股骨粗隆間骨折護(hù)理查房

1、左股骨粗隆間骨折護(hù)理查房,,病例分析,床號(hào)：11床姓名：黃達(dá)玉年齡：77歲性別：女西醫(yī)診斷：左股骨粗隆間骨折 中醫(yī)辨證：骨斷筋傷、氣滯血瘀中醫(yī)治則：接筋續(xù)骨、活血化瘀、行氣止痛、防褥瘡、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志,病史,2012年1月9日10：45收治入院入院時(shí)T：36.8℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg患者主訴跌傷左髖部腫痛畸形19小時(shí),神志清楚，表情痛苦，舌淡紅，苔白薄，脈弦，左髖部腫

2、脹明顯，左下肢呈外展短縮畸形，左股骨大粗隆部壓痛陽(yáng)性，骨擦感存在，外旋短縮畸形，末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常。X線示：左股骨粗隆間骨折，反粗隆型，小粗隆撕脫,患者入院后給予左下肢皮牽引，於2012年1月14號(hào)15：10在連硬外麻醉下行左股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后於18:00返回病房,疾病簡(jiǎn)介,股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見(jiàn)于老年人，女性多于男性，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì) 疏松人

3、數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì) 。股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷產(chǎn)生。老年患者的股骨粗隆間骨折，多為直接外力如跌倒所致 ，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻,,,分型,根據(jù)骨折線的走向與位置可分為常見(jiàn)的四種類型。1.順粗隆間型： （1）I型：骨折線沿粗隆間線延伸，從大粗隆到小粗隆，骨折無(wú)移位，為穩(wěn)定性骨折 （2）II型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)壓陷，骨折輕度移位，呈內(nèi)翻變形，仍

4、屬穩(wěn)定性骨折 （3）III型：骨折線至小粗隆上緣，小粗隆呈蝶形骨塊，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重疊移位，呈髖內(nèi)翻畸形，骨折不穩(wěn)定 （4）IV型：骨折線從大粗隆至小粗隆上緣，大小粗隆各成為單獨(dú)的骨折塊，呈粉碎性骨折，骨折極不穩(wěn)定,2.反粗隆間型：骨折線由大粗隆下斜向小粗隆上方，骨折線呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能為游離骨片，骨折近端因外展肌的作用，呈外展外旋位，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌是牽引而向內(nèi)，為不穩(wěn)定骨折3.粗隆下骨折：骨折線通過(guò)大小粗隆下方，成為橫形、

5、斜形或鋸齒形骨折，也可能輕度粉碎，為不穩(wěn)定骨折4.波及股骨干的粗隆間骨折：骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分,,臨床表現(xiàn)：,1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立、行走。 2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形,護(hù)理診斷,術(shù)前：一、疼痛：與骨折損失有關(guān)1.給予患者正確的體位2.心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的

6、技巧分散注意力3.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng) 作輕柔 4.適度調(diào)節(jié)病房是光線亮度，避免刺激5.遵醫(yī)囑適度應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛較前緩解，舒適感增加,二、焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)1.了解患者焦慮的原因，與患者加強(qiáng)溝通，給予心理疏導(dǎo)2.向患者及其家屬介紹成功的案例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后，以消除患者的緊張及擔(dān)憂，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心3.做好家屬工作，給予患者親情支持評(píng)價(jià)：

7、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理,三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體位受限有關(guān)1.氣墊床的使用2.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，定時(shí)翻身，必要時(shí)應(yīng)用翻身墊等輔助措施3.保持床單位平整干燥，及時(shí)更換潮濕的床單4.翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開(kāi)床面，解除骶尾部壓迫，對(duì)骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩，每2小時(shí)一次,5.移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟，避免推、拉、拖，減少摩擦力和

8、剪切力，一免加重肢體損傷或擦傷皮膚6.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班7.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生皮膚完整性受損,皮牽引護(hù)理,1.應(yīng)密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢肢端可因皮牽引套纏繞過(guò)緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)報(bào)告，或松開(kāi)皮牽引套重新纏繞，可解除壓迫。在易受壓的部位置棉墊加以保護(hù)2．對(duì)皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意皮牽引套有無(wú)松散或脫落，并及時(shí)整理。3． 為保持

9、反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10～15cm．為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正,（1）每班檢查牽引裝置是否恒定，若有松脫隨時(shí)調(diào)整（2）被服、用物不可壓在牽弓繩上（3）牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上（4）在牽引過(guò)程中，身體過(guò)分的向床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。（5）牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)保持懸空，如墜

10、落在地上或旁靠床欄上，都會(huì)失去牽引作用，也應(yīng)及時(shí)糾正。 （6）保持牽引皮膚的完整性，定時(shí)按摩骨突部位，冬季注意牽引肢體保暖,術(shù)后：,一、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后注意事項(xiàng)1.告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水，6小時(shí)內(nèi)去枕平臥頭偏向一側(cè)2.給予患者正確的的體位，并告知家屬正確的體位：平臥，患肢處于髖關(guān)節(jié)外展15 °，在腘窩下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲15 °-30 °，踝關(guān)節(jié)保持90 °位置，兩腿之間放軟

11、枕，保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收或內(nèi)旋3.交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以及防脫管事項(xiàng)：患者有一個(gè)切口處引流管，一個(gè)保留導(dǎo)尿管，一個(gè)吸氧管及一個(gè)靜脈留置針，給給予妥善固定，病人獲得或家屬掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?如果脫落及時(shí)通知護(hù)士，氧流量為2L/min，家屬不能隨意調(diào)節(jié)4.嚴(yán)密觀察患者神志，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后6小時(shí)的生命體征，家屬不能隨意調(diào)節(jié)5.維持血容量：告知患者及其家屬遵醫(yī)囑給予抗炎、消腫、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，維持體液的

12、平衡6.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，術(shù)后第一日后如無(wú)腹脹可進(jìn)普食，食物以不脹氣、易消化、無(wú)刺激胃原則，宜進(jìn)食高維生素、高鈣、粗纖維以保持大便通暢評(píng)價(jià)：患者及其家屬了解術(shù)后注意事項(xiàng),二、疼痛：與手術(shù)有關(guān)1.給予患者處于舒適的體位，抬高患肢高于心臟水平，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛2.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激3.對(duì)于疼

13、痛明顯的患者采取放松術(shù)、催眠、暗示等方法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等使患者放松，轉(zhuǎn)移患者的注意力4.必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，告知患者用藥注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛較前緩解，舒適感增加,三、有感染的危險(xiǎn)：與損失有關(guān)1.嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況，如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換藥更換敷料2.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，避免引流管不暢而造成深部積血引起傷口感染3.保持床單位清潔干燥，用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下

14、，傷口有滲血滲液時(shí)，不待濕透及時(shí)更換，同時(shí)注意防止大小便污染傷口敷料4.術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，是預(yù)防手術(shù)切口感染的重要措施，手術(shù)后患者體溫高低與傷口關(guān)系密切，如患者體溫升高伴傷口持續(xù)脹痛或跳痛，血常規(guī)血象高應(yīng)考慮有感染的危險(xiǎn)，通知醫(yī)生采取抗感染治療評(píng)價(jià)：患者目前未發(fā)生感染,術(shù)后潛在并發(fā)癥,一、下肢深靜脈血栓形成1.嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及神經(jīng)功能，觀察患肢趾甲的色澤、溫度、甲床的毛細(xì)血管充盈時(shí)間及足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)正常，觀察患肢有

15、無(wú)腫脹及壓痛，在膝外墊棉墊防止腓總神經(jīng)受壓，如無(wú)異常說(shuō)明患肢血循環(huán)良好，感覺(jué)情況可用大頭針觸及患肢的足趾，并觀察患者反應(yīng)情況2.告知患者及其家屬下肢深靜脈血栓如何形成，其危害性及預(yù)防措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用,3.告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法，防止下肢深靜脈血栓形成4.遵醫(yī)囑用低分子肝素鈉，并觀察藥物的療效及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜是否有出血點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)下肢深靜脈血栓形成,二、髖內(nèi)翻畸形（粗隆間骨

16、折最常見(jiàn)并發(fā)癥）1.骨質(zhì)疏松患者過(guò)早活動(dòng)使患肢過(guò)早承擔(dān)負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生，因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲去患肢負(fù)重時(shí)間同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療2.想患者說(shuō)明保持正確體位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收3.避免過(guò)早離拐，術(shù)后12周X線檢查骨折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走評(píng)價(jià)：患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形,三、關(guān)節(jié)僵硬鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，防止患者關(guān)節(jié)僵硬和肌肉失用性萎縮，同時(shí)可促進(jìn)血液循環(huán)和有利于股指愈合評(píng)價(jià)：

17、患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,四、墜積性肺炎1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2.協(xié)助患者翻身叩背3.鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量4.遵醫(yī)囑給予霧化吸入評(píng)價(jià)：患者目前未出現(xiàn)墜積性肺炎,五、泌尿系統(tǒng)感染1.保持導(dǎo)尿管通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日更換引流袋，每周更換導(dǎo)尿管，注意引流管及集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流3.鼓勵(lì)患者多飲水，沖

18、刷尿道4.拔管前給予間斷夾管，以保持膀胱正常功能評(píng)價(jià)：患者尿管拔除，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染,六、便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器2.術(shù)后鼓勵(lì)患者多食富含維生素、纖維素和含果膠成分的易消化的食物，每日飲水約2000ml以保持大便通暢3.協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，每日3~4次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)4.給予開(kāi)塞露納肛評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)便秘,切口引流管的護(hù)理,1.保持引流管通暢，維持有效的引流，防止引流管受壓、扭曲、堵

19、塞，當(dāng)引流管堵塞時(shí)可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗，若引流管漏氣應(yīng)及時(shí)處理，預(yù)防感染2.妥善固定引流管，防止其脫落，固定的高度要低于引流口20~30ml3.觀察引流量的顏色、性質(zhì)及量，認(rèn)真的記錄并做好交班，如引流液的顏色為鮮紅色，并2 小時(shí)超過(guò)200ml應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,4.保持無(wú)菌密閉，經(jīng)常檢查引流管各連接處，確保其連接緊密，要防止引流管漏氣或脫落而造成的逆行感染5.更換引流管要注意無(wú)菌操作,股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉,初期：術(shù)

20、后1~2周以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長(zhǎng)，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)術(shù)后第1~2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3~4次，每次5~20min，一天約完成500個(gè)；指導(dǎo)患肢股四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng)，每日3~4次，每日5~20min，一天約完成500個(gè),術(shù)后第3~

21、5天可抬高上身20~30 °，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)可進(jìn)行全身的功能鍛煉，患者平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐床面，雙手拉住吊環(huán)，并協(xié)助患者下身，臀部做引體向上運(yùn)動(dòng)，一般活動(dòng)10min/次,2~3次/組，開(kāi)始時(shí)2組/h，以后每天增加1~2組，術(shù)后早期定時(shí)按摩下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成,中期：術(shù)后2~4周一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不

22、宜超過(guò)90 °，并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度，同時(shí)做直腿抬高訓(xùn)練，足跟距床20cm，在空中停留5~10s放下，如此循環(huán)，30~50下/次，3~4次/d，在不負(fù)重的情況下進(jìn)行各關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后床邊活動(dòng)及扶雙拐或步行架不負(fù)重練習(xí),,后期：術(shù)后5~12周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲；8周后根據(jù)X線骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者可開(kāi)始部分負(fù)重；12周后自由負(fù)重，嚴(yán)禁患側(cè)臥位及骨質(zhì)

23、疏松者過(guò)早負(fù)重，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)延續(xù)至出院后骨折完全愈合時(shí),出院指導(dǎo),1.下床活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷2.骨折未牢固愈合時(shí)，應(yīng)始終保持患肢外展位，忌內(nèi)收，以免發(fā)生再骨折 3.繼續(xù)加強(qiáng)患肢的被動(dòng)功能鍛煉，患肢按摩、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度不宜超過(guò)90 °4.患足無(wú)論有無(wú)負(fù)重，均應(yīng)腳掌著地，順序是足跟—跖外側(cè)—第一跖骨頭，不易足尖著地,5.定期復(fù)查：術(shù)后2周拆線，一月后復(fù)查，遵醫(yī)囑扶拐下地，