腦出血病機(jī)及治療進(jìn)展演講稿

1、腦出血損傷機(jī)制與治療進(jìn)展,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李小剛,,前 言,腦出血病理?yè)p傷機(jī)制的新進(jìn)展,早期血腫擴(kuò)大 局部腦血流的變化 腦水腫的形成機(jī)制 血腦屏障的破壞 白細(xì)胞的浸潤(rùn) 凝血纖溶系統(tǒng)的變化 血腫周邊代謝變化,(1)早期血腫擴(kuò)大,目前認(rèn)為腦出血病后仍有繼續(xù)出血的危險(xiǎn)。早期血腫擴(kuò)大常發(fā)生于以下情況：發(fā)病24h內(nèi)(38%)，尤其6h內(nèi)年齡較輕血壓未能得到有效控制有凝血功能障礙或病前服用抗血小板藥血腫部位靠

2、近中線急性過(guò)度脫水 不規(guī)則或分隔型血腫,(2)局部血流量(rCBF)的變化,實(shí)驗(yàn)表明，腦出血后血腫周邊和遠(yuǎn)隔部位可出現(xiàn)不同程度的rCBF下降，其下降程度可能與血腫的大小、部位及出血時(shí)間有關(guān) 局部腦血流量下降的原因： ①血腫壓迫，造成微循環(huán)障礙 ②血凝塊毒性物質(zhì)的釋放，引起血管痙攣 ③再灌注期的“不再流”現(xiàn)象 ④顱內(nèi)壓增高、腦水腫，造成血管調(diào)節(jié)障礙腦出血是否繼發(fā)缺血性損害目前尚有爭(zhēng)議,(3)腦水腫的形成機(jī)制,目前認(rèn)

3、為腦水腫的形成機(jī)制：第一階段：血凝塊的回縮，蛋白聚集(6h內(nèi))。第二階段：凝血“級(jí)聯(lián)反應(yīng)”(1d后) 凝血酶 乳酸脫氫酶及細(xì)胞通透性第三階段：紅細(xì)胞溶解及血紅蛋白、鐵毒性作用 (1-3d),細(xì)胞毒性受體,激活的酶原傳遞,,(4)血腦屏障的破壞,腦出血后釋放大量凝血酶是導(dǎo)致血腦屏障 破壞的主要原因，其機(jī)制尚不清楚：腦出血后早期(24h內(nèi))腦水腫的形成是

4、 由于凝血酶對(duì)腦細(xì)胞毒性作用所致。而后期(24h后)腦水腫的形成是凝血酶破壞血腦屏障所致。,（5）白細(xì)胞浸潤(rùn),腦出血后2～3d血腫周邊有明顯白細(xì)胞的浸潤(rùn)，促使腦組織損傷的加重，主要表現(xiàn)在：阻塞毛細(xì)血管或釋放內(nèi)皮素等血管收縮物質(zhì)，使局部腦血流進(jìn)一步受阻損傷血管壁，增加血管通透性，破壞血腦屏障，加重腦水腫產(chǎn)生自由基、神經(jīng)毒素或釋放蛋白水解酶、脂類(lèi)物質(zhì)、氧化產(chǎn)物等活性物質(zhì)損害腦組織白細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞因子誘導(dǎo)或促使血腫周邊細(xì)

5、胞凋亡的發(fā)生,(6)凝血纖溶系統(tǒng)的變化,腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織 凝血活酶，從而導(dǎo)致：（1）凝血活性升高（2）抗凝血酶消耗性降低（3）纖溶活性代償性升高,（7）血腫周邊代謝變化,主要特點(diǎn)是局部代謝減慢，氧和糖的利用 率下降，表現(xiàn)在：局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加磷酸果糖激酶的活性降低乳酸含量明顯增加,腦出血的治療進(jìn)展,藥物治療手術(shù)治療其它相關(guān)治療,(1)藥物治療,1.重組活化因子Ⅶa2.凝血

6、酶抑制劑 ①水蛭素肽Ⅰ ②PPACK、α-NAPAP、MD-805 ③內(nèi)源性凝血酶抑制因子 ④寡核苷酸 3.凝血酶誘導(dǎo)耐受,4.補(bǔ)體系統(tǒng)抑制劑及血紅蛋白減毒劑 ①N-乙酰肝素 ②21-氨基膽固醇(U74500A) ③抗氧化劑(Trolox) ④鐵鰲合劑(desfrrioxamine) 5.抗炎治療：腺苷受體激動(dòng)劑(CGS1680)6.脫水治療： 甘露醇、速尿、甘油果糖、高

7、滲鹽水7.神經(jīng)保護(hù)劑： 鈣離子拮抗劑、鈉通道阻斷劑、鉀通道開(kāi)放劑、 GABA激動(dòng)劑、胞二磷膽堿、心鈉素及金屬蛋白酶抑制劑,(2)手術(shù)治療,手術(shù)目的： 盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，消除血腫物對(duì)腦組織的損傷。,手術(shù)適應(yīng)癥,①出血部位：淺部出血(皮層下、殼核、小腦) ②出血量：半球≥30ml，小腦≥10ml ③GCS評(píng)分：Ⅰ(14-15)Ⅱ(13)Ⅲ(10-12)Ⅳ(6-9)Ⅴ(3-5) ④病情發(fā)展：發(fā)病后意識(shí)障礙輕、緩慢

8、加重者 ⑤腦出血破入腦室呈鑄型者 ⑥其它：如血壓、年齡、全身并發(fā)癥等,超早期(＜6h)、早期(6～48h)、延期(＞48h)。 一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)7～24h。,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇,手術(shù)方法,骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)小骨窗血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)Archimedes螺旋桿負(fù)壓抽吸術(shù)立體定向血腫置管引流術(shù)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)術(shù),影響手術(shù)療效的因素,意識(shí)障礙 出血量及部位 并發(fā)癥及年齡,微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)

9、評(píng)價(jià),王維治教授等對(duì)42家醫(yī)院465例基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行臨床研究,以評(píng)估微創(chuàng)治療與保守治療在基底節(jié)區(qū)腦出血(25～40 ml)中的作用。發(fā)病72 h內(nèi)入院的377例腦出血患者(年齡40～75歲,肌力0～3級(jí),Glasgow評(píng)分≥9)隨機(jī)接受微創(chuàng)治療(195例)或常規(guī)內(nèi)科治療(182例) ,評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療14 d后神經(jīng)損傷的程度,3個(gè)月末時(shí)的日常生活活動(dòng)和3個(gè)月內(nèi)的病死率。結(jié)果：在第14天微創(chuàng)治療組的神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

10、第3個(gè)月末,兩組間日常生活活動(dòng)評(píng)分有顯著性差異 ,幸存者對(duì)他人的依賴(lài)比例在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組。3個(gè)月內(nèi)的累計(jì)病死率兩組間無(wú)顯著。 由此認(rèn)為微創(chuàng)血腫清除術(shù)可以提高基底節(jié)區(qū)腦出血患者的存活率,是一種安全實(shí)用的腦出血治療手段。,Wang WZ, Jiang B, Liu HM, et al. J Stroke, 2009,4:11.,①腦出血手術(shù)治療除了本身的價(jià)值外，是否比內(nèi)科治療更有效 ②開(kāi)展各種手術(shù)對(duì)不同部位、不同

11、出血量、不同治療時(shí)窗和不同液化劑之間的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ③應(yīng)用臨床和實(shí)驗(yàn)手段對(duì)各種手術(shù)治療方法進(jìn)行基礎(chǔ)理論和功能評(píng)估，針對(duì)不同的病情和病程，建立規(guī)范化和程序化的治療模式 ④開(kāi)展新的神經(jīng)毒性物質(zhì)拮抗劑、血腫液化劑、血腫穿刺儀器的研究，以最小的損傷、最大限度的清除血腫，保護(hù)腦組織,今后手術(shù)需要解決的問(wèn)題：,(3)其它相關(guān)治療措施,建立卒中單元病房強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和規(guī)范化治療亞低溫腦保護(hù)治療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)血壓控制并發(fā)癥的防治早期康