病歷在醫(yī)療糾紛中的作用

1、病歷在醫(yī)療糾紛中的作用,大話天朝“醫(yī)鬧”那些事兒.mp4,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,由于病歷缺陷引起醫(yī)療糾紛，列舉如下　　1.1時間觀的缺陷 病歷書寫有很強時間概念，每種記錄要求寫明時間，甚至時、分記錄。　　1.1.1醫(yī)生與護士記錄死亡時間不一致，差異時間段無人搶救，若出現(xiàn)爭議時，可算失去搶救機會?！　?.1.2急診入院時間與入院立即搶救下醫(yī)囑時間，間隔太長，屬于失去及時搶救機會證據(jù)?！　?.1.3出院時間與真正出

2、院時間不一致，患者辦完出院事宜，走出醫(yī)院門口發(fā)生意外，但在病案首頁及記錄的出院時間之前，醫(yī)院要負責賠償意外損失。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,1.2出院診斷中主要診斷選擇錯誤，把次要診斷排在主要診斷位置 有一患者因腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)3天人院，診斷為(1)膽石性膽囊炎；(2)慢性闌尾炎急性發(fā)作，住院期間作膽囊切除及闌尾切除術(shù)。出院診斷把闌尾炎做主要診斷，膽石性膽囊炎排次要診斷。出院后按保險公司賠償條例，以第一診斷賠償80％，次要診

3、斷賠償15％。結(jié)果引起糾紛，患者家屬指責醫(yī)生主次不分，令患者保險賠償遭受損失。由于醫(yī)生選擇主要診斷上的錯誤，造成醫(yī)院名譽損失?！　?.3忽視藥物過敏史，闖大禍 有病人因肺炎人院，對青霉素有過敏史，醫(yī)生曾詢問過，但無記錄藥物過敏史，結(jié)果在臨床上出現(xiàn)青霉素過敏，經(jīng)搶救過了危險關(guān)，但全身皮膚出現(xiàn)剝脫性皮炎，住院一個多月，結(jié)果家屬提出爭議，醫(yī)院主動減免藥費處理此事。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,1.4搶救時藥物醫(yī)囑錯寫劑量增大10

4、00倍 如搶救時用阿托品0.5mg寫成0.5g；腎上腺素lmg寫成0.1g。若搶救失敗，檢查搶救措施時，家屬或律師可以指證用藥劑量過大而致死，有醫(yī)囑記錄為證。由于大意書寫劑量錯誤造成不必要的醫(yī)療敗訴很不值得?！　?.5護理記錄與醫(yī)生病程記錄，內(nèi)容矛盾或不一致，內(nèi)容不規(guī)范，被患者作為醫(yī)療舉證，造成醫(yī)方敗訴?！　?.6病人請假回家，體溫表T、R、P、BP仍有記錄，說明病歷作假，不可信，一票否認，敗訴。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----

5、病歷,? 一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故,? 某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例? 患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。? 鑒定認為醫(yī)院存在3項過失：1. 心電圖提示T波異常2. 搶救中多巴胺用法不當3. 搶救中心臟除顫器用法不當? 結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,? 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)? 鑒定的實質(zhì)

6、 鑒定專家對病歷資料的主觀分析? 從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求,既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,? 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷? 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得完善病歷? 影響病歷真實性的三大硬傷 病歷缺頁、缺資料 重

7、新打印病歷、完善病歷,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,保證病歷的真實性,如何保證打印病歷的真實性,? 及時打印并簽字? 病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁? 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？? 盡快邀請患方代表共同打印病歷? 醫(yī)患雙方共同封存病歷? 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄? 對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,? 病歷文件種類齊全? 疾病過程、醫(yī)療行為

8、過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備? 病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過? 患者病情變化的時間、處置及效果? 注意醫(yī)療行為的“印證”? 比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)----病歷,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療糾紛預警高危醫(yī)療糾紛病例的識別識別指標識別方法,醫(yī)療糾紛預警,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,預警的概念是指在災害或災難以及其他需

9、要提防的危險發(fā)生之前，根據(jù)以往的總結(jié)的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關(guān)部門發(fā)出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的的情況下發(fā)生，從而最大程度的減低危害所造成的損失的行為。醫(yī)療糾紛預警針對醫(yī)療場所內(nèi)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況向全院相關(guān)部門及人員發(fā)出的警示信息。,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療糾紛預警信息來源,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療糾紛預警部門醫(yī)療糾紛投訴處理部門定期評價本院發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險科室對本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛風

10、險的評價定期評價本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險醫(yī)務人員對具體患者發(fā)生醫(yī)療風險的評價簡易評估法——高危醫(yī)療糾紛識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,患者系獨生子女患者屬于低收入階層患者有心理精神問題患者屬于特殊身份者患者與其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過醫(yī)療糾紛患者為社會問題人群：下崗、吸毒、勞教經(jīng)歷,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,醫(yī)療過程中有不滿情緒患方對治療的期望值過高手術(shù)等治療效

11、果不佳患者發(fā)生了院內(nèi)感染或者有院內(nèi)感染可能對交代病情中表示出不能理解患者沒有醫(yī)保產(chǎn)生醫(yī)療欠費者,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標,需要使用貴重自費藥品或材料患者選醫(yī)師、護士診療熟人介紹來院就診患者屬于長期慢性病患者患者死亡有家庭內(nèi)部矛盾或者家庭關(guān)系不和睦有其他糾紛涉及責任推諉,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,高危醫(yī)療糾紛病例的處置,高危醫(yī)療糾紛病例的處

12、置,醫(yī)務人員一旦確定所接診的病例有發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，重點管理，重點溝通，爭取把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)對于不同風險等級的患者，采取不同的管理模式自我管理科室管理院部管理,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時間改變行為模式，增強溝通效果有效溝通的基礎(chǔ)是溝通雙方認同感

13、的建立,高危醫(yī)療糾紛病例的應對,增強醫(yī)療風險告知的意識,第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近