移動(dòng)icu及呼吸機(jī)在急診科的應(yīng)用

1、什么是移動(dòng)ICU？,什么是移動(dòng)ICU （mobile ICU）？,----配備經(jīng)過特殊培訓(xùn)的ICU水平的醫(yī)務(wù)人員和必需的ICU水平的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)，如院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)床、救護(hù)車、救護(hù)直升機(jī)、固定翼救援飛機(jī)等。,澳大利亞MedStar緊急救援中心固定翼救援飛機(jī),Flying Intensivists + ICU device equipted FX plane,院內(nèi)移動(dòng)ICU,,,M

2、obile ICU,,Dx or Tx,,,研發(fā)中的院前移動(dòng)ICU （mobile ICU）,岳茂興，夏錫儀，何東。流動(dòng)便攜式重癥監(jiān)護(hù)病房急救車的研制及其在災(zāi)害事故急救中的應(yīng)用。中國(guó)危重病與急救醫(yī)學(xué)雜志，2009；21（10）：624-625。,流動(dòng)便攜式ICU急救車上醫(yī)療救護(hù)隊(duì)人員由各個(gè)專業(yè)的專家組成，身體健康，應(yīng)該是全天候的醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，一般為4～5名，包括經(jīng)過ICU專門訓(xùn)練的外科、麻醉科、內(nèi)科、骨科醫(yī)師及專業(yè)護(hù)理人員各1名。所有人

3、員應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到一專多能。,專門的設(shè)備柜用于安裝心電監(jiān)護(hù)除顫儀、便攜式麻醉機(jī)、吸引器、呼吸機(jī)等中心供氧和供氣系統(tǒng),Javier Sánchez Alejo*, Modoaldo Garrido Martín, Miguel Ortega-Mier，et al. Mixed integer programming model for optimizing the layout of an ICU vehicl

4、e. BMC Health Services Research 2009, 9:224.,移動(dòng)ICU的作用,移動(dòng)ICU的作用,“在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，“移動(dòng)ICU”早已不是多年前的一個(gè)夢(mèng)想，已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)該認(rèn)真組織、建設(shè)和落實(shí)的具體工作?！笨梢詮囊粋€(gè)對(duì)照研究論文的計(jì)算來體會(huì)：如果某個(gè)地區(qū)每年有11000個(gè)重癥患者需要接受醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)，如若僅應(yīng)用普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，將有484位患者在轉(zhuǎn)運(yùn)12小時(shí)內(nèi)死亡；若由專業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，僅有6

5、6位患者死亡，所以，一個(gè)專業(yè)化的人員梯隊(duì)，加上必要的裝備，可以在這個(gè)地區(qū)每年挽救400多條生命。一個(gè)省乃至全國(guó)呢？！,劉大為，重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的專業(yè)化：一個(gè)移動(dòng)ICU，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22：321～322。,從國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)移動(dòng)ICU的作用,Instead of a pharmacologic therapy with potential side effects despite their clinical experien

6、ce, a dedicated intensive care (IC) ventilator mounted with an IC transport trolley (a mobile ICU) could have been used to facilitate this high-risk air medical transport.with a doctor from the referring hospital, resu

7、lted in more stabile transports and a reduction in mortality during the first 12 hours from 7.7% to 3%. ICU mortality was not significantly different (35% versus 28%). It seems logical to use a specialist team and a mobi

8、le ICU for transport of more severely ill patients.----轉(zhuǎn)運(yùn)后頭12小時(shí)的死亡率分別為3%（便攜ICU呼吸機(jī)和移動(dòng)ICU）和7.7% （普通轉(zhuǎn)運(yùn)）,Van Lieshout EJ, Vroom MV.ICU transport: interhospital transport of critically ill patient with dedicated intensive c

9、are ventilator. Chest. 2005 Feb;127(2):688-9; author reply 689.Ligtenberg JJ, Arnold LG, Stienstra Y, et al. Quality of interhospital transport of critically ill patients: a prospective audit. Crit Care.2005 Aug;9(4):

10、R446-51.,從國(guó)外文獻(xiàn)看移動(dòng)ICU的作用,Therefore, a mobile intensive care unit must accompany the patient and must include the same monitoring capability and personnel available in the ICU…..Determination must be made before departure

11、concerning whether the patient will receive adequate support on a transport ventilator or will require transport with ICU ventilator.----因此，一個(gè)移動(dòng)ICU應(yīng)該伴隨病人的轉(zhuǎn)運(yùn)并且應(yīng)該包含在ICU相同的監(jiān)測(cè)設(shè)備……….,Reynolds HN, Habashi NM, Cottingham CA,

12、et al. Interhospital transport of the adult mechanically ventilated patient. Respir Care Clin N Am. 2002 8(1):37-50.,從國(guó)外文獻(xiàn)看移動(dòng)ICU的作用,CONCLUSIONS: Mobile ICU emerges as a safe and convenient method of in-hospital transpor

13、t. It allows uninterrupted monitoring, immediate response to physiologic changes, and reduction in human resource consumption. Process of care is improved. Mobile ICU 's potential to improve clinical outcomes needs t

14、o be tested in different environments, including the prehospital setting.移動(dòng)ICU是安全和方便的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方式移動(dòng)ICU對(duì)臨床結(jié)果的潛在好處還需要在不同的條件下測(cè)試，包括院前急救,Velmahos GC, Demetriades D, Ghilardi M, et al. Life support for trauma and transport: a mob

15、ile ICU for safe in-hospital transport of critically injured patients. J Am Coll Surg. 2004;199(1):62-8.,移動(dòng)ICU (MICU)用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是法規(guī)和指南要求（荷蘭）,When looking at our data, transfer by MICU appears to be safe despite the high degr

16、ee of severity of disease. We, therefore, conclude that the safety of the current way of transporting the critically ill is warranted and that the MICU sets a major improvement in quality of care for the critically ill.

17、----根據(jù)本文的數(shù)據(jù)，移動(dòng)ICU是安全的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，盡管病人嚴(yán)重程度很高This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is not associated with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport protocol

18、with a mobile Intensive Care Unit has led to an improvement in quality of care on the road, compared to the former way of transfer.----沒有與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的病情惡化，與常規(guī)方式相比，可以改善醫(yī)療質(zhì)量,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et a

19、l. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team. Critical Care 2011, 15:R75-82.,移動(dòng)ICU 用于危重患者轉(zhuǎn)院是法規(guī)和指南要求（荷蘭）,From 2009 on, interhospital

20、 transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law.----根據(jù)國(guó)家的ICU指南和法規(guī)，從2009年起，醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運(yùn)將由移動(dòng)ICU及其專門的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來執(zhí)行Excessive deterioration in

21、 pulmonary status is not present in the ICU-transfer and has, therefore,shown improvement in the support of respiratory status before and during transfer compared to transfer by standard ambulance.----嚴(yán)重的肺部情況惡化沒有出現(xiàn)在移動(dòng)IC

22、U，與標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車相比，在轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中顯示出更好的呼吸支持效果,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et al. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team.

23、 Critical Care 2011, 15:R75-82.,非移動(dòng)ICU醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件發(fā)生,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et al. Quality of interhospital transport of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a speciali

24、zed retrieval team. Critical Care 2011, 15:R75-82.,危重患者,循環(huán)系統(tǒng)：-嚴(yán)重低血壓或高血壓-心律失常-心臟卒中-死亡,呼吸系統(tǒng)：-嚴(yán)重低氧血癥-支氣管痙攣-氣胸-插管脫出-人-機(jī)對(duì)抗,低溫,設(shè)備性能異常/故障：-缺乏ICU設(shè)備性能-不穩(wěn)定-電力故障-氧氣故障,人為錯(cuò)誤：-轉(zhuǎn)運(yùn)指證和時(shí)機(jī)-非移動(dòng)ICU團(tuán)隊(duì)-不恰當(dāng)?shù)闹委?神經(jīng)系統(tǒng)：-煩躁不安-顱內(nèi)壓升高

25、,移動(dòng)ICU中的機(jī)械通氣,移動(dòng)ICU最重要的作用---維持ICU水平機(jī)械通氣,移動(dòng)ICU中的危重患者大多需要機(jī)械通氣和呼吸支持維持原來相同的呼吸道護(hù)理維持原來相同的呼吸模式、參數(shù)，甚至相同的呼吸機(jī)ICU患者或危重患者需要維持ICU水平的機(jī)械通氣----使用移動(dòng)ICU呼吸機(jī),何為移動(dòng)ICU呼吸機(jī)或ICU+移動(dòng)呼吸機(jī)？,移動(dòng)ICU呼吸機(jī)---ELISEE 系列呼吸機(jī),具有ICU呼吸機(jī)的性能，是一臺(tái)ICU呼吸機(jī)通過ICU呼吸機(jī)的

26、相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，如EN794-1等電動(dòng)電控呼吸機(jī)最大峰流速應(yīng)達(dá)到200L/min以上精密的氣路結(jié)構(gòu)和氣體動(dòng)力學(xué)具備ICU水平的呼吸模式和參數(shù)同步性,移動(dòng)ICU呼吸機(jī)---ELISEE 系列呼吸機(jī),具有ICU呼吸機(jī)的性能，是一臺(tái)ICU呼吸機(jī)高壓氧：21-100%；低壓氧可選具備優(yōu)化通氣狀態(tài)的精細(xì)調(diào)節(jié)參數(shù)PEEP單/雙回路通氣選擇真正的無創(chuàng)通氣功能呼吸參數(shù)和肺力學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)警特殊功能：霧化、肺復(fù)張等,在保留ICU性能的

27、前提下，具有移動(dòng)呼吸機(jī)的特征 體積小巧 重量輕 多種供電方式 :可外接救護(hù)車/直升機(jī)直流電源內(nèi)置電池 : 不低于4－6小時(shí) 外置電池 :不低于 4－6小時(shí) (選配件) 堅(jiān)固：整體化氣路結(jié)構(gòu)和防震固定蓋 多種安裝、固定和攜帶方式,移動(dòng)ICU呼吸機(jī)---ELISEE 系列呼吸機(jī),獨(dú)特的肺復(fù)張功能---呼吸衰竭、頑固性低氧血癥,在ACV和PACV下使用,Recruitment Size----肺

28、復(fù)張時(shí)間（2-40s）Pressure----肺復(fù)張壓力Recruitment Period----多長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)一次,獨(dú)特的肺復(fù)張功能---呼吸衰竭、頑固性低氧血癥,ELISEE與其他ICU呼吸機(jī)的性能比較,,,,,,,,,,時(shí)間,壓力,,,,DP,,,,,時(shí)間,,,流速,DT,,,DT,DP,&,: 評(píng)估指標(biāo),Arnaud W. Thille, Aissam Lyazidi, Jean-Christophe M. et

29、al. A bench study of intensive-care-unit ventilators: new versus old and turbine-based versus compressed gas-based ventilators. Intensive Care Med (2009) 35:1368–1376.,?T 越小= 觸發(fā)效率越高、觸發(fā)功越小,與其他呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā)技術(shù)評(píng)估： ?T,?T,Arnaud W

30、. Thille, Aissam Lyazidi, Jean-Christophe M. et al. A bench study of intensive-care-unit ventilators: new versus old and turbine-based versus compressed gas-based ventilators. Intensive Care Med (2009) 35:1368–1376.,?P

31、越小= 觸發(fā)效率越高，自主呼吸觸發(fā)做功越小,與其他呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā)技術(shù)評(píng)估： ?P,Arnaud W. Thille, Aissam Lyazidi, Jean-Christophe M. et al. A bench study of intensive-care-unit ventilators: new versus old and turbine-based versus compressed gas-based ventil

32、ators. Intensive Care Med (2009) 35:1368–1376.,瑞思邁移動(dòng)ICU呼吸機(jī)的評(píng)價(jià),法國(guó)Henry Mondor醫(yī)院ICU的Laurent Broohard教授說：“ELISEE呼吸機(jī)，使我們第一次在ICU之外可以使用與ICU一樣的通氣治療和監(jiān)測(cè)，這意味著在任何地方、任何時(shí)間（使用ELISEE呼吸機(jī)）都可能維持危重患者的ICU水平通氣”。,氧氣持續(xù)時(shí)間計(jì)算,氧氣瓶壓力（MPa）X10X氧氣瓶容量（

33、L）屏幕顯示每分鐘氧氣消耗量L/min計(jì)算結(jié)果為可持續(xù)供氧的時(shí)間（分鐘）,屏幕顯示每分鐘氧氣消耗量L/min,ICU,移動(dòng)呼吸機(jī),移動(dòng)ICU 呼吸機(jī)??！ICU + 移動(dòng)呼吸機(jī),,北京國(guó)際SOS北京朝陽醫(yī)院RICU309醫(yī)院……….,國(guó)際SOS北京正在使用ELISEE 移動(dòng)ICU呼吸機(jī),現(xiàn)有的移動(dòng)ICU 與ICU移動(dòng)呼吸機(jī),廣州兒童醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院廣州急救中心………..,氣動(dòng)電控呼吸機(jī)該類呼吸機(jī)40％一100％的供

34、氧呼吸功能較單一．呼吸模式較少甚至單一，通氣時(shí)間受限，多項(xiàng)呼吸參數(shù)無法顯示和調(diào)節(jié)等缺陷，不適合長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)患者同時(shí)相對(duì)病人復(fù)雜的病情，在使用過程中常出現(xiàn)各類并發(fā)癥，必須及時(shí)處理。常出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗，表現(xiàn)為機(jī)械通氣與患者自主呼吸的節(jié)律、頻率、吸呼氣比率不協(xié)調(diào)本組研究一共56例患者，其中10例出現(xiàn)不同程度的人機(jī)對(duì)抗,非ICU移動(dòng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)可能產(chǎn)生的后果,阮海林。便攜式呼吸機(jī)在危重患者院前院內(nèi)急救轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志。200

35、9；14（5）:384-385。,2008年-2009年50例機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)去做檢查，其中顱腦外傷12例，腦血管意外10例，多發(fā)傷2例，胰腺炎5例，昏迷待查8例，COPD 5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，其他6例其中16例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括血氧飽和度下降其中4例會(huì)ICU后呼吸較檢查前急促，心率輕微增快，血壓較前輕微上升,非ICU移動(dòng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)可能產(chǎn)生的后果,賈巍，陸翠玲。ICU機(jī)械通氣患者外出檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理。中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，

36、2010；16（6）：659-661。,71歲的患者ICU轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室不恰當(dāng)?shù)耐庵С謿鈮簜?---氣胸,非ICU移動(dòng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)可能產(chǎn)生的后果,Barotrauma developed during intra-hospital transfer -A case report Korean J Anesthesiol 2010 December 59(Suppl): S218-S221.,非移動(dòng)ICU呼吸機(jī)可能的問題,氧氣驅(qū)

37、動(dòng)，依靠氧氣工作，持續(xù)時(shí)間短流速低，不能快速改變，病人做功大觸發(fā)困難，同步性差被動(dòng)釋放氧氣產(chǎn)生動(dòng)力，流速和壓力準(zhǔn)確性差氧濃度只能從40（48）-100%模糊調(diào)節(jié)，不準(zhǔn)確，控制養(yǎng)料患者無法使用PEEP低而且不能穩(wěn)定維持，不利于危重患者缺乏ICU水平監(jiān)測(cè)和報(bào)警總之，不適合危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的機(jī)械通氣,移動(dòng)ICU呼吸機(jī)在EICU的應(yīng)用,在移動(dòng)ICU上早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療AECOPD,Early prehospital use of

38、non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease . Willi Schmidbauer,1 Olaf Ahlers,2 Claudia Spies, et al. Emerg Med J 2011;28:626-627.,在移動(dòng)ICU上早期應(yīng)

39、用無創(chuàng)通氣治療AECOPD,不是轉(zhuǎn)運(yùn)中不需要無創(chuàng)通氣，而是現(xiàn)有的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無法實(shí)現(xiàn)良好的無創(chuàng)通氣----Respir Care Clin .8 (2002): 51–65 .2011年急診醫(yī)學(xué)雜志的短篇報(bào)道---36 例AECOPD患者在院前轉(zhuǎn)運(yùn)中分別給予了無創(chuàng)通氣和標(biāo)準(zhǔn)氧療---NIV組患者呼吸頻率和呼吸困難明顯改善；同時(shí)ICU住院時(shí)間縮短結(jié)論：由訓(xùn)練有素的急診團(tuán)隊(duì)在院前對(duì)AECOPD患者施行無創(chuàng)通氣是可行的，并且可能改善呼

40、吸困難和降低重癥監(jiān)護(hù)的需求。---研究規(guī)模小，類似研究還很少見諸論文，有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值,Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease . Willi Schmidbauer,1 Olaf

41、Ahlers,2 Claudia Spies, et al. Emerg Med J 2011;28:626-627.,在移動(dòng)ICU上早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療ACPO,2011年急診醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表---總結(jié)了12篇關(guān)于院前救護(hù)車上應(yīng)用NIV治療急性心源性肺水腫的論文，其中3個(gè)研究為RCT常用CPAP模式，少數(shù)使用雙水平模式---NIV可以安全快速地在轉(zhuǎn)運(yùn)中用于ACPO患者，并且迅速改善病理生理指標(biāo)，減少氣管插管率，但是否減低死亡率尚

42、不明朗---研究規(guī)模小，需要大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究，以便得出進(jìn)一步結(jié)論和臨床推薦意見,Paul M Simpson, Jason C Bendall. Prehospital non-invasive ventilation for acute cardiogenic pulmonary oedema: an evidence-based reviewEmerg Med J . 2011;28:609-612.,在移動(dòng)ICU上早期應(yīng)用

43、無創(chuàng)通氣治療ACPO,Paul M Simpson, Jason C Bendall. Prehospital non-invasive ventilation for acute cardiogenic pulmonary oedema: an evidence-based reviewEmerg Med J . 2011;28:609-612.,隨機(jī)對(duì)照研究：40例ICU低氧血癥患者隨機(jī)試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例試驗(yàn)組插管后給予CP

44、AP 40 cm H2O持續(xù)30秒結(jié)果：試驗(yàn)組PaO2立即升高，顯著高于對(duì)照組；心血管系統(tǒng)和氣壓傷發(fā)生率兩組無差異,肺復(fù)張的臨床應(yīng)用---有創(chuàng)條件下的肺復(fù)張,Jean-Michel Constantin, Emmanuel Futier, Anne-Laure Cherprenet,et al. A recruitment maneuver increases oxygenation after intubation of hypo

45、xemic intensive care unit patients: a randomized controlled study. Critical Care 2010, 14:R76-86.,觀察早期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)(NIV)進(jìn)行肺復(fù)張(RM)的臨床療效35例ARDS早期患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行NIV，治療組在常規(guī)NIV的基礎(chǔ)上，應(yīng)用吸氣壓、呼氣壓各20 cmH20，保持120秒

46、的方法進(jìn)行肺復(fù)張(RM)治療，每4—6小時(shí)一次結(jié)果與對(duì)照組比較，治療組氧合指數(shù)、PaO2明顯升高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 結(jié)論：對(duì)早期ARDS患者在NIV時(shí)進(jìn)行RM，可以改善患者氧舍。對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)沒有明顯影響,肺復(fù)張的臨床應(yīng)用---無創(chuàng)條件下的肺復(fù)張,李盤石。早期ARDS患者無刨通氣時(shí)肺復(fù)張的臨床療效。臨京醫(yī)學(xué)工程20lo年6月第17卷第6期：36-37。,研究無創(chuàng)通氣+肺復(fù)張對(duì)冠脈搭橋術(shù)后患者肺不張和氧合的影響

47、100例患者分為4組:對(duì)照組、NIV組、NIV+RM、RM，每組25例 觀察氧合指數(shù)、肺功能、肺不張指數(shù)（X線）結(jié)果顯示NIV+RM組以及RM組，可以改善氧合指數(shù)、肺功能、肺不張指數(shù)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,肺復(fù)張的臨床應(yīng)用---無創(chuàng)條件下的肺復(fù)張,Celebi S, Köner O, Menda F, Pulmonary effects of noninvasive ventilation combined with the