評分系統(tǒng)在急診中的應(yīng)用急診科肖晨

1、急診危重病情評價與預(yù)后預(yù)測,評分系統(tǒng)在急診病情評估中的應(yīng)用,病情評分的概念和意義常用評分的分類急診危重癥識別急診常用危重癥評分介紹急診危重癥評分的選擇,摘要,危重癥評分的概念,危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行加權(quán)或賦值，從而對其嚴重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險進行量化評價,危重癥評分的臨床意義,評價患者病情嚴重程度和預(yù)測患者預(yù)后評價治療效果，調(diào)整治療方案和策略指導臨床治療方案和治療時機的選擇預(yù)測

2、患者住院時間和醫(yī)療費用合理配置醫(yī)療資源,危重癥評分的臨床效能,敏感性特異性準確性預(yù)測陽性率預(yù)測陰性率,危重癥評分的分類,以生理狀況異常為指標的評分系統(tǒng) 傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強預(yù)測因子；大多無法體現(xiàn)損傷部 位致殘性的重要性,危重癥評分的分類,以解剖部位為標準的評分系統(tǒng) 通過描述解剖損毀程度的特征，有利于損 傷部位的重要性；只注重解剖部

3、位的劃定，忽 略了器官系統(tǒng)的功能障礙,危重癥評分的分類,組合式評分系統(tǒng) 試圖克服單純生理或解剖指標的缺陷， 所以更全面也更繁瑣復(fù)雜，適用于住院病人,危重癥評分的分類,以癥狀/綜合征/疾病為標準的評分系統(tǒng) 適用范圍局限,瀕死患者危重患者 —有生命危險 —暫無生命危險急癥患者非急癥患者,病情分類,急診最危重患者 特征：①血壓測不出或降低

4、 ②脈搏消失或微弱 ③呼吸慢且不規(guī)則 ④瞳孔散大，對光反射消失心臟驟停、各種疾病晚期等,瀕死患者,生命體征不平穩(wěn)，非瀕臨死亡嚴重膿毒癥、急性左心衰、急性腦血管病、急性中毒、休克、多發(fā)傷合并臟器損傷、上消化道大出血、高滲昏迷等需密切監(jiān)測生命體征變化，明確診斷前，給予適當對癥處理，注意對治療的反應(yīng)及病情變化,危重患者,急診的大多數(shù)，生命體征相對平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無生命危險ACS、A

5、ECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險，不可掉以輕心,急癥患者,生命體征平穩(wěn)，一般情況好上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等先診斷后治療，可稍緩處理,非急癥患者,疾病的嚴重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀、動態(tài)評估患者病情嚴重程度有利于對疾病的診斷、治療進行評判對可預(yù)防性死亡的救治十分重要合理發(fā)揮搶救室的搶救功能全面、量化預(yù)測患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛,病情評估的意義,急診特點與評分指標

6、要求,急診的特點接診時間短檢查項目少病因診斷不一定明確病種繁多：創(chuàng)傷、感染、中毒、卒中、心梗、休克……,評分指標的要求數(shù)據(jù)相對容易獲得評價客觀適用面廣方便記憶方便計算,為什么要在急診應(yīng)用危重病評分,統(tǒng)一評估標準，客觀、準確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施，急診規(guī)范化建設(shè)及時化解危機，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費，提高急救水平和效率急診醫(yī)生的一種良好的自我保護措施。減少臨床急診醫(yī)師的

7、誤診、誤治或漏診、漏治，有利于醫(yī)患和諧,急診危重癥評分要求,高敏感度、高特異性——理想？有沒有？高敏感度、低特異性——輕癥重判低敏感度、高特異性——重癥輕判低敏感度、低特異性——舍棄！,19,早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分,,--3-4分常是一個病情惡化和提高監(jiān)護級別的扳機點 ≥5分 需要緊急處理或收入?？撇》俊CU監(jiān)護治療 的最佳截斷點 >9分, 死亡危險明顯增加需住ICU接受治療,男性，

8、60歲，胸痛來診既往高血壓史。來診呼吸30次/分，心率128次/分血壓200/110mmHg, 體溫38.5℃評估：呼吸-2分， 心率-2分 ，血壓-2分，體溫-1 分，總分7分去向：ICU，確診為主動脈夾層,MEWS case,21,快速急性生理評分--RAPS 快速急診內(nèi)科評分--REMS 適用范圍：16歲以上成人 臨床應(yīng)用：評價院前轉(zhuǎn)運的風險 急診非創(chuàng)傷病人病情的評價 RAPS包括

9、：血壓、呼吸、脈搏、GCS 4個參數(shù) 每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分 REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度 6個參數(shù) 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分,PAPS與REMS,22,急診潛在危重病評分系統(tǒng),PAPS與REMS,,23,PAPS與REMS,24,APACHE評分系統(tǒng)經(jīng)歷了 4個發(fā)展階段 即APACHE I-IV

10、APACHEⅡ最為常用 由A-急性生理學評分、B-年齡和C-患病前的慢性健康狀 況3個部分組成，總分值為 0-71 分 臨床應(yīng)用：非特定性疾病病情程度評價和預(yù)后預(yù)測 適用于ICU、急診,APACHE評分,APACHE－Ⅱ急性生理學評分標準（1）,注：如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH； FiO2≥0.5時只記錄（A-ａ­）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5

11、時只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。,APACHE－Ⅱ急性生理學評分標準（2）,27,格拉斯哥昏迷量表,28,GCS計分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分,以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分,C項：即慢性健康評分,31,APACHEⅡ 分值與病情嚴重程度密切相關(guān) 分值越高，病

12、情越重，死亡危險性越大 -- <10分，院內(nèi)死亡的可能性小 -- 10-20分，病死率約 50% -- ＞20分，病死率約 80-100% APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測有較好的準確度，對病 情嚴重程度的評價也有一定的分辨率。但在低分段 時，對患者病死率的預(yù)測往往較實際病死率偏高,綜合性的評分系統(tǒng),32,APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴重程 度的評價不如其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，

13、能提 高預(yù)測的準確性 APACHEⅡ參數(shù)常取24小時內(nèi)最差值。這種選擇方 法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗證 急診病人應(yīng)用受限 --因 APACHEⅡ評分要求取24小時內(nèi)最差值，但急 診病人在急診停留的時間不一定有這么長,綜合性的評分系統(tǒng),可對個體（individual）和群體（group）死亡風 險（R）進行預(yù)測Ln(1/R－R)=－3.517+( APACHE－Ⅱ總分×0.146

14、)+病種風險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者） 其中Ln表示自然對數(shù)，病種風險系數(shù),APACHEⅡ的病死危險度計算,病例1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風險系數(shù)為－1.684。代入公式得：Ln(1/R－R) = －3.517+(17×0.146)－1.684+0.603 = －2.1161/R－R = 0.1205R = 0

15、.108，即該病人的死亡風險率為10.8%如將個體死亡風險率相加(∑R)，再除以病人數(shù)(N) 即可獲得群體死亡風險率。,35,與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系 -- ＞20分，死亡率100% 與存活患者住ICU時間呈正相關(guān)關(guān)系 各個變量對預(yù)后的預(yù)測價值 GCS影響最大，肝功能變量的影響無統(tǒng)計學意義 不足 --缺乏對胃腸功能的評價 --心血管評價需中心靜脈壓的測量而使應(yīng)用受到限制,MOD

16、S評分,36,MODS評分,37,適用于急診非手術(shù)感染患者 優(yōu)點：參數(shù)少、分值固定、容易計算，較傳統(tǒng)危重癥 評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便 MEDS評分對于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、 膿毒癥及嚴重膿毒癥的急診患者28 天死亡都有很好 的預(yù)測能力，并且可預(yù)測急診感染患者1年的遠期病 死率,MEDS評分,38,MEDS評分,39,評分項中“合并快速進展的晚期疾病”分值最高，對 評分結(jié)果影響最大，但缺少客

17、觀評定的指標。對“預(yù) 計30 d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主 觀因素影響 評分中的另一項“住在養(yǎng)老院”，國外此項14％的比 例與我國國情不符 人群不同，也影響評分的總體結(jié)果,針對性的評分系統(tǒng),MEDS評分,SOFA評分,41,器官功能失常或衰竭評價系統(tǒng)所包含的臟器數(shù) 量限定為6個每一個臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)每天記錄一次最差值,SOFA評分,42,PSI分級 I 和II

18、級 門診治療 III級 入住觀察病房或短期住院治療 IV 和 V 必須住院治療,CAP常用評分,患者評分0-1分，死亡率19%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓 (SBP <

19、;90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年齡 ≥65 歲,組 1死亡率低 (1.5%),組2死亡率居中 (9.2%),組 3死亡率高 (22%),,*對人、地點、時間的認知障礙,CURB-65評分,44,GRACE評分,45,適用于18歲以上、所有ACS患者適用于急診、ICU等對急性胸痛病人進行危險分層指導制定住院期間治療策略 --＞133分，從血運重建中獲益預(yù)測院內(nèi)及遠期病死率,GRACE評分

20、,46,針對性的評分系統(tǒng),GRACE評分,47,GRACE評分,48,TIMI危險積分,49,Rockall評分,50,0-3分 死亡危險很低4-5分 死亡危險可達30%5分以上 死亡危險可達50以上對死亡危險性的預(yù)測準確性高于對再出血危險性的預(yù)測,Rockall評分,51,Baltchford評分,52,Blatchford評分對再出血率及手術(shù)率的預(yù)測優(yōu)于Rockall積分為0可不行內(nèi)鏡治療,,敏感性100% 特異

21、性6.3% 陰性預(yù)測值100% 陽性預(yù)測值8.6%,0分 低危 ≥1分 高危,Baltchford評分,53,Rason評分,54,0-2 輕型；3-4 中型；5以上 重型 評分≧3分，可診為sap --敏感性75%；特異性77% 病死率隨評分升高而升高 適用于入院48h以內(nèi) 評分系統(tǒng)缺少影像學的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染 性急性胰腺炎 患者入院時伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率 明顯高；

22、本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價，這是入院后48h 內(nèi)預(yù)測病情嚴重程度不佳的原因之一 指標多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判 斷與評估,Rason評分,在創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救和臨床治療中，準確地評估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對于治療決策、療效評估和科學研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index，TI）創(chuàng)傷評分（trauma score，TS）修正創(chuàng)傷評分法（revised trauma

23、score，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale）,院前創(chuàng)傷評分,分 值 1 3 5 6①受傷部位 四肢 背部 胸部

24、 頭、頸、腹②損傷類型 撕裂傷 挫傷 刺傷 鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài) a. 外出血 有 b. 血壓(mmHg) 60~97 ＜ 60 測不到 c. 脈搏(次/分)

25、 100~140 ＞140 ＜50④呼吸狀態(tài) 胸痛 呼吸困難 發(fā)紺 無呼吸⑤意識狀態(tài) 嗜睡 恍惚 淺昏迷 深昏迷,,,,,,,創(chuàng)傷指數(shù)(TI),TI總分越高，傷情越重 總分≤9 輕損傷，

26、可門診治療 總分10～16 中度傷 總分≥17分 重度傷，應(yīng)住院治療 總分≥21分死亡率劇增 總分≥29分80％一周內(nèi)死亡,院前創(chuàng)傷評分,Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年對其進行修正C—circulationR—respirationA—abdomenM—motorS—speech目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分

27、系統(tǒng)中應(yīng)用最多,CRAMS評分,潛在危重性評分系統(tǒng) --診斷不明確，RAPS;REMS；MEWS評分等 綜合性的評分系統(tǒng) --病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評分，MODS評分 SOFA評分、SAPSⅡ等 針對性的評分系統(tǒng) --診斷明確，PSI評分，CURB-65評分，GRACE危險評分 ROCKALL評分，Blatchford評分，RANSON評分，創(chuàng)傷 評分系統(tǒng)等,急診

28、醫(yī)師在準確識別急危重癥患者的基礎(chǔ)上根據(jù)診斷,急診流觀、觀察室、搶救室 ---潛在危重病評分系統(tǒng) 急診病房 ---針對性的評分系統(tǒng) EICU ---綜合的評分系統(tǒng),急診醫(yī)師在準確識別急危重癥患者的基礎(chǔ)上根據(jù)場所,,總 結(jié),明確應(yīng)用領(lǐng)域，根據(jù)自身情況選擇適合的評分系統(tǒng)危重病評分系統(tǒng)不能完全代替主觀評判機體生理狀態(tài)動態(tài)變化，不應(yīng)