神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范化查體

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體Neurologic Examination,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 邵曉秋,History-taking－病史采集,臨床醫(yī)生應(yīng)首先初步評價患者的智力狀況和發(fā)病時所處的環(huán)境，以明確患者自己陳述的病史是否可靠，如果患者有明顯的記憶力、注意力及思維障礙，或發(fā)病時伴隨意識障礙，則病史的獲得必須依靠家屬、親戚或朋友避免誘導性的提問在患者滔滔不絕或離題太遠時，可謹慎適時的插問一些與現(xiàn)有癥狀密切相關(guān)的問題，將話題轉(zhuǎn)回

2、了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和經(jīng)過的方式至關(guān)重要。盡可能搞清楚每個癥狀是如何起始和進展的,Equipment Needed,叩診錘 音叉（256Hz） 手電棉簽、棉絮曲別針 眼底鏡,General Considerations,Organize your thinking into several categories一般檢查（General Examination）智能狀態(tài)（Mental Status ）顱神經(jīng)（Crania

3、l Nerves ）運動 （Motor System） 協(xié)調(diào)性和步態(tài) （Coordination and Gait） 反射 （Reflexes） 感覺 （Sensory System ）自主神經(jīng)功能（Autonomic Nerve Function）腦膜刺激征（Meningeal Irritation Signs）特殊檢查 （Special Tests） 左右對稱中樞性 vs. 周圍性損害,General Examin

4、ation－一般檢查,衣著、外貌步態(tài)異常、不自主動作全身營養(yǎng)狀況頭頸部：頭、面、頸脊柱四肢,Mental Status－智能狀態(tài),意識水平定向力（時間、地點、人物）注意力記憶力思維過程語言功能,Mental Status－智能狀態(tài),Mini Mental Status Examination（MMSE) 最常用的認知功能障礙篩查工具 共30小項1-5項－時間定向6-10項－地點定向

5、11-13項－即刻語言記憶14-18項－注意力和計算力19-21項－短時記憶22-23項－物體命名24項－語言復述25項－閱讀理解26-28項－語言理解29項－語言表達30項－圖形描畫,Mental Status－智能狀態(tài),Mini Mental Status Examination(MMSE)評分標準-每項1分，分值范圍 0-30分文盲（未受教育)-17分小學組

6、（受教育年限≤6年- 20分中學及以上組（受教育年限＞6年-24分得分低于對應(yīng)受教育組的分界值，提示存在認知功能缺損,Cranial Nerves－顱神經(jīng)觀察內(nèi)容,上瞼下垂 (III) 面部下垂或不對稱 (VII) 吐字發(fā)音的清晰度 (V, VII, X, XII) 異常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的異常或不對稱 (II, III),I – Olfactory,并非常規(guī)檢查使用有揮發(fā)性但無刺激性的液體

7、或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等堵住一側(cè)鼻孔，檢查另一側(cè),II - Optic,眼底檢查?視敏度檢查（允許患者佩戴眼鏡）兩種方法 遠視力檢查－5m 近視力檢查－30cm遮蓋一只眼睛依次進行記錄患者每只眼睛能夠讀出的最小一行,II - Optic,粗測視野 －對視法?與患者相距60cm面對面站立（或坐位），要求患者注視檢查者的眼睛. 檢查者晃動一個手指，要求患者說出哪一側(cè)手指晃動重復2-3次來

8、檢查兩側(cè)的顳側(cè)視野 如果有可疑的異常，檢查每只眼睛的每個象限（遮蓋上另一只眼睛） 檢查瞳孔的光反射必要時調(diào)暗房間的光線要求患者注視遠方光線從側(cè)方照進瞳孔觀察直接(同側(cè))和間接（對側(cè)）的光反射 以毫米記錄瞳孔大小，觀察瞳孔是否不對稱或不規(guī)則,III – Oculomotor IV – Trochlear VI - Abducens,觀察是否有眼瞼下垂 檢查眼外肌運動情況站在患者前面要求患者的眼球跟隨檢查者的手指移動

9、而保持頭部不動 檢查患者的注視情況（6個主要方向）?側(cè)方注視和向上注視時檢查是否有眼震 檢查會聚（檢查者的手指由遠及近移至患者的鼻根部） 檢查對光反射,V - Trigeminal,檢查顳肌和咬肌的力量要求患者張口和咬牙 在患者做此動作的時候觸摸顳肌和咬肌 檢查三個部分的感覺告知患者你所要進行的檢查 前額、面頰和頜部（雙側(cè)比較） 如果發(fā)現(xiàn)異常進一步檢查溫度覺以棉絮來檢查輕觸覺檢查角膜反射?要求患者向側(cè)上方

10、注視以棉絮從另一側(cè)輕觸角膜正常反應(yīng)－雙側(cè)重復另一側(cè)佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱,VII - Facial,觀察是否有面部的下垂或不對稱要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱 ?抬眉毛閉目，對抗阻力 微笑皺眉 示齒 鼓腮 檢查角膜反射,VIII - Acoustic,粗測聽力 面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側(cè)耳旁 在一側(cè)摩擦手指，然后移到另一側(cè) 要求患者回答在哪一側(cè)聽到摩擦聲 注意是

11、否有不對稱如果有異常進一步進行Weber 和Rinne 試驗Weber試驗－定側(cè)檢查（使用216Hz音叉） ?使音叉振動把振動的音叉放在患者的頭頂部正中. 詢問患者聲音的來源Rinne 試驗－比較氣導和骨導 使用音叉（256Hz） 使音叉振動把音叉放置在耳后的顳骨乳突 當患者不能再感覺到聲音的時候，把音叉移至患者的耳旁（正常－氣導大于骨導） 前庭功能并非常規(guī)檢查,IX - Glossopharynge

12、alX - Vagus,注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音 要求患者做吞咽動作 要求患者發(fā)“啊”音 ??觀察軟腭和咽部的活動 咽反射檢查 (無意識或不能配合的患者也可以進行)刺激每一側(cè)的咽喉后壁正常反應(yīng)－刺激后有嘔吐動作,XI - Accessory,從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱 要求患者對抗阻力做聳肩動作要求患者對抗阻力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察和觸摸對稱胸鎖乳突肌是否飽滿有力 ?,XII - Hypoglossal,傾聽

13、患者的吐字是否清晰 觀察舌位于口腔的中狀態(tài)要求患者伸舌和左右移動 ?,Motor System－觀察內(nèi)容,不隨意運動肌肉的對稱與否 左vs.右近端 vs. 遠端萎縮 特別注意手、肩、股 ?步態(tài),Muscle Tone－肌張力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常狀態(tài)在被動運動時可以感覺到輕微的持續(xù)的阻力 ?注意觀察肌張力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）,Muscle Strength－肌力,要

14、求患者對抗外加的阻力做動作 兩側(cè)比較 力量分級－0至5級,Grading Motor Strength,0/5－無肌肉活動1/5－可見肌肉活動，但無關(guān)節(jié)的動作2/5－關(guān)節(jié)可以活動，但不能對抗重力3/5－可以對抗重力，但不能對抗外加的阻力4/5－可以對抗阻力，但較正常差5/5－力量正常,Test the following,曲肘 (C5, C6, 肱二頭肌) 伸肘 (C6, C7, C8, 三頭肌) 伸腕 (C6, C7

15、, C8, 橈神經(jīng)) 握抓（ C7, C8, T1) 手指外展 (C8, T1, 尺神經(jīng)) 對指 (C8, T1, 正中神經(jīng)) 曲髖 (L2, L3, L4, 髂腰肌) 髖內(nèi)收 (L2, L3, L4, 內(nèi)收肌)髖外展 (L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌) 伸髖 (S1, 臀大肌) 伸膝 (L2, L3, L4, 股四頭肌) 屈膝 (L4, L5, S1, S2,腘繩肌腱）踝背曲 (L4, L5) 柘曲 (S

16、1),,?,,?,Pronator Drift－輕癱試驗,要求患者雙上肢向前平舉，手掌向上，閉目站立20-30秒要求患者在檢查者向下叩擊時保持上肢不動. 當患者有上運動神經(jīng)元病變時，則不能保持上肢的伸展和旋后狀態(tài)（旋前漂移）?,Coordination And Gait,任何動作的準確完成需要在動作的不同階段擔任主動、協(xié)同、拮抗和固定作用的肌肉密切協(xié)作參與協(xié)調(diào)運動障礙造成動作不準確、不流暢，甚至不能完成－共濟失調(diào)觀察患者坐、立、

17、行的姿勢，可能發(fā)現(xiàn)對診斷有價值的線索，某些部位的疾病有相對特異的步態(tài),Coordination－Point-to-Point Movements,要求患者交替觸摸檢查者的食指和他們自己的鼻子數(shù)次（檢查者的食指可移動） 保持檢查者的食指不動，要求患者閉目完成上述動作 ?要求患者把足跟放在對側(cè)膝蓋上，向下滑至第一足趾，要求患者閉目做同樣動作?,Coordination－快速輪替動作,前臂的旋前和旋后 要求患者以最快速度用手掌拍擊

18、大腿，然后抬起手掌翻轉(zhuǎn)，再拍擊大腿，反復數(shù)次 伸指和握拳?要求患者以腳掌快速輕拍檢查者的手掌 ?,Coordination－Romberg’s Sign,注意做好患者的保護 要求患者雙足并立，在無人攙扶的情況下閉目站立5-10秒鐘 如果患者在閉目的情況下站立不穩(wěn)，則Romberg’s sign 陽性（前庭或本體感覺障礙）,Gait,要求患者在房間內(nèi)向前行走、轉(zhuǎn)身、返回 ?足跟對足尖沿直線行走 ?、單足跳?做輕度的屈膝動作

19、從坐位站起異常步態(tài)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,Reflexes－Deep Tendon Reflexes,開始檢查前患者必須放松，位置恰當 反射的反應(yīng)取決于所給刺激的力度，所以能夠誘發(fā)出明確的反應(yīng)即可，不必過強 當患者同時做其它肌肉的等長收縮時反射能夠增強（咬牙）反射的評級 0－＋＋＋＋,Tendon Reflex Grading Scale,0－未引出1+ 或 + 反射減低

20、2+ 或 ++ 正常3+ 或 +++ 反射活躍（不伴陣攣）4+ 或 ++++反射亢進（伴陣攣）,Deep Tendon Reflexes?,肱二頭肌反射 (C5, C6) 要求患者手掌朝下，肘部半屈曲狀態(tài) 將檢查者的手指放置與患者的肱二頭肌肌腱處 以叩診錘叩擊手指 可以感覺到反應(yīng)，即使沒有看到動作 肱三頭肌反射(C6, C7) 給上臂以支撐，從而使前臂處于放松狀態(tài)在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱 如果患者座位或臥位，則使

21、患者的上肢屈曲，靠近胸部肱橈肌反射 (C5, C6) 把前臂放在腹部或大腿上 在腕上方1-2英寸處叩擊橈骨 反應(yīng)：前臂的屈曲和旋后,Deep Tendon Reflexes?,膝腱反射(L2, L3, L4) 患者座位或臥位，膝蓋彎曲 在髕骨下方叩擊髕韌帶 注意膝關(guān)節(jié)的伸展 踝反射(S1, S2) 讓足在踝關(guān)節(jié)處輕輕的背曲叩擊跟腱可以觀察和感覺到足的柘曲,Clonus－陣攣,如果發(fā)現(xiàn)反射活躍，則需要檢查是否有陣攣

22、托起膝蓋，處于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝關(guān)節(jié)的節(jié)律性的往復伸曲運動－踝陣攣患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝關(guān)節(jié)下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當?shù)耐屏Γ^察是否有髕骨節(jié)律性的上下移動－髕陣攣,Superficial Reflexs,腹壁反射 (T8, T9, T10, T11, T12) 使用鈍物（如鑰匙或壓舌板） 輕劃兩側(cè)腹部，在臍上(T8, T9, T10)和臍下(T10,

23、T11, T12)沿向內(nèi)和向下的方向 注意腹壁肌肉的收縮和臍孔向刺激側(cè)的偏移 提睪反射（L1-2）男性，仰臥，雙下肢分開使用鈍物（如鑰匙或壓舌板），輕劃股內(nèi)側(cè)近腹股溝處皮膚同側(cè)提睪肌收縮肛門反射（S4-5）患者胸膝臥位或側(cè)臥位用鈍物輕劃肛門周圍皮膚肛門外括約肌收縮,Sensory System－General,每項檢查之前應(yīng)向患者解釋清楚 除非在特定情況下，否則在檢查過程中患者都應(yīng)該閉目 比較身體兩側(cè)是否對稱 比

24、較肢體遠端和近端 如果你發(fā)現(xiàn)一個感覺缺失區(qū)，應(yīng)詳細的繪制其邊界,Sensory－Vibration?,使用音叉 (256Hz）首先用沒有振動的音叉來確定患者對于刺激的反應(yīng)是否正確 把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）間關(guān)節(jié) 詢問患者是否感覺到振動如果發(fā)現(xiàn)遠端振動覺損害，則繼續(xù)向近端檢查 腕關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)髕骨 髂前上棘 鎖骨,Sensory－Position Sense?,握住患者的第一足趾，使之與其它足趾分開，避免接觸

25、向患者演示“上”和“下”所代表的方向 要求患者閉目來確認檢查者移動足趾的方向 如果發(fā)現(xiàn)位置覺的損害，繼續(xù)向近端進行踝關(guān)節(jié)的檢查 以同樣方式檢查手指 如果發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)向近端檢查掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié),Sensory－Pain?,使用恰當尖銳程度的物體來檢查“尖”或“鈍”的感覺 分別檢查以下區(qū)域： 肩部 (C4) 前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè) (C6 和T1) 拇指和小指 (C6 和C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中間和外側(cè)

26、面 (L4 和L5) 小趾 (S1),Sensory－Temperature?,如果痛覺正常，常常忽略溫度覺的檢查 一般把音叉用水加熱或冷卻，然后讓患者來辨別“冷”或“熱” 分別檢查以下區(qū)域： 肩部 (C4) 前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè) (C6 和T1) 拇指和小指 (C6 和 C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中間和外側(cè)面 (L4 和 L5) 小趾 (S1),Sensory－Light Touch?,使用棉絮或手指輕觸患者皮

27、膚 要求患者對每一次感覺到的接觸作出反應(yīng) 分別檢查以下區(qū)域： 肩部 (C4) 前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè) (C6 和 T1) 拇指和小指 (C6 和 C8) 大腿的前面 (L2) 小腿的中間和外側(cè)面 (L4 和 L5) 小趾 (S1),Discrimination?,以下這些感覺都是以觸覺和位置覺為基礎(chǔ)，因此如果觸覺和位置覺明顯異常，則不必進行這些檢查皮膚書寫覺（Graphesthesia）? 用較鈍的鉛筆或竹簽在患者的手掌書

28、寫一個較大的數(shù)字要求患者辨認所寫的數(shù)字實體覺（Stereognosis）?把一個患者熟悉的物體放在他的手中 (如硬幣、鑰匙等） 要求患者說出物體的名稱 兩點辨別覺（Two Point Discrimination）? 用一個曲別針（掰開）同時接觸患者的指腹上的兩個位置 隨機的與接觸一點交替要求患者辨別是“一點”或“兩點” 確認患者能辨別的最小距離.同樣方法檢查上肢、下肢、軀干,Autonomic Nerve Func

29、tion,一般檢查（General Examination） 皮膚－色澤、質(zhì)地、汗液分泌、營養(yǎng)狀況 毛發(fā)與指甲－多毛、脫發(fā)、指甲質(zhì)地異常 括約肌功能－尿便潴留或失禁 性功能－性功能減退或亢進,Autonomic Nerve Function,自主神經(jīng)反射（Autonomic Nerve Reflexs） 眼心反射－傳入：三叉神經(jīng)；傳出：迷走神經(jīng)正常－脈搏減慢10-12次迷走功能亢進－減

30、慢12次以上交感功能亢進－心率加快 臥立位試驗交感功能亢進－平臥變?yōu)橹绷⑽?，脈搏增加12次以上副交感功能亢進－直立位變?yōu)槠脚P位，脈搏減慢12次以上,Autonomic Nerve Function,自主神經(jīng)反射（Autonomic Nerve Reflexs） 皮膚劃痕試驗－竹簽在皮膚劃一條線正常－先白后紅交感神經(jīng)興奮性增高－白色條紋＞5分鐘副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹－

31、紅色條紋隆起，持續(xù)數(shù)小時,Meningeal Irritation Signs,頸強直－頦胸距Kernig SignBrudzinski Sign,Special Tests －Phalen's Test (Median Nerve),要求患者把兩手掌背相壓，使腕部充分屈曲（反向祈禱－ backward praying ）保持這個姿勢60秒，然后要求患者描述手的感覺 如果出現(xiàn)拇指、食指或中指的疼痛、麻木或其它異常感覺則