神經(jīng)系統(tǒng)查體概述

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,王毅,需要的器具,叩診錘 音叉（256Hz）手電棉簽曲別針眼底鏡,神經(jīng)查體的內(nèi)容,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射檢查,一、意識狀態(tài)檢查,意識水平定向力（時間、地點、人物）注意力記憶力思維過程語言功能,一、意識狀態(tài)檢查,1.意識水平,Ⅰ 清醒：Ⅱ 意識模糊（Confusion）： 嗜睡（Somnolence）：Ⅲ 昏睡（Stupor）

2、：Ⅳ 淺昏迷（Semicoma）：Ⅴ 深昏迷（Deepcoma）：,意識內(nèi)容清晰度降低、定向力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺、緊張煩躁,對熟悉的人物、時間和空間能正確定向,患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能喚醒，醒后能配合檢查，刺激停止又入睡,較重的言語或疼痛刺激方可喚醒，醒后勉強能配合檢查，刺激停止又入睡,對強刺激有痛苦表情或躲避反應(yīng)，不能對答及配合檢查，可有無意識的自發(fā)動作，有反射存在,對刺激無反應(yīng)，無自發(fā)動作，基本反射均消失,2.定向

3、力、注意力、記憶力、思維、語言功能,一、意識狀態(tài)檢查,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)（回答正確選1，錯誤選0，滿分30分）1.現(xiàn)在是哪一年 2.現(xiàn)在是什么季節(jié) 3.現(xiàn)在是幾月 4.今天是幾號 5.今天是星期幾6.咱們現(xiàn)在是在哪個國家 7.咱們現(xiàn)在是在哪個城市 8.咱們現(xiàn)在是在哪個城區(qū) 9.這里是哪家醫(yī)院 10.這里是第幾層樓11.我告訴你三種東西,我說完后請你重復(fù)：樹、鐘表、汽車。請你記住，過一會兒還要讓你回

4、憶出它們的名字。（全對選3，全錯選0，以此類推）12.請你算一算100-7= 93-7= 86–7= 79–7= 72–7= （全對選5，全錯選0，以此類推）13.現(xiàn)在請你說出剛才讓你記住的那三樣?xùn)|西 14.（出示手表）這個東西叫什么15.（出示鉛筆）這個東西叫什么  16.請你跟著我說“四十四只石獅子”17.我給你一張紙請按我說的去做，現(xiàn)在開始；“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在你的左腿上”

5、。（全對選3，全錯選0，以此類推）18.請你念一念這句話，并按上面的意思去做：“請您閉上眼睛” 19.請你寫一個完整的句子20.（出示圖案）請你照這個樣子把它畫下來。    評分參考：小于等于22分為癡呆，小于等于15分為嚴重癡呆按文化程度區(qū)分的評分標準：文盲小于17分，小學(xué)小于20分，中學(xué)以上小于24分為癡呆。,Broca’s失語 (運動性失語）：不能表達，可以理解Wernick

6、e‘s失語 (感覺性失語)：可以表達，不能理解混合性失語：不能表達，不能理解,失語癥類型,二、顱神經(jīng),Ⅰ – 嗅神經(jīng),讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別使用有揮發(fā)性但無刺激性的液體或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),二、顱神經(jīng),Ⅱ – 視神經(jīng)視力 視野眼底檢查,二、顱神經(jīng),Ⅲ – 動眼神經(jīng) Ⅳ – 滑車神經(jīng)(向內(nèi)下運動)

7、Ⅵ – 外展神經(jīng)(向外運動)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,二、顱神經(jīng),Ⅴ – 三叉神經(jīng)檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區(qū)域的痛覺檢查角膜反射,二、顱神經(jīng),Ⅶ – 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮露齒,二、顱神經(jīng),瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配因此腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以

8、下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個對側(cè)表情肌麻痹。,閉眼、皺額動作是關(guān)鍵的鑒別點之一,二、顱神經(jīng),Ⅷ – 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗Rinne 試驗,二、顱神經(jīng),Ⅸ – 舌咽神經(jīng)Ⅹ – 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度測咽反射,二、顱神經(jīng),Ⅺ – 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,二、顱神經(jīng),Ⅻ – 舌

9、下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜,二、顱神經(jīng),后組顱神經(jīng)：A .舌咽神經(jīng)：支配舌后1/3味覺和腮腺分泌，還和迷走神經(jīng)共同支配咽部感覺和咽部肌肉。單獨舌咽神經(jīng)受損表現(xiàn)為舌后1/3味覺和腮腺分泌明顯障礙；迷走神經(jīng)也同時受損，則咽部軟腭和喉部感覺和肌肉都明顯障礙，病人表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽障礙，咽部感覺減退或消失。B.迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)損傷產(chǎn)生的癥狀可分為三方面：運動障礙：失音、發(fā)音困難、吞咽困難、軟腭

10、麻痹造成進食時鼻腔反流和說話帶鼻音、喉返神經(jīng)麻痹造成聲音嘶?。恢参锷窠?jīng)功能失調(diào)：心率失常、胃擴張；感覺障礙：限于咽喉部喉部和外耳部，刺激性病變造成該區(qū)域的疼痛，毀損性病變造成感覺而消失。C.副神經(jīng)：受到病變時出現(xiàn)痙攣斜頸，受損時可見患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓。如周圍性癱瘓則頭不能轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)聳肩無力，出現(xiàn)垂肩。D.舌下神經(jīng)：支配舌肌運動。舌下神經(jīng)中樞性損害由于受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，表現(xiàn)不明顯：而周圍性損害是患側(cè)舌肌萎縮，并有纖顫，

11、伸舌時舌偏向患側(cè)，縮舌時偏向健側(cè)，有時說話笨拙。后組顱神經(jīng)損傷的主要臨床癥狀如下：1. 吞咽困難 2. 聲音嘶啞 3. 咳嗽無力 4. 垂肩 6. 嘴角處有皰疹。,二、顱神經(jīng),三、運動系統(tǒng)檢查,不隨意運動肌肉的對稱與否： 萎縮：特別注意手、肩、股步態(tài),1. 一般情況,2. 肌張力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常狀態(tài)在被動運動時可以感覺到輕微的持續(xù)的阻力 注意觀察肌張力的下降（松

12、弛的）或增加（僵硬的）,三、運動系統(tǒng)檢查,肌張力增高 折刀樣（痙攣性） --- 上運動神經(jīng)元(錐體系)鉛管樣（強直性） --- 基底節(jié)(錐體外系)肌張力降低見于下運動神經(jīng)元病變、小腦病變、肌肉病變,三、運動系統(tǒng)檢查,囑患者做抵抗阻力的活，雙側(cè)對比肌力分級從0～5級,3. 肌力,三、運動系統(tǒng)檢查,曲肘 （C5, C6, 肱二頭?。?伸肘 （C6, C7, C8, 三頭?。?伸腕 （C6, C7, C8, 橈神經(jīng)） 握

13、抓 （C7, C8, T1） 手指外展 （C8, T1, 尺神經(jīng)） 對指 （C8, T1, 正中神經(jīng)） 曲髖 （L2, L3, L4, 髂腰?。?髖內(nèi)收 （L2, L3, L4, 內(nèi)收肌）髖外展 （L4, L5, S1, 臀中肌和臀小?。?伸髖 （S1, 臀大肌） 伸膝 （L2, L3, L4, 股四頭?。?屈膝 （L4, L5, S1, S2,腘繩肌腱）踝背曲 （L4, L5） 跖曲 （S1）,三、運動系統(tǒng)檢查,上

14、運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別,三、運動系統(tǒng)檢查,快速輪替運動指鼻試驗跟膝脛試驗閉目難立征（Romberg’s sign ）,4. 共濟運動,任何動作的準確完成需要在動作的不同階段擔(dān)任主動、協(xié)同、拮抗和固定作用的肌肉密切協(xié)作參與，若協(xié)調(diào)運動障礙則造成動作不準確、不流暢，甚至不能完成。,三、運動系統(tǒng)檢查,共濟失調(diào)類型 定位肢體共濟失調(diào) 小腦半球及其聯(lián)系通路（指鼻試驗、輪替運動）

15、 軀干共濟失調(diào) 小腦蚓部及其聯(lián)系通路（Romberg’s sign）,三、運動系統(tǒng)檢查,注意事項：每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端和遠端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,四、感覺系統(tǒng)檢查,1. 淺感覺痛覺溫度覺輕觸覺：使用棉絮或手指輕觸患者皮膚,四、感覺系統(tǒng)檢查,2. 位置覺握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動分別演示上、下的位置

16、 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下以同樣方式檢查手指 如果發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)向近端關(guān)節(jié)進一步檢查,四、感覺系統(tǒng)檢查,2. 振動覺將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處，讓病人判斷是否有振動感。,四、感覺系統(tǒng)檢查,如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害,四、感覺系統(tǒng)檢查,注意事項：檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中 病人緊張

17、影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射 紀錄時用0～++++描述反射強度,五、反射檢查,,腱反射敲擊手法,五、反射檢查,1. 深反射,,五、反射檢查,深反射的定位,五、反射檢查,肱二頭肌反射,患者手掌朝下，肘部半屈曲狀態(tài)，將檢查者的手指放置于患者的肱二頭肌肌腱處，以叩診錘叩擊手指。,五、反射檢查,肱三頭肌反射,給上臂以支撐，使前臂處于放松狀態(tài)，在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱，如取臥位，則使患者的

18、上肢屈曲，靠近胸部。,五、反射檢查,橈骨膜反射,把前臂放在腹部或大腿上，在腕上方1～2英寸處叩擊橈骨，反應(yīng)為前臂的屈曲和旋后。,五、反射檢查,膝反射,患者座位或臥位，膝蓋彎曲，在髕骨下方叩擊髕韌帶，注意膝關(guān)節(jié)的伸展。,五、反射檢查,跟腱反射,五、反射檢查,讓足在踝關(guān)節(jié)處輕輕的背曲，叩擊跟腱，可以觀察和感覺到足的跖曲。,如果發(fā)現(xiàn)反射活躍，則需要檢查是否有陣攣踝陣攣：托起膝蓋，處于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝關(guān)節(jié)的節(jié)律性的往復(fù)伸

19、曲運動。髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝關(guān)節(jié)下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當(dāng)?shù)耐屏Γ^察是否有髕骨節(jié)律性的上下移動。,五、反射檢查,,,2. 淺反射腹壁反射（T8, T9, T10, T11, T12） ：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射（L1-2） ：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。肛門反射（S4-5）：患者取胸膝臥位或側(cè)臥位，用鈍物輕劃肛門周圍皮膚

20、，引起肛門外括約肌收縮。,五、反射檢查,3.病理反射,Babinski,Oppenheim,Gordon,五、反射檢查,霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign)握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。,Hoffmann,五、反射檢查,巴彬斯基征：提示上運動神經(jīng)元損害，錐體束損害Hoffmann征：提示上運動神經(jīng)元損害，累及上肢,五、反射檢查,六、自主神經(jīng)功能檢查,皮膚劃痕試驗：用竹簽在

21、皮膚劃一條線。正常－先白后紅交感神經(jīng)興奮性增高－白色條紋持續(xù)超過5分鐘副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹－紅色條紋隆起，持續(xù)數(shù)小時眼心反射：患者閉眼，用右手中指和示指于患者雙側(cè)眼球逐漸加壓，壓迫20～30s。正常－心率減慢6～8次/分交感神經(jīng)功能亢進－心率不減反而增快迷走神經(jīng)功能亢進－心率減慢12次/分以上迷走神經(jīng)麻痹－無反應(yīng),頸項強直Kernig SignBrudzinski Sign,七、腦膜刺激征,THANK