麻醉學(xué)簡修改

1、,,,,,,,,,,,,麻 醉 學(xué) 簡 介,,充滿坎坷　 充滿激情　 悲歡離合,麻醉發(fā)展史,為了完成外科手術(shù),助手按壓抓緊時間灌白酒催眠大棒麻醉,外科手術(shù)猶如酷刑，因此病人寧愿去死，也不愿接受外科手術(shù)治療,麻醉發(fā)展史,,當(dāng)年截肢手術(shù)時使用的工具,麻醉發(fā)展史,描述了吸入N2O后的表現(xiàn),第一個用于醫(yī)學(xué)臨床的吸入麻醉藥------氧化亞氮1772年合成 (Joseph Priestley,

2、英國)Humphrey Davy(英國) 人體和動物實(shí)驗(yàn)研究(欣快和緩解疼痛)N2O（笑氣）是作為一種廣為流傳的尋歡作樂的方法,麻醉發(fā)展史,麻醉發(fā)展史,1844年12月10日,化學(xué)家Colton作N2O的巡回演出,當(dāng)天晚會上發(fā)生的一件事觸動了牙醫(yī)Horace Wells ( 美國)Sam Cooley在笑氣的作用下受傷了……Wells思考：是否可以在笑氣的幫助下拔掉自己的齲齒？John M Riggs幫

3、助Wells拔掉了齲齒Wells清醒后的第一句話是：A new era in tooth – pulling!,麻醉發(fā)展史,A new era in tooth – pulling,麻醉發(fā)展史,Wells興沖沖找到John C. Warren,1845年1月，Wells在麻省總院進(jìn)行了吸入笑氣拔牙的演示這一天本來可以成為載入醫(yī)學(xué)發(fā)展史冊的紀(jì)念日， 但是 Wells卻與此失之交臂病人與其他人一樣發(fā)出尖叫

4、人們永遠(yuǎn)無法忘記回蕩在麻省總院圓頂演示手術(shù)室內(nèi)“Humbug”的叫喊,麻醉發(fā)展史,麻醉發(fā)展史,,1863年,牙醫(yī)Smith JH再次試用N2O獲成功, 并將其推廣至美國牙科界 1868年,芝加哥外科醫(yī)生Andrews建議 20%O2+N2O麻醉提高了安全性和穩(wěn)定性. 從此N2O麻醉在全美廣泛使用.,麻醉發(fā)展史,,乙醚吸入全身麻醉的發(fā)明,麻醉發(fā)展史,1540年Vale

5、rius Cordus 制成乙醚 可產(chǎn)生酒醉樣和沉睡作用,與N2O的作用 相似 ,但乙醚易燃易爆,故一直未能用于 臨床 1842年3月30日,Long在喬治亞洲杰克遜 鄉(xiāng)村, 第一次在乙醚麻醉中實(shí)施手術(shù).,麻醉發(fā)展史,第一個乙醚麻醉術(shù)演示者,William Thomas Green Morton是另一位牙科醫(yī)生(Wells的合伙者).師從于哈拂大學(xué)Carles T Jaks

6、on教授,學(xué)到了不少有關(guān)乙醚的知識,并在動物 、自身和患者身上反復(fù)試驗(yàn).,1846年10月,公開演示的時間確定為1846年10月16日地點(diǎn)在麻薩諸塞洲總醫(yī)院階梯教室手術(shù)是切除一個先天性下頜腫瘤 (患者Edward G .Abbott)麻醉與手術(shù)獲得成功,表演雖短暫,但震驚了全世界是改變麻醉學(xué)和外科學(xué)歷史的一天,麻醉發(fā)展史,Oct,16,1846 William Thomas Green Morton

7、 Ether Demonstrating Massachusetts General Hospital,麻省總院的拱形手術(shù)演示廳,麻醉發(fā)展史,1540年 Valerius Cordus首先制成乙醚1772年 Joseph Priestley發(fā)現(xiàn)N2O1844年 Colton 發(fā)現(xiàn)N2O使人意識喪失 Wells 深入嘗試N2O拔牙止痛 1845年 Wells在麻省總院嘗試

8、N2O麻醉 失敗，被以騙子名義逐出醫(yī)院　　　1846年 Wells助手Morton在化學(xué)家Jackson　　　　　 啟示下在麻省用乙醚麻醉表演成功以上科學(xué)家都是不幸的學(xué)者　　　　 Jackson　精神失常　　　　 Wells　　自殺　　　　 Morton 　腦出血,麻醉發(fā)展史,1831年 Von Leibig 制成氯仿，1847年用于臨床1951年 Sukling制成氯烷，1

9、956年用于臨床1956年 Artusio 和Van Poznak 制成甲氧氟烷， 1959年用于臨床1963年 Terrell合成恩氟烷，1973年上市1965年 Terrell合成異氟烷，1979年上市1968年 Regan合成七氟烷，1990年在日本上市1959－1966年地氟烷 Terrell 等合成的700多種化合物中的

10、 第635個，1990年用于臨床,麻醉發(fā)展史,其他吸入全麻藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用,1903年 Emil Fischer 合成第一個真正意義上的 靜脈全麻藥――二乙基巴比妥酸1932年 Kropp 和Taub合成環(huán)乙烯巴比妥 德國Helmut Weese (靜脈麻醉之父)1932年 Ernest H.Volwiler 和Donalee tabern合成

11、 硫噴妥鈉，1934年用于臨床,麻醉發(fā)展史,靜脈全麻藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用,1959年 Sternbach合成地西泮1962年 Stevens制成氯胺酮，1970年推廣應(yīng)用1964年 Godefvio 合成依托咪酯，1972年用于臨床1976年 Roche公司制成咪唑安定1970年 英國ICI公司Glen首先發(fā)現(xiàn)丙泊酚（劃時 代的靜脈麻醉藥），1977年 開始臨

12、床研 究，1983年后正式用于臨床,麻醉發(fā)展史,靜脈全麻藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用,1803年 合成嗎啡1939年 合成杜冷丁1960年 Janssen合成芬太尼1974年 Janssen合成舒芬太尼1976年 Janssen合成阿芬太尼1991年 葛蘭素合成瑞芬太尼,麻醉發(fā)展史,其他麻醉藥物的發(fā)現(xiàn),從古柯樹葉中提取的生物堿 Alkaloid derived fr

13、om the leaves of Erythroxylon coca 1860年Niemann制成純白結(jié)晶物，取名可卡因 Niemann in 1860 produced pure white crystals which named cocaine,局麻藥物-可卡因 local anesthetic-cocaine,古柯葉 folium cocoe coca leaf gukeye,罌粟花 po

14、ppy flower,1884年, Carl Koller將Cocaine成功用于眼局部手術(shù) Carl Koller in the summer of 1884 applied cocaine to the conjunction with success可卡因 Cocaine毒性 toxicity時效短 short duration 成癮性 addiction,Carl Koller (1857-1944),可

15、卡因 cocaine,,,普魯卡因 procaine (1904) – 低毒性、無成癮 low toxicity , lack of addictive properties – 時效短、過敏反應(yīng) short duration ,allergic reactions,探索新的更加安全的局麻藥 (1890s～1940s) the introduction of safer local a

16、nesthetics,地卡因 amethocaine (1937) – 強(qiáng)效、時效長 potent, long duration – 毒性、過敏反應(yīng) toxic, allergic reactions,局麻藥物 local anesthetic,,1943: Nils Lofgren 合成利多卡因 Nils Lofgren synthesized lidocaine in 1943利多卡因衍生物的合成 the

17、 synthesis of lidocaine’s derivatives甲哌卡因 mepivacaine (1956)布比卡因 bupivacaine (1963)丙胺卡因 prilocaine (1960)羅哌卡因 ropivacaine (1980)左旋布比卡因 levobupivacaine(1993),局麻藥物 local anesthetic,箭毒的由來,,毒馬錢子（strychnos toxifera）-----

18、-箭毒,最早使用：南美土著最早記載：1516 意大利傳教士 Anghera,箭毒的發(fā)現(xiàn)---兩個證明實(shí)驗(yàn),,1811 英國Bancroft & Brodie 證明：箭毒的致命機(jī)制是停止呼吸,1857 法國生理學(xué)家 Bernard 證明：箭毒不影響感覺神經(jīng)系統(tǒng) 箭毒不直接作用于肌肉,箭毒的問世,,1859 用于破傷風(fēng)、子癇、癲癇大發(fā)作等肌肉痙攣的處理1936 英國藥理

19、學(xué)家 Dale 揭示箭毒麻痹肌肉之謎——阻斷運(yùn)動神經(jīng)釋放乙酰膽堿1942年1月23日 加拿大麻醉師 Griffith & Jonhson 將純的箭毒（右旋筒箭毒堿）用于臨床，成功！,結(jié)束了深麻醉的時代，開創(chuàng)了深肌松和淺麻醉的新紀(jì)元！,其它肌松藥簡史,,1860(1884)年合成可卡因1904(1905)年合成普魯卡因1932年合成地卡因1943(1947)年合成利多卡因1957(1963)年合成布比卡

20、因1980(1996)年合成羅哌卡因1993(1998)年合成左旋布比卡因,麻醉發(fā)展史,其他麻醉藥物的發(fā)現(xiàn),有趣的是,對人類生活產(chǎn)生最大影響的兩大發(fā)明是火藥（中國）麻醉（美國）火藥和麻醉都是為了人們的娛樂而發(fā)明因此，可以說：尋找新的、更加刺激的娛樂享受 可以激發(fā)人類的無限的創(chuàng)造靈感,麻醉發(fā)展史,麻醉學(xué)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)巨大,Peter Safar：發(fā)明心肺復(fù)蘇(1960’)王源昶教授: CPR體外心臟按

21、壓(1958)John Severinghaus：發(fā)明血?dú)夥治鯤enric Bendixen：成立第一個ICUJohn Bonica：創(chuàng)建多學(xué)科方法疼痛治療John Lundy：建立第一個血庫,麻醉醫(yī)師是”外科領(lǐng)域的內(nèi)科醫(yī)師”既有內(nèi)科的睿智和功底,又有外科的敏捷和身手,我國麻醉學(xué)建設(shè)歷史,20世紀(jì)40末-50年代初：吳玨、尚德延、 謝榮等學(xué)成回國,創(chuàng)建麻醉科/臨床麻醉20世紀(jì)70年代：麻醉科積極開展疼痛治療20世紀(jì)

22、80年代：麻醉科創(chuàng)建ICU1989年衛(wèi)生部: 麻醉學(xué)為獨(dú)立二級學(xué)科 （與內(nèi)外婦兒等平起平坐）,吳玨 教授,謝榮 教授,譚蕙英 教授,尚德延 教授,麻醉和麻醉學(xué)的概念,麻醉的原意是用藥物或其他方法，使病人整個機(jī)體或機(jī)體的某一部分暫時失去感覺（知覺），以達(dá)到無痛的目的麻醉學(xué)是涵蓋臨床麻醉、重癥監(jiān)測與治療，急救復(fù)蘇及疼痛治療的一門科學(xué),麻醉的概念,麻醉工作的范疇,麻醉科,復(fù)蘇,重癥監(jiān)測,臨床麻醉,疼痛

23、治療,病房,門診,重癥監(jiān)護(hù)室,恢復(fù)室,手術(shù)室外,手術(shù)室,,,,,,,,,,,,,,,,,,,從現(xiàn)代麻醉學(xué)科的名稱看內(nèi)涵From 1960’ to 2009…,Department of Anesthesiology Division of Anesthesiology and Critical Care Medicine Division of

24、Anesthesiology and Pain Management Division of Anesthesiology and Perioperative Medicine,,,,,從麻醉醫(yī)師的名稱看內(nèi)涵,Anesthesiologist (麻醉醫(yī)師) Pain Specialist (疼痛醫(yī)師) ICU Physician ( ICU醫(yī)師

25、) Perioperative Physician,,,,,未來麻醉醫(yī)師 圍術(shù)期專家 Perioperative Experts,,麻醉學(xué)專家,未來20年麻醉學(xué)發(fā)展前景的展望-2004年9月11日在中國麻醉年會 開幕式上的專題報告,Dr. Ron Miller,Anestheisologists will be perioperative professionals in the near future

26、…不久的未來,麻醉醫(yī)師將成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的專家… Dr. Ron Miller, 2004 in Beijing,全身麻醉區(qū)域麻醉清醒鎮(zhèn)靜,麻醉的分類,麻醉前準(zhǔn)備,病情評估病人身體和精神方面的準(zhǔn)備麻醉方法選擇藥品和器械準(zhǔn)備麻醉前用藥,麻醉前準(zhǔn)備,病情評估　 診視病人，了解病情，體檢、化驗(yàn)和特殊檢查 等，判斷心、肺、

27、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重 要臟器的功能，水、電解質(zhì)與酸堿平衡狀態(tài)， 增加麻醉和手術(shù)安全性。,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)將手術(shù)病人病情分為 5 級Ⅰ級 沒有全身性疾病，僅有局部病理改變Ⅱ級 有輕度到中度臟器病變，但功能代償良好Ⅲ級 有嚴(yán)重臟器病變，但功能尚能代償Ⅳ級 有危及生命的全身性疾病 V級 病情危重，有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險 Ⅰ、Ⅱ級病人對麻

28、醉和手術(shù)的耐受能力較好 急癥手術(shù)病人分級后加“E”，表示危險性增加,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前準(zhǔn)備,病人身體和精神方面的準(zhǔn)備,合并癥處理 內(nèi)科?。ㄐ姆喂δ墚惓＃⑺?紊亂、 休克、嚴(yán)重貧血等。 胃腸道準(zhǔn)備 胃排時間4～6小時；麻醉前6小時內(nèi)禁食， 2 小時禁止飲水；小兒4小時內(nèi)禁止給予

29、 母乳。放置胃管。 精神方面 消除病人對麻醉和手術(shù)的憂慮和恐懼,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉方法選擇,病情手術(shù)種類麻醉醫(yī)師的技術(shù)和理論水平可供使用的麻醉藥品、麻醉及監(jiān)測設(shè)備,首先采用麻醉醫(yī)師自己最熟悉的方法和藥物,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前用藥目的,鎮(zhèn)靜和催眠，穩(wěn)定情緒提高痛閾,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢抑制不良

30、反射，如眼心反射，迷走神經(jīng)反射等,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前常用藥物,安定鎮(zhèn)靜藥sedative 安定,咪唑安定催眠藥hypnotics 巴比妥類,苯巴比妥鎮(zhèn)痛藥analgesics 嗎啡,哌替啶,芬太尼抗膽堿藥anticholinergic 阿托品,東莨菪堿,麻醉前準(zhǔn)備,藥品和器械準(zhǔn)備,麻醉用具 喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、噴

31、霧器、吸引器等藥品 麻醉藥品 搶救藥品麻醉機(jī) 監(jiān)測設(shè)備,,纖維支氣管鏡,麻醉機(jī),全身麻醉,按照使用的麻醉藥物，可以分為吸入全身麻醉靜脈全身麻醉平衡麻醉（靜吸復(fù)合全身麻醉）,麻醉的分類,麻醉的分類,全身麻醉,按照處理呼吸道的方式，可以分為氣管插管全身麻醉非氣管插管全身麻醉經(jīng)喉罩全身麻醉,,將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔經(jīng)聲門插入

32、氣管內(nèi)，經(jīng)由此管吸入麻醉藥，氧氣或進(jìn)行呼吸管理。氣管內(nèi)插管也是搶救病人的有效措施。,氣管內(nèi)插管,,優(yōu)點(diǎn),氣管內(nèi)插管,任何手術(shù)體位都能保持呼吸道通暢防異物進(jìn)入呼吸道便于施行輔助呼吸和人工呼吸麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū),氣管內(nèi)插管,喉腔的喉鏡所見,,,氣管導(dǎo)管,喉 罩,雙管喉罩（ProSeal LMA）,麻醉要素分析,意識消失（Unconsciousness）鎮(zhèn)痛（Analgesia）制動（Immobilization）遺忘（Amne

33、sia）抑制自主反射 （Autonomic Reflex Control）,肌肉松弛,遺忘,無痛,抑制應(yīng)激？,無意識,全麻的適應(yīng)癥,幾乎適應(yīng)所有的手術(shù),國內(nèi)目前以大手術(shù)(心胸, 顱腦)以及普外科的上腹部手術(shù)為主要適應(yīng)癥完全的麻醉,如麻醉效果完善,可避免患者在手術(shù)中身心可能受到的傷害全麻的需求量目前正在不斷上升,麻醉的分類,常用于全身麻醉的藥物,意識喪失：吸入、靜脈全麻藥鎮(zhèn)痛：麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛：肌松藥,現(xiàn)代全

34、身麻醉多采用靜吸復(fù)合全身麻醉的方式，因此需要聯(lián)合應(yīng)用以上四種藥物,,,,,,異丙酚巴比妥類苯二氮卓類,,,,,,,,,,阿片類物質(zhì),,,,局麻藥,,,,,,非甾體類抗炎藥,有害刺激,,覺醒,,肌松劑,吸入性麻醉劑,麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥作用部位,全身麻醉的實(shí)施過程,誘導(dǎo)階段：從清醒至進(jìn)入麻醉狀態(tài)維持階段：從麻醉狀態(tài)至手術(shù)結(jié)束蘇醒階段：從手術(shù)結(jié)束至病人清醒,誘導(dǎo),,維持,蘇醒,,三個階段,麻醉的分類,術(shù)前給藥,麻醉誘導(dǎo),麻醉

35、維持,呼吸管理氣管插管控制呼吸輔助呼吸,循環(huán)管理麻醉深度容量血管活性藥,蘇醒,麻醉恢復(fù),靜脈誘導(dǎo),全憑靜脈麻醉（TIVA）,拔管,術(shù)后疼痛管理,全身麻醉過程,,,,,,吸入誘導(dǎo),吸入麻醉,,,,,,,靜吸復(fù)合麻醉,,,麻醉實(shí)施流程,麻醉醫(yī)生面對各種手術(shù)病人而產(chǎn)生各類關(guān)鍵問題。為了達(dá)到目的，臨床醫(yī)生選擇聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥以取得理想的結(jié)果。隨著醫(yī)院進(jìn)行成本費(fèi)用限制，臨床醫(yī)生選擇麻醉配方以最小的麻醉相關(guān)病死率而獲得最大的臨

36、床效益，從而使病人的恢復(fù)最佳。,心率,血壓,,呼氣末濃度,,吸入濃度,,PaO2- CO2,,呼吸,催眠,常規(guī)監(jiān)測指標(biāo),肌肉松弛？,全麻的實(shí)施,目的 減輕病人的焦慮，防止血管置管或 安置體位時的疼痛，抑制腺體分泌， 有利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類(安定/氯羥安定/咪唑 安定)和吩噻嗪類(異丙嗪)抗膽堿能

37、藥物 阿托品，東莨菪堿麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡,麻醉前給藥,全麻的實(shí)施,病人失去意識,反射也會被抑制方法: 靜脈誘導(dǎo)/吸入麻醉藥誘導(dǎo)/肌注氯胺酮,麻醉誘導(dǎo)期,全麻的實(shí)施,病人處于足夠的麻醉深度時,就進(jìn)入維持期,從手術(shù)開始起,一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束為止,維持病人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,調(diào)整麻醉深度,麻醉維持期,全麻的實(shí)施,病人清醒并有反應(yīng),肌張力完全恢復(fù),利于立刻進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估,蘇醒期,全身麻醉誘導(dǎo)維持時所用藥物相仿全麻藥吸入全麻藥

38、靜脈全麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛藥,麻醉的分類,吸入全麻藥,麻醉的分類,理想的吸入全麻藥起效迅速，氣味令人愉快可以快速改變麻醉深度作用全面，足夠的肌松安全界限高無毒副作用,吸入全麻藥的主要優(yōu)點(diǎn),作用全面，具麻醉的全部要素麻醉深度易于監(jiān)控，可控性強(qiáng) 肺泡氣(呼氣末呼出氣)－－血液－－中樞神經(jīng)體內(nèi)代謝少，大多以原形從呼吸道排出對臟器功能影響較少，心肌保護(hù)作用蘇醒比較迅速,麻醉的分類

39、,吸入麻醉藥入腦途徑,麻醉的分類,吸入全麻藥的吸收和排出過程,吸入 氣體 排出 肺泡氣 肺毛細(xì)血管血

40、 左 心 右 心 頸動脈血 混合頸內(nèi)靜脈血 腦毛細(xì)血管血 中樞神經(jīng)

41、的作用部位,,,,,,,,,,,,,麻醉的分類,吸入麻醉藥的物理特性,分配系數(shù) 麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時麻醉藥的濃度比。血/氣分配 系數(shù)和油/氣分配系數(shù)是決定吸入麻醉藥攝取、分布和消除的 主要因素。血/氣分配系數(shù)（溶解度） 與麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快慢有關(guān)。血/氣分配系數(shù)愈低 麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒愈快

42、 吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)從小到大排列 地氟醚 0.45 < N2O 0.47 < 七氟醚 0.65　< 異氟醚 1.4 ＜安氟醚 1.8 ＜氟烷 2.5,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度,油/氣分配系數(shù),反映藥物的脂溶性油/氣分配系數(shù)愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈強(qiáng)吸入麻醉藥油/氣分配系數(shù)從小到大排列N2O 1.4 < 地氟醚 18.7 < 七氟醚 47.2 < 異氟醚 90.8 ＜安氟醚 96.

43、5 ＜氟烷 224,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度,最低肺泡有效濃度(minimal alveolar concentration，MAC）,概念 一個大氣壓下吸入麻醉藥與氧同時吸入，使50％病人 在切皮時無體動的肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度，稱之 為1MAC MAC相當(dāng)于ED50 (半數(shù)有效量), 是效價強(qiáng)度，單位vol%（容積%）,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度,反映麻醉效能 – MAC值愈低，麻醉效

44、能愈強(qiáng) – MAC值愈高，麻醉效能愈弱 – 常用吸入麻藥的MAC值(由低到高) 氟烷 0.74 異氟醚 1.15 安氟醚 1.68 七氟醚 2.05 地氟醚 6.0 N2O 104根據(jù)MAC值，指導(dǎo)吸入麻醉藥應(yīng)用濃度 – 1MAC吸入,可使50%的病人無痛(切皮時無體動); –為滿足手術(shù)

45、需要，通常需要1.3MAC,MAC臨床意義,吸入全麻藥的主要缺點(diǎn),環(huán)境 污染誘導(dǎo)和蘇醒過程可以出現(xiàn)興奮現(xiàn)象誘導(dǎo)速度慢惡心嘔吐某些吸入全麻藥有呼吸道刺激作用 （如地氟醚和異氟醚）惡性高熱,麻醉的分類,常用吸入麻醉藥,1772年合成，1842使用無色，無刺激氣體，不燃，不爆鎮(zhèn)痛效能低，須與其他麻醉藥合用O2濃度在30％以上才安全,麻醉的分類,氧化亞氮（笑氣，N2O）,常用吸入麻醉藥,1963年合成，197

46、3年上市誘導(dǎo)與蘇醒較快 (1.8)不刺激氣道對心肌有抑制高濃度時，會出現(xiàn)癲癇波,麻醉的分類,恩氟烷（Enflurane）,常用吸入麻醉藥,1965年合成，1981年上市誘導(dǎo)與蘇醒較快 (1.4)循環(huán)抑制小，擴(kuò)張冠脈（心肌保護(hù)）對顱內(nèi)壓影響小無肝腎毒性有刺激性氣味,麻醉的分類,異氟烷（Isoflurane）,常用吸入麻醉藥,1959－－1966年合成，1990年上市沸點(diǎn)低（23.5），須用特

47、制揮發(fā)器起效迅速，蘇醒最快（0.45）對呼吸道有較強(qiáng)刺激麻醉效能弱（MAC6.0％）濃度快速增加，可興奮交感神經(jīng)無肝腎毒性,麻醉的分類,地氟烷（Desflurane）,常用吸入麻醉藥,1968年合成，1990年上市麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快 (0.65)有特殊的芳香氣味，無刺激性可用于麻醉誘導(dǎo)及VIMA心血管抑制?。ㄐ募”Ｗo(hù)作用）無肝腎毒性術(shù)后惡心嘔吐較低遇鈉石灰不穩(wěn)定，產(chǎn)生1－5種分解產(chǎn)物價格貴,

48、麻醉的分類,七氟烷（Sevoflurane）,靜脈全麻藥,巴比妥類非巴比妥類,麻醉的分類,麻醉的分類,理想靜脈全麻藥的條件,水溶性強(qiáng)，組織無刺激，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可長期保存麻醉誘導(dǎo)快，誘導(dǎo)平穩(wěn)無過敏反應(yīng)無呼吸、循環(huán)抑制主要器官代謝降低>血流減少清除快，代謝產(chǎn)物無毒性或活性，長期使用無蓄積作用麻醉效能強(qiáng)，有良好的量效關(guān)系，麻醉深度容易調(diào)節(jié)有鎮(zhèn)痛作用，并在蘇醒過程仍殘留鎮(zhèn)痛作用意識恢復(fù)迅速、平穩(wěn)

49、?；謴?fù)期無不良反應(yīng),靜脈麻醉的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快，平穩(wěn)，患者感覺舒適對氣道無刺激不需特殊設(shè)備缺點(diǎn)作用中止依賴其藥代動力學(xué) 麻醉醫(yī)師對其主動干預(yù)的能力有限個體差異大麻醉要素不全,常用靜脈全麻藥,麻醉的分類,目前尚無任何靜脈全麻藥達(dá)到理想的要求不單獨(dú)用于臨床麻醉使用其它輔助藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛藥,麻醉的分類,靜脈麻醉常用藥物特點(diǎn)的比較,硫噴妥鈉 起效迅速,但用藥后病人較困倦,遺留

50、一些后遺癥,術(shù)后恢復(fù)延遲咪唑安定 遺忘作用強(qiáng),用于術(shù)前用藥,誘導(dǎo),ICU鎮(zhèn)靜依托咪酯 對心血管循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性好,用于高危和心臟病人麻醉誘導(dǎo), 短時間麻醉維持,但有明顯的副作用,包括腎上腺皮質(zhì)激素抑制, 震顫,惡心,嘔吐等氯胺酮 用于休克,縮窄性心包炎病人麻醉,大劑量使病人清醒期延長,靜脈麻醉常用藥物特點(diǎn)的比較,丙泊酚（Propofol）超短效（起效 30sec，維持 7

51、min）長時間維持給藥，幾乎無蓄積作用（TIVA，鎮(zhèn)靜）清醒的質(zhì)量高很少有惡心，嘔吐（抗嘔吐）鎮(zhèn)靜，麻醉深度易于調(diào)控（TCI）無鎮(zhèn)痛作用,靜脈麻醉藥分布與消除,,消除,第三室 3,第二室 2,K1e,K13,K31,K12,K21,Ke0,靜脈輸注,K10,中央室 1,房室模型,靜脈麻醉藥分布與消除,V---藥物靜注后立即被稀釋到所能到達(dá)體液的量，等于藥物用量除以血藥濃度Cl---單位時間內(nèi)將血液（或血漿）內(nèi)所含藥物藥

52、完全清除的血液或血漿量t1/2---血液藥物濃度下降一半所需的時間t1/2α---藥物通過分布使血藥濃度下降一半的時間t1/2β---藥物通過消除使血藥濃度下降一半的時間,靜脈麻醉藥分布與消除,t1/2CS(Context-Sensitive half time) 任一時刻藥物停止輸注后，血藥濃度下降一半所需時間,常用靜脈麻醉藥t1/2β和輸注不同時間 t1/2CS半衰期 異丙酚 咪唑安定

53、 硫噴妥鈉 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼t(yī)1/2β(min) 280 173 346 462 111 577t1/2CS1min 2 20 5 5 5

54、5 1h 10 30 75 25 30 20 3h 15 50 100 105 55 25 8h

55、 35 75 175 280 60 45 穩(wěn)態(tài) 50 80 200 300 60 100,,,,時間效應(yīng)半衰期—輸注時間的影響,靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射

56、,,效應(yīng)室濃度,血漿濃度,,,治療窗（Therapeutic Window）,不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài),靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射,單次+ 持續(xù)靜脈給藥,治療窗(Therapeutic Window),,,,持續(xù)靜脈給藥,,,達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4 ~ 5個半衰期，芬太尼等藥物需15 h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐

57、漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度,靜脈給藥方法-- 靶控輸注（TCI）,維持恒定的血漿濃度隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡,,治療窗,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,麻醉的分類,麻醉的分類,麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）,有成癮性，屬于嚴(yán)格管制的藥物作用機(jī)制 --- 體內(nèi)的阿片受體除了鎮(zhèn)痛作用外，主要不良反應(yīng)呼吸抑制惡心嘔吐胃腸道運(yùn)動功能

58、抑制，造成腸麻痹肌肉僵硬,,,肌松藥分類,去極化肌松藥 琥珀膽堿非去極化肌松藥甾體類 羅庫溴銨, 維庫溴銨, 潘庫溴銨, 哌庫溴銨異喹啉 箭毒, 筒箭毒芐異喹啉 阿曲庫銨, 美維松, 杜克庫銨 順式阿曲庫銨,ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭,,,,順式阿曲庫銨 強(qiáng)度為阿曲庫銨的4倍 ED95 0.05mg/Kg 4ED