機(jī)械通氣在急診科的應(yīng)用

1、機(jī)械通氣的目的：,① 提高氧合作用；② 改善通氣；③ 減少呼吸作功；④ 減少心肌作功；⑤ 使通氣方式正?；?機(jī)械通氣切換模式,定容型（Volume-limited） 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。,定壓型（Pressure-limited）

2、 呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相． 包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。,機(jī)械通氣的分類,有創(chuàng)通氣 需建立人工氣道 氣管插管、氣管切開無創(chuàng)通氣 無須建立人工氣道 借助面

3、罩、鼻罩,機(jī)械通氣的分類,無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn),降低氣管插管率減少并發(fā)癥減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,無創(chuàng)正壓通氣的缺點(diǎn),需要患者配合需要自主呼吸影響痰液引流有時(shí)難以保證足夠的氧合增加醫(yī)務(wù)人員的工作量,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,COPD急性加重期OSAS某些神經(jīng)肌肉疾病急性肺損傷（ALI）ARDS,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,急性肺水腫有創(chuàng)通氣撤離后放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者肺炎？,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,呼

4、吸停止面部創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定、休克嚴(yán)重的心律失常,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,意識(shí)障礙：昏迷、躁動(dòng)、不能配合誤吸高?；颊吆粑婪置谖锒嗲铱人詿o力嚴(yán)重低氧血癥：100% Fio2，Paco2＜60mmHg,可供NPPV的呼吸機(jī),電-氣動(dòng) 多數(shù)供有創(chuàng)通氣的大型呼吸機(jī)： servo900C 、bear1000 電動(dòng) NPPV專用呼吸機(jī)：偉康（respironics

5、）氣動(dòng) CPAP機(jī),NPPV實(shí)施程序,選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機(jī)，調(diào)試正常做好NPPV失敗的準(zhǔn)備盡量向患者解釋清楚，爭取配合,NPPV實(shí)施程序,選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低 高監(jiān)測生命體征：HR RR BP SPO2上機(jī)30分鐘后查血?dú)猓ㄆ趶?fù)查,選擇合適的通氣模式,CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰PS：I、Ⅱ型呼衰,傳統(tǒng)呼吸機(jī)行N

6、PPV治療的優(yōu)點(diǎn),吸氧濃度準(zhǔn)確、易調(diào)整吸氣和呼氣管道分開，防止CO2重復(fù)呼吸可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力報(bào)警系統(tǒng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣,應(yīng)付NPPV失敗的措施,床旁備有麻醉機(jī) 備好氣管插管的器械 建立通暢的液路 備好搶救藥品,壓力設(shè)定,起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2O EPAP設(shè)為0-4cmH2O 逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿過高,NPPV的并發(fā)癥及防治對(duì)策

7、,胃脹、嘔吐、誤吸應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)下胃管胃腸減壓,面部皮膚損傷,頭帶固定勿過緊可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布定期松開頭帶，局部皮膚按摩皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染,人機(jī)對(duì)抗，患者不耐受,盡量應(yīng)用鼻罩頭帶固定要松緊合適耐心細(xì)致做好解釋工作根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平,出現(xiàn)高碳酸血癥,設(shè)定IP較低 增加IP面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉呼吸頻率過低

8、 增加備用頻率,出現(xiàn)低氧血癥,FiO2過低 增加FiO2面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉設(shè)定EP較低 增加EP痰堵 加強(qiáng)痰液引流,如何撤離無創(chuàng)通氣,下調(diào)吸氧濃度逐漸下調(diào)壓力水平面罩 鼻罩逐漸減少上機(jī)時(shí)間,NPPV成功的預(yù)測因素,年青患者APACHEⅡ評(píng)分較低患者能夠合作患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mm

9、Hg中度酸血癥：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善,何時(shí)改用有創(chuàng)通氣,呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重呼吸衰竭未改善出現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機(jī)有明顯的對(duì)抗,應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥,窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥,有創(chuàng)通氣治療的相對(duì)禁忌癥,肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血嚴(yán)

10、重的低血容量休克,有創(chuàng)通氣治療前需要做何準(zhǔn)備,心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機(jī)準(zhǔn)備喉鏡、氣管插管、牙墊等插管器械,有創(chuàng)通氣常用的模式,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二 輔助通氣(AV),患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。,三

11、壓力支持通氣（Pressure support ventilation）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。,四 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),PEEP是

12、由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。,PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，減少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。也可引起各種氣壓傷。,PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達(dá)到滿

13、意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa (10～15cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。,PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，能取得較好的療效。 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。,五 同步間歇指令通氣 (SIMV),在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每

14、分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主要用于撤機(jī)。,一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)?？膳cPSV并用于撤機(jī)過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。,有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用,一 適應(yīng)證 各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神

15、經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。,二 調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)VT l0～15mL／kg壓力 <2.942kPa(30cmH2O)R 12～16次/minI／E 1／1.5～2PEEP 0.49～0.98kPa (5～10cmH20),維持每分鐘通氣量6～10L。一般機(jī)械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢

16、的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項(xiàng)參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。,使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)： (1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜 (2) 患者呼吸與機(jī)械通氣同步。 (3) 雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。 (4) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。 (5) 血壓基本正

17、常。,三 加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）,機(jī)械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）。 醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。,四 氣道管理與呼吸康復(fù),機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但

18、畢竟帶來不利之一面。因而機(jī)械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機(jī)，縮短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶如訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。,氣道管理與呼吸康復(fù)包括：① 清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份 約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給與。② 翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防

19、靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機(jī)患者。③ 撒機(jī)后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，排痰。,④ 處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤ 日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥ 氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見⑦ 進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。,五 自主呼吸與呼吸

20、機(jī)同步 當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢查以下原因：① 管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。② 有無痰堵塞或支氣管痙攣。,五 自主呼吸與呼吸機(jī)同步,③ 咳嗽，痛疼或體位不適等。④ 出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤ 糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。,糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法： 1. 應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排

21、出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1) 安定(Valium)10～20mg，靜注。(2) 嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3) 肌松劑Norcuron 0.l mg／kg，靜注,六 并發(fā)癥及處理 1．與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 2．低血壓 3．氣壓傷 4．呼吸道感染 5．氧中毒、呼吸機(jī)肺 6．上消化道出血

22、 7．營養(yǎng)及代謝異常 8．深部靜脈血栓形成,七 呼吸機(jī)的撤除 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時(shí)間較長者撤機(jī)常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過渡到自主呼吸。,撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：1.   自主呼吸方面（1）自主呼吸時(shí)VT4～5