食管裂孔疝護(hù)理查房

1、食管裂孔疝護(hù)理查房,泌尿心胸外科,定義,食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。,臨床表現(xiàn),疼痛胸骨后燒灼樣痛反流、返酸反胃打嗝,病理病因,1.先天性發(fā)育異常(1)膈肌腳，食管裂孔周圍組織發(fā)育不良(2)胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過程延遲2.后天因素,病理病因,(1)膈食管韌帶退變，松弛(2)腹腔內(nèi)壓力升高(3)食管攣縮(4)手術(shù)和外傷,發(fā)病機(jī)制,1.病理分型 病理分型方法較多，常見的有下列

2、4種：(1)Akerlund分型：Akerlund(1933)將食管裂孔疝分為3型。Ⅰ型(先天性短食管性裂孔疝)Ⅱ型(食管旁裂孔疝)Ⅲ型(食管胃滑動(dòng)疝),(2)Shinner分型：依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型：,Ⅰ型(食管裂孔滑動(dòng)疝)：食管裂孔輕度擴(kuò)張，膈食管韌帶變薄，賁門及胃底上移，有不同程度的胃，食管反流。Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韌帶缺損，有腹膜形成的疝囊，賁門位置正常，無胃，食管反流。Ⅲ型(混合型)：食

3、管裂孔滑動(dòng)疝與食管旁疝同時(shí)存在，有胃，食管反流。Ⅳ型(多器官型)：部分結(jié)腸或小腸也進(jìn)入食管旁疝囊內(nèi)。,3)Allison分型：共5型，,Ⅰ型：食管旁疝;Ⅱ型：食管旁滑動(dòng)疝;Ⅲ型：滑動(dòng)疝;Ⅳ型：食管囊性滑動(dòng)疝;V型：先天性短食管。,(4)Barrett分型：將食管裂孔疝分為3型,Ⅰ型：食管裂孔滑動(dòng)疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合性疝。由于Barrett分型簡單，實(shí)用，被國內(nèi)外普遍采用。,2.病理生理 按Barrett分型法闡

4、述。,(1)食管裂孔滑動(dòng)疝(2)食管旁疝(3)混合性疝：食管韌帶明顯松弛不能固定食管，賁門，致使其在食管裂孔上下滑動(dòng)，同時(shí)有胃底疝入胸腔，既有胃His角變鈍，下食管括約肌功能喪失，胃食管反流，又可發(fā)生胃疝入胸腔，扭轉(zhuǎn)。,病史回顧,11床曹洪俠，女73歲2017-11-21，因“進(jìn)食不適1月余”入院。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，腹軟，四肢自主活動(dòng)。胸部CT示：食管裂孔疝。胃鏡示：食管裂孔疝。T：36.5℃，脈搏：77次/分，呼吸：18次/分

5、，血壓：129/74。11-24在全麻下行“經(jīng)腹裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)畢神志清楚，呼吸平穩(wěn)，胃腸減壓管在位暢，接負(fù)壓吸引球，持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài)，未見液體,病史回顧,流出，腹軟，腹部傷口敷料包扎整潔干燥，腹帶應(yīng)用中，留置尿管在位暢，引流出淡黃色尿液約500ml，予病重、禁食水、吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。11-25停病重、心電監(jiān)護(hù)、尿管。11-26停吸氧，肛門已排氣未排便停胃腸減壓、禁食水改為流質(zhì)飲食，27大便已排。,輔助檢

6、查,影像學(xué)檢查1.X線檢查是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。2.內(nèi)鏡檢查 3.食管測壓檢查 4.CT掃描5、內(nèi)窺鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白 2.大便潛血試驗(yàn),護(hù)理診斷,恐懼焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后變化體位限制有關(guān)。,護(hù)理診斷,低效型呼吸形態(tài)：與咳嗽

7、、咳痰有關(guān)潛在并發(fā)癥：返流性食管炎；吸入性呼吸道感染、支氣管哮喘；上消化道出血；食管狹窄；潰瘍穿孔破入胸腹腔、心包引起胸痛和呼吸困難。,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理 心理疏導(dǎo)，消除焦慮恐懼心理，積極主動(dòng)配合手術(shù)，術(shù)前保證充足的睡眠。術(shù)前準(zhǔn)備  指導(dǎo)患者術(shù)前兩天進(jìn)食流質(zhì)飲食，忌食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)前12小時(shí)禁食禁水，常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)日晨留置胃腸減壓管和尿管，以排空胃、膀胱內(nèi)容物。,術(shù)后護(hù)理,1.常規(guī)護(hù)理 密切觀察患者

8、生命體征變化，注意切口敷料情況，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理，手術(shù)采用全麻，清醒前予去枕平臥，頭偏一側(cè)，防止患者嘔吐后誤吸，生命體征平穩(wěn)可采取半臥位。予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，待病情平穩(wěn)后可停止。,2.引流管的護(hù)理：,胃腸減壓管的護(hù)理：妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀，及時(shí)記錄。當(dāng)胃管內(nèi)無任何液體引流出，懷疑不暢時(shí)，不要隨意調(diào)整，操作不當(dāng)，可能會(huì)刺破胃黏膜，引起出血，甚至胃穿孔，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)情況處

9、置。術(shù)后4—5天左右，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。留置胃管期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理，,術(shù)后護(hù)理,保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。尿管護(hù)理 安全放置避免扭曲、受壓，注意引流液的性狀，顏色、及量，并做好記錄，留置尿管期間會(huì)陰擦洗兩次、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。,術(shù)后護(hù)理,營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后第二天經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管灌注營養(yǎng)液，注入前后用溫開水沖洗管道，保持營養(yǎng)管的清潔和通暢。營養(yǎng)液注入的原則：低濃度、少量、慢速度、逐漸增多，注入

10、時(shí)協(xié)助取半臥位，注入后注意觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等反應(yīng)。胃管拔除后，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，堅(jiān)持由稀到稠，少量多餐，飲食種類多樣化，避免進(jìn)食粗硬刺激性食物。,術(shù)后護(hù)理,功能鍛煉術(shù)后維持患者正確體位，循序漸進(jìn)增加鍛煉的幅度、強(qiáng)度和整體協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)四肢功能鍛煉，配合做深呼吸鍛煉，痰液粘稠不易咳出者給予霧化吸入，活動(dòng)上肢可降低肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)；活動(dòng)下肢可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。,術(shù)后并發(fā)癥,1.感染：術(shù)中、術(shù)后護(hù)理注意無菌操作原

11、則，術(shù)后應(yīng)用抗生素。防止切口感染，每日換藥，注意觀察有無紅腫熱痛。2.出血：術(shù)后24-48h易發(fā)生出血，表現(xiàn)為腹痛腹脹、壓痛、反跳痛、面色蒼白、速脈、血壓下降等。觀察腹部及切口創(chuàng)面敷料有無滲血，注意傾聽患者主訴。3.吞咽困難，是術(shù)后最常見并發(fā)癥。術(shù)后2周進(jìn)流質(zhì)，2-3周腫脹消退后可進(jìn)面包及肉類食物，6周后可進(jìn)普通飲食。,健康教育,1.保持傷口清潔干凈，定期檢查。2.保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律；3.多食蛋白質(zhì)，少食脂肪，少量多餐，不