劉永梅病歷管理在醫(yī)療糾紛處理中的作用

1、醫(yī)療侵權(quán)與病歷管理,山東省千佛山醫(yī)院 山東法醫(yī)司法鑒定中心 劉永梅,探討目標,目前醫(yī)患關(guān)系相關(guān)背景資料(Background)認識醫(yī)患法律關(guān)系的基礎(chǔ)問題(Basement)了解工作中的潛在法律風險（Knowledge）掌握處理醫(yī)療法律問題的技能(Skill),背景資料,患方：多種因素致暴力“維權(quán)”趨勢增加醫(yī)方：存在不同程度的執(zhí)業(yè)不當行為專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)源損害頻發(fā)執(zhí)業(yè)理念落后，溝通意識淡漠管理等不規(guī)范，制度形同虛設(shè)處

2、理措施不力，導致糾紛失控社會：多重矛盾在以醫(yī)療糾紛形式爆發(fā),醫(yī)療糾紛案件特點,社會關(guān)注度高醫(yī)患矛盾尖銳訴訟數(shù)量多訴訟標的高類型變化大賠償比例多,沒有安全的 環(huán)境只有安全的 警醒,美國醫(yī)療損害陷入制度窘境,1975年加州《醫(yī)療損害賠償改革法》（MICRA）意義重大醫(yī)療費用持續(xù)攀升：保險公司棄保醫(yī)生無法安心執(zhí)業(yè)：保費10萬美元/年患者受到潛在損害：疾病另類評估逐漸從醫(yī)者承擔—社會承擔—

3、患者承擔演變,正視現(xiàn)實 理性對待,人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升司法現(xiàn)狀：不可忽視“利益平衡”意識熟悉游戲規(guī)則，學會維權(quán),民法中的“過失”,疏忽大意的過失應(yīng)當預見而沒有預見到判斷標準：不特定的一般注意義務(wù)過于自信的過失預見到了但輕信能夠避免不良后果發(fā)生,七大法定訴訟證據(jù),書證：以其內(nèi)容來證明待證事實的文字材料-病歷物證：以其存在形式、內(nèi)在屬性證明待證事實的物品或痕跡-藥品、輸液器、注射器等視聽資料：錄音錄像、計算

4、機、電磁方式證明待證事實的資料 —最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第68條：除以侵犯他人合法權(quán)益違反法律禁止性規(guī)定取得的，均為合法證據(jù)：就醫(yī)過程中的私自錄音,,證人證言：必須接受出庭質(zhì)詢經(jīng)合議庭綜合認證后確定當事人陳述：真實與虛假的兩重性鑒定意見：法醫(yī)臨床司法鑒定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定勘驗筆錄：上級衛(wèi)生行政執(zhí)法部門對涉及非法行醫(yī)場所的檢查記錄,病歷管理相關(guān)法律規(guī)定,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

5、 ---實施時間：1999年5月1日《病歷書寫基本規(guī)范》 ---實施時間：2010年3月1日《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 --- 實施時間：2014年1月1日,,《醫(yī)療事故處理條例》 ---- 實施時間： 2002年9月1日《處方管理辦法

6、》 ---- 實施時間： 2007年5月1日,,醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《病歷質(zhì)量評分標準》最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》,,醫(yī)患之間安全氣囊：《侵權(quán)責任法》 54 58條 → 醫(yī)療侵權(quán)歸責原則 55 56條 → 醫(yī)療規(guī)避/倫理責任 57條 → 醫(yī)療技術(shù)責任 59條 → 醫(yī)用產(chǎn)品責任 60條 → 醫(yī)

7、療免責 61條 → 病歷管理 62條 → 隱私權(quán)保護 63條 → 過度檢查侵權(quán) 64條 → 醫(yī)方權(quán)利保護,病歷責任進入基本法律,極大強化病歷功能和作用：共3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責任重大病歷舉證：過錯推定原則證據(jù)三性：真實、合法、關(guān)聯(lián),

8、,問題一,知情同意書,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意,,問題 二,病歷規(guī)范復制,第十九條　醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理

9、記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 ----------《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,,問 題三,病歷隱私管理,第六十二條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對患者的隱私保密。未經(jīng)患者同意，公開患者醫(yī)學文書及有關(guān)資料造成損害的，應(yīng)當

10、承擔侵權(quán)責任。 《刑法修正案（7）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪 ”國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。 第十五條　除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他

11、任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。,,問題 四,過錯推定原則,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料,,問題 五,病歷丟失—推定過錯,患者因頭暈耳鳴入院，診斷“鏈霉素中毒”。單位同意讓其辦理病退，需要病歷進行鑒定但醫(yī)院找不到該患者病歷，患者起訴法院，要求賠償57009元法院判決：一審

12、法院認為，醫(yī)患雙方之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；醫(yī)院無法提供其盡到保管義務(wù)或者病歷由患者持有或丟失的證據(jù)應(yīng)承擔相應(yīng)對其不利的法律后果。,陶某某訴某醫(yī)院案,鑒定結(jié)論：“病歷資料存在病史資料的不確定性，而病歷資料的確定性系判斷分娩方式，分娩時機的重要依據(jù)之一，僅根據(jù)目前病史資料無法準確判斷醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯以及該過錯與雙胞胎腦癱損害后果間因果關(guān)系”,電子病歷基本規(guī)范重點內(nèi)容,操作人員對本人身份識別使用負責電子病歷必須保留歷次修改痕

13、跡準確保存修改時間準確保存修改人信息Copy要求同一患者相同信息不同患者不得復制封存要求醫(yī)患雙方同時在場鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)病歷一并封存,醫(yī)學鑒定體制面臨巨大挑戰(zhàn),《醫(yī)療事故處理條例》已被架空 現(xiàn)行醫(yī)學鑒定將喪失民事賠償法律依據(jù) 必然導致嚴重依賴病歷記錄,病歷是個大問題,病歷是所有案例中的大問題病歷在訴訟中重要舉證作用改變對病歷的認識刻不容緩病歷書寫瑕疵慘痛經(jīng)驗教訓,重新認識病歷屬性,病

14、歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束。在處理醫(yī)療糾紛時原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時憑據(jù)作用日顯突出對病歷管理質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對是法律的約束及來自患方、社會的“挑剔”沿襲多年的傳統(tǒng)病歷管理思維模式已受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn),,,不是所有醫(yī)院都能很好地履行自己的舉證責任病歷----始終是一個疑難問題。許多案件中，患者對醫(yī)療機構(gòu)提交的病歷資料的真實性、完整性提出異議，認為醫(yī)

15、療機構(gòu)擅自偽造、篡改病歷或者病歷有缺頁現(xiàn)象,,案情經(jīng)過,張秀珍，女，53歲，2002年3月住進山西省汾陽醫(yī)院婦科，入院時被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)和高血壓。入院第二天手術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)心跳和呼吸停止，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦梗塞，之后張接受開顱手術(shù)。兩個多月后，張秀珍完全失語，右側(cè)肢體肌力零級，肌張力低下。患者兒子杜小兵接受記者采訪時說，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動痕跡多達183處。他認為，醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范，隨意修改、

16、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責任,法院鑒定病歷修改確為183處,2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門鑒定。2005年9月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質(zhì)證，認定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認可涂改添加，有26處院方認為是筆

17、誤。,當?shù)匦侣剤蟮?呂梁市中級人民法院劉院長：這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當庭作出，病歷中修改添加的內(nèi)容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學專業(yè)知識，而審判人員受醫(yī)學知識的局限，只能從證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認定。劉院長告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報告中特意作出了說明：“對于一些經(jīng)過刮擦涂改無法辨認的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔?！?《病歷書寫基本規(guī)范》“規(guī)范”問題,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字

18、上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,《證據(jù)規(guī)則》第2條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事

19、人承擔不利后果”,,醫(yī)療機構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀應(yīng)由其保管的病歷資料的，導致認定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機構(gòu)承擔不利后果發(fā)生患者保存的門診病歷遺失或拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等，造成醫(yī)療機構(gòu)舉證困難的，由法官按《證據(jù)規(guī)則》第7條確定的公平和誠實信用原則重新分配舉證責任,,訴訟中醫(yī)患雙方兵家必爭之地，成敗的關(guān)鍵點！一個中心：管理好證據(jù)兩個意識：法律證據(jù)意識、自我保護意識,未按規(guī)定

20、方式進行病歷書寫修改和補充知情同意書填寫有缺陷或錯誤病歷記錄相互之間存在兩處以上矛盾病程記錄不能如實反映診療過程。如：對患者病情變化、輔助檢查結(jié)果異常、重要醫(yī)囑更改、重要檢查治療、操作等缺乏相應(yīng)的分析、判斷、處理及結(jié)果記錄等等,輸血、手術(shù)、有創(chuàng)檢查／治療無入院五項檢查報告單；輸血患者無血型、合血單。住院超過48小時缺三大常規(guī)檢查單。輔助檢查單與醫(yī)囑單、病程記錄、會診單不符診斷部分：主訴描述與第一診斷不符；主要診斷錯誤；診斷與鑒

21、別診斷依據(jù)不充分；沒有在24小時追加補充診斷；入院診斷名稱不符合ICD-10國際疾病分類標準,病史采集部分：缺現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史或描述不準確、不全面等體格檢查部分：記錄不準確；或遺漏重要陽性體征、有鑒別意義的陰性體征排版格式／字體字號混亂輔助檢查申請單漏／空項二處以上；報告單粘貼混亂,固定證據(jù),病歷的復制與封存申請人資格復印內(nèi)容：《醫(yī)療事故處理條例》第十條“患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)

22、囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”,,問題 六,主觀病歷資料：窮盡式列舉,《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)方保管。封存的病歷可以是復印件。,申請人持有效證件—患者本人、代理

23、人、死亡患者近親屬、保險機構(gòu)。公檢法司等機關(guān)的調(diào)查取證問題：第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷第二十四條　依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)患雙方當事人（2人以上）同時在場,封存病歷時，應(yīng)自己保留一套與患方持有完全一致的病歷，并保證病歷原復印件完全一致性影像資料

24、問題封存病歷裝入大信封，在所有開縫處貼封條患方封條接縫處簽字，醫(yī)方簽字或蓋章注明封存日期、內(nèi)容、原件/復印件、頁數(shù)、封存期限、解封日期等備忘錄封存病歷由醫(yī)療機構(gòu)保存醫(yī)患雙方同時在場解封，醫(yī)方不得單方解封其他備注內(nèi)容,電子病歷封存問題,《電子簽名法》（ 2005年4月1日生效）規(guī)定：數(shù)據(jù)電文作為證據(jù)的真實性須具備以下可靠性要件生成、儲存及傳遞方法的可靠性保持內(nèi)容完整性方法的可靠性鑒別發(fā)件人方法的可靠性其他相關(guān)因素

25、 　　　——電子病歷是否滿足上述要求,固定實物證據(jù),提起鑒定義務(wù)在患方：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)立即同患方一起對“現(xiàn)場實物”進行封存。提起鑒定建議在醫(yī)方：對死因不明的，醫(yī)方有義務(wù)向死者家屬提出尸體解剖建議。48小時之內(nèi)(冰凍7日內(nèi))進行，家屬拒絕的，醫(yī)方應(yīng)采取措施固定證據(jù)(如簽字)，以防日后舉證不能。,患方搶奪病歷怎么辦？,人身權(quán)大于財產(chǎn)權(quán)證據(jù)來源合法性告知110出警筆錄的重