抗肌松

32、前沒有肌纖維成束收縮,非去極化肌松劑特點,104,琥珀膽堿 Succinylcholine（唯一的去極化肌松劑）,? 起效快（60s） 快速插管 ? 時效短 （5~10min） 困難插管,,,105,琥珀膽堿副作用,? 肌顫；心律紊亂? 眼內壓升高（青光眼禁用? 胃內壓升高（飽胃病人禁用）顱內壓升高（顱內壓高者禁用） 血清鉀升高（創(chuàng)傷、燒傷和截癱者禁用） ? 惡性高熱（

33、FDA規(guī)定小兒禁用）,106,筒箭毒堿（D-Tubocurarine）靜注后2分鐘開始起效，4分鐘作用達高峰， 持續(xù)時間20～25分鐘主要缺點：組胺釋放、植物神經(jīng)節(jié)阻滯和抗心 臟毒覃堿樣作用，引起血壓降低氣管插管：靜脈注射0.6mg/kg肥胖病人和出生3～ 4周新生兒用量酌減支氣管哮喘和重癥肌無力患者應避免使用,107,泮庫溴銨（Pancuronium),起效時間長血壓升高

34、心率增快長效非去極化氨基甾類,108,維庫溴銨(Vecuronium，萬可松),近年來應用于臨床較為理想的肌松藥， 不引起心率增快及血壓升高 主要在肝臟內代謝,30～50%可經(jīng)膽汁排泄，　腎功能不良對該藥的排泄影響不大 快速誘導氣管插管劑量：0.07～0.15mg/kg,　　　90～95秒鐘內即可完成插管 維持：０.03～０.05mg/kg/h,109,阿曲庫銨(Atracurium),中短效作用時間非去極化肌

35、松劑 Hofmann消除； 減效 組胺釋放：支氣管痙攣、神經(jīng)血管性水腫、 嚴重過敏,110,羅庫溴銨（Rocuronium，愛可松）,非去極化氨基甾類肌肉松弛藥 ? 起效快 45 ? 60秒 ? 作用時間 30 ? 40分 ? 作用強度 1/6維庫溴銨 ? 副作用 少,111,羅庫溴銨

36、（Rocuronium，愛可松）,? 起效快 ? 中時效 ? 無蓄積 ? 恢復迅速 ? 無組胺釋放 ? 心血管穩(wěn)定,112,肌松藥臨床應用原則 肌松藥是復合全麻中重要的輔助藥，能減少全麻藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量，其本身沒有麻醉鎮(zhèn)痛作用，更不能用其代替麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥呼吸管理，應用肌松藥必須要有供氧和 作人工通氣的條件,113,為了保持呼吸道通暢，需行氣管插管用琥珀膽堿后血鉀↑

37、,眼壓↑，顱內壓↑神經(jīng)肌接頭疾患者禁用非去極化肌松劑有些肌松劑釋放組胺,114,體溫降低可延長肌松劑作用；吸入麻醉藥和某些藥物可增強非去極化肌松劑的作用不主張二類藥合并使用,115,術后殘留肌松作用,蘇醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏,116,新斯的明作用（拮抗只非去極化肌松劑）乙酰膽堿水解↓乙酰膽堿釋放↑興奮乙酰膽堿受體 新斯的明用量視肌松恢復程度而定, 極量0.07mg/kg.嬰幼兒或老年病人用量酌減. 顯

38、效時間 7 min,維持時間 72 min,,殘余肌松作用的拮抗,117,四、氣管內插管術,118,氣管插管的優(yōu)點,1.防止異物、嘔吐物、分泌物進入呼吸道并便于清除,119,氣管插管的優(yōu)點,2.任何手術體位都能保持呼吸道通暢,120,氣管插管的優(yōu)點,3.便于輔助呼吸和人工呼吸及吸入麻醉劑的應用,121,氣管插管的優(yōu)點,4 .麻醉醫(yī)師能遠離術野而不影響操作管理,,氣管插管,122,（一）經(jīng)口腔明視氣管插管,123,喉 鏡,124,氣管

39、導管,125,1、病人頭后仰，雙手向前、上托起下頜，使病人的口張開,126,2、左手持喉鏡放入口腔，緩慢推進可見懸雍垂、會厭,127,3、挑起會厭、顯露聲門,128,Anatomy Larynx,,Comiculate cartilage,Ary-epiglottic fold,,Epiglottic cartilage,Vestibular fold,,,Glosso-epiglottic fold,,,,,,pharyngeal r

40、ecess,Vocal fold,Cuneiform cartilage,8,,pharyngeal recess,Figure. laryngoscopic view of larynx,,,,129,4、右手握氣管導管、插入聲門,130,,,131,,,132,133,5、確認氣管導管進入氣管后固定氣管導管,134,135,鼻插管,,136,（三）氣管插管并發(fā)癥,137,氣管插管并發(fā)癥1、損傷：門齒脫落、出血、 下

41、頜關節(jié)脫位2、氣管導管插入一側支氣管 可引起低氧血癥和肺不張、肺水腫,138,3、淺麻醉致劇烈嗆咳、喉頭、支氣管痙攣，循環(huán)劇烈波動致心肌缺血。嚴重的迷走反射可致心律失常、HR ↓ ，心跳驟停4、導管過細或過軟致導管扭曲、變形引起呼吸阻力增加，通氣不足5、感染,139,Laryngeal lesions: haematoma,140,Laryngeal lesions,141,142,143,144,145,146,喉 罩

42、,一種新型的保持氣道通暢的技術,147,,,148,,,149,,,,150,151,,,152,,,,153,154,,,155,喉罩的優(yōu)點,使用簡便,可迅速建立人工氣道放置成功率高,未訓練醫(yī)師成功率87﹪通氣可靠，刺激小、心血管反應小避免咽喉及氣管粘膜損傷可用于急救因此,臨床應用越來越廣泛,156,麻醉機的基本結構,157,,158,（一）全麻誘導,Induction of anesthesia 病人接受全麻藥后，

43、從清醒到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后行氣管插管，這一過程稱全麻誘導,159,全麻誘導方法,吸入誘導 面罩吸入、開放點滴,160,靜脈誘導 是全麻氣管插管最常用的誘導方法，常用的藥物是：神經(jīng)安定類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥和肌松藥,161,,,162,（二）全身麻醉的維持,吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復合全身麻醉,163,全身麻醉的維持,164,全憑靜脈麻醉（tot

44、al intravenous anesthesia,TIVA）,在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉,165,166,靜吸復合麻醉,靜脈麻醉藥復合吸入麻醉藥，并用肌松劑維持麻醉,167,168,169,術中知曉 麻醉術中知曉是指全身麻醉后患者能回憶術中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是全麻手術中患者意識存在的標志。術中知曉是一項非常嚴重的全身麻醉并發(fā)癥,170,由于

45、強效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應用，病人無疼痛反應，肌肉也完全松弛，但意識并未完全消失，知道術中一切而無法表示 近幾年關于術中知曉和術中感知疼痛的投訴有所增加,171,氣管拔管,172,五、全身麻醉并發(fā)癥及處理,173,反流與誤吸,174,誤吸原因禁食時間不夠胃腸道積存過多，如腸梗阻外傷致胃排空減慢麻醉誘導時胃內大量脹氣,175,誤吸表現(xiàn),急性呼吸道梗阻癥狀：缺氧、紫紺 ，CO2蓄積，呼吸循環(huán)迅速衰竭而死亡哮喘樣綜合癥：紫紺、HR

46、 ↑ 、支氣管痙攣、肺部羅音吸入性肺不張、吸入性肺炎,176,預防及處理強調術前禁食減少胃內容物滯留促進胃排空增加胃液PH值降低胃內壓,177,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻,178,,179,舌后墜引起呼吸道機械性梗阻,180,圖 托下頜方法,181,托下頜舌根后墜解除,182,圖 放置口咽通氣道,,183,圖 放置鼻咽通氣道,184,功能性梗阻,最常見的是喉痙攣，

47、喉部刺激、淺麻醉、缺氧、CO2蓄積、硫噴妥鈉、手術操作致迷走神經(jīng)興奮均可引起。病人吸氣時喉鳴音、呼吸困難、紫紺。立即給氧，嚴重者靜注琥珀膽堿后氣管插管,185,下呼吸道梗阻,186,下呼吸道機械梗阻,分泌物、異物、血液等堵塞，致使堵塞遠端肺不張,,,下呼吸道機械梗阻,,,187,,支氣管痙攣,,188,原因,哮喘、支氣管炎、缺氧、CO2蓄積、淺麻醉、藥物（如硫噴妥鈉）、強烈的局部刺激（如插管過深等）,189,處理,維持適當?shù)穆樽砩疃炔⑦^

48、度通氣，必要時用氨茶堿0.25mg或氫化可的松100mg,190,通氣量不足,191,原因:麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、顱腦手術損傷均可致中樞性呼吸抑制。全麻術后殘留肌松藥的作用處理：應機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復。肌松拮抗藥的應用,192,低氧血癥,吸空氣 SpO2﹤90%， PaO2 ﹤8kPa（60mmHg）吸純氧 PaO2 ﹤12kPa

49、 （90mmHg）,193,原因,麻醉機故障氧供不足導管插入一側或食道、脫出彌散性缺氧（如N2O吸入）肺不張、肺誤吸、肺水腫,194,195,196,低血壓,麻醉期間收縮壓﹤80mmHg，或收縮壓下降超過基礎值30%，應視為低血壓,197,低血壓原因,麻醉過深反射性血壓下降低血容量,198,術中急性大出血,199,高血壓,麻醉期間舒張壓﹥100mmHg 或收縮壓﹥基礎值30%, 應視為高血壓,200,

50、原因,并存疾病 手術、麻醉操作 缺氧、CO2蓄積 藥物引起,常用藥物,烏拉地爾硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明,201,心律失常,竇性心律失常 心動過速：淺麻醉,低容量、缺氧等 心動過緩：迷走神經(jīng)過度興奮（膽心反射、肛心反射、眼心反射),麻醉過深等,202,房性早搏：如肺部疾患,電解質紊亂室性早搏：淺麻醉或 CO2蓄積心跳停止與心室纖顫,,,203,204,高熱、驚厥和抽

51、搐,常見于小兒麻醉，如術中高熱不及時處理，可致抽搐甚至驚厥，應立即吸氧，注射安定（或硫噴妥鈉），同時物理或藥物降溫,205,蘇醒延遲或不醒,全麻停止后超過2小時病人意識仍然不恢復，即可視為蘇醒延遲,206,蘇醒延遲原因,麻醉藥用量過大缺氧、低血壓、CO2蓄積大量失血，水電解質紊亂體溫降低肝腎功能不全,207,Local anesthesia,第四節(jié) 局部麻醉,208,應用局部麻醉藥物暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導，使受這些神經(jīng)

52、支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻,209,常用局部麻醉藥,酯類：在血漿內被膽堿酯酶分解，可引起過敏反應，代表藥: procaine（HT）、dicaine酰胺類：在肝臟被氧合酶和酰胺水解，不引起過敏反應。代表藥: lidocaine 、bupivacaine、 ropivacaine,210,局麻藥的不良反應,毒性反應｛ 過敏反應,逾量毒性反應,高敏反應,2

53、11,局麻藥毒性反應,212,局麻藥中毒原因,一次用量相對或絕對過大誤入血管作用部位血管豐富年老衰弱原因致耐受力降低。高敏反應,213,局麻藥中毒表現(xiàn),主要表現(xiàn)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響輕度：嗜睡眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR↑，短時可自性恢復重度：神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP ↑、HR↑，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP↓、HR↓，呼吸循環(huán)衰竭致死,214,局麻藥中毒的處理,安定0.1mg/kg,

54、硫噴妥鈉1~2mg/kg,琥珀膽堿1mg/kg,吸氧,面罩加壓給氧,氣管插管人工呼吸,血壓下降 升壓藥,心率減慢 阿托品,呼吸心跳停止 心肺復蘇,215,局麻藥中毒的預防,一次用藥不超過限量注射藥物之前一定藥回抽無血才推藥根據(jù)患者的病情和手術部位酌情給藥局麻藥內加入少量的腎上腺素,216,局麻藥過敏反應,表現(xiàn) 在使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹，咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫處理 立即靜注

55、腎上腺素0.2~0.5mg，然后用腎上腺糖皮質激素和抗組胺藥,217,局麻藥一次限量,普魯卡因 1000mg丁卡因 表面麻醉 40mg 神經(jīng)阻滯 80mg利多卡因 表面麻醉 100mg

56、 神經(jīng)阻滯 400mg 局部浸潤 400mg布比卡因 150mg羅哌卡因 150mg,218,二、局麻方法,表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯

57、 神經(jīng)阻滯,219,表麻用于口腔和眼科手術,,220,局部浸潤麻醉,將局麻藥注射于手術區(qū)的組織內，阻滯神經(jīng)末梢,,,,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,221,區(qū)域阻滯,在手術野周邊和底部注射局麻藥，阻滯通入手術野的神經(jīng)末梢。適用于腫塊切除手術,,222,神經(jīng)阻滯,在N干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動的傳導，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,223,,臂叢神經(jīng)阻滯,224,臂叢神經(jīng)支

58、配上肢。由C5～8和T1(C、T分別代表頸和胸)脊神經(jīng)的前支組成神經(jīng)自椎間孔穿出后，在前、中斜角肌的肌間溝相互合并組成臂神經(jīng)叢臂叢在鎖骨上方第一肋骨面上橫過而進入腋窩。在腋窩內已形成主要終末神經(jīng)，即正中、橈、尺和肌皮神經(jīng),225,226,,227,,228,臂叢神經(jīng)阻滯徑路：①肌間溝（肌間溝徑路）②鎖骨上（鎖骨上徑路）③腋窩（腋徑路）阻滯時必須將局麻藥注人鞘膜內才能見效,229,230,,231,,232,,233,,234

59、,,,235,頸叢神經(jīng)阻滯,頸叢神經(jīng)由C1~4脊神經(jīng)組成，它們構成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚,236,,頸叢神經(jīng)（深叢）,237,頸叢神經(jīng)（淺叢）,238,,,,2,,,,4,,3,239,臂、頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,局麻藥毒性反應膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征全脊髓麻醉氣胸,240,Intrathecal Block,第五節(jié) 椎管內阻滯,241,一、椎管內解剖,242,脊柱和椎管,243,韌 帶,棘上韌帶、

60、棘間韌帶、黃韌帶,244,245,皮膚,皮下組織,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶,硬膜,蛛網(wǎng)膜,軟 膜,椎管穿刺層次,,硬膜外腔,蛛網(wǎng)膜下腔,,脊髓,246,脊神經(jīng),脊神經(jīng)31對 C8 T12 L5 S5 CO1,247,脊神經(jīng)體表分布,248,脊神經(jīng)體表分布,249,藥物作用部位,通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根藥物滲

61、出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面,250,2、阻滯作用與麻醉平面,交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內臟的牽拉反應 感覺神經(jīng)被阻滯后，能阻斷皮膚和肌肉疼痛傳導 運動神經(jīng)被阻滯后，能產(chǎn)生肌肉松弛麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，皮膚痛覺消失的范圍,251,3

62、、椎管內麻醉對生理的影響,對呼吸的影響對循環(huán)的影響：BP↓ 、HR↓對其它系統(tǒng)的影響：迷走神經(jīng)功能興奮引起惡心、嘔吐，尿潴留,252,椎管內麻醉方法,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外阻滯 骶管阻滯,253,三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,254,Spinal Blok,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)前根和后根,產(chǎn)生不同程度的阻滯，簡稱脊椎麻醉或腰麻,255,分 類,根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面的高低分

63、中、低平面和鞍區(qū)麻醉根據(jù)不同的給藥方式分： 單側和連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯根據(jù)局麻藥比重：重、等、輕比重,256,腰麻穿刺術,,側臥：腰背后弓 穿刺點：髂脊連線與脊柱相交處為L3棘突或L3~4棘突間隙兒童L4~5,257,258,,259,,,260,,,261,,,262,,,263,腰麻穿刺術,消毒膚，鋪巾，穿刺點局部浸潤麻醉,264

64、,,,265,,266,,267,腰麻穿刺術,穿刺過程中兩個突破感刺破黃韌帶刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,268,腰麻穿刺術,進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出,269,腰麻穿刺術,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔,270,腰麻常用的局麻藥,藥名 常用劑量（mg) 最高劑量(mg)Procaine 100~150 200 Dicaine 10

65、 20Lidocaine 100~120 150Bupivacaine 15 20,,,,271,麻醉平面調節(jié),穿刺間隙 : L2~3平面易高,L3~4偏低 病人體位: 應在5~10分鐘內完成注藥速度:越快,麻醉范圍越廣 注藥量:越大,麻醉平面越高,272,,并 發(fā) 癥,27

66、3,術中并發(fā)癥,血壓下降:平面越高越明顯呼吸抑制:全脊髓麻醉惡心、嘔吐:腦缺血缺氧、迷走亢進、牽拉反射及藥物有關,274,術后并發(fā)癥,頭痛：血管性頭痛，與穿刺針粗細有關尿儲留：支配膀胱的副交感神經(jīng)恢復較慢顱神經(jīng)麻痹：糾正低顱內壓粘連性蛛網(wǎng)膜炎：慢性增生性炎癥 反應馬尾叢綜合征：損傷馬尾神經(jīng)纖維化膿性腦脊膜炎：感染,275,,Epidural block,276,將局麻藥注入硬膜外腔，作用于脊神經(jīng)根,使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性

67、運動和感覺功能消失的麻醉方法。該麻醉方法適用于頭部以外的任何部位的手術,277,分 類,高位硬膜外阻滯 穿刺部位C5~T6 頸部如甲狀腺、胸壁如乳腺手術中位硬膜外阻滯 穿刺部位T6~T12 腹部如胃、膽、肝、脾手術低位硬膜外阻滯 穿刺部位L1~L5 盆腔如子宮及下肢手術骶管阻滯 骶裂孔穿刺 會陰部、肛周手術,278,常用麻醉藥,Lidoc

68、aine C 1~2%，T 1~1.5h,D 400mgDicaine C 0.25~0.3%，T 3~4h,D 60mgBupivacaine C 0.5~0.75%，T 4~7h,D 150mg (C :concentration T:time D dosage),279,硬膜外穿刺術,側臥、定穿刺點、消毒、鋪巾、穿刺點局部浸潤麻醉,280,,281,,,