教學(xué)查房股骨頸骨折課件

1、股 骨 頸 骨 折,被綠色吹過の夏天,,,,教 學(xué) 查 房,顧亞娟2014-06-29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嫩芽成長,,,概念病因臨床表現(xiàn)檢查并發(fā)癥分類治療,,被綠色吹過の夏天,盛,夏,盛夏梧桐樹依舊很綠很綠,空氣中有著

2、夏天最獨特的香味,沉醉在這綠色的陽光里 不愿清醒過來,感謝這綠色 溫暖了那些平凡的青春年華,股骨頸骨折的概念：是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴重的社會問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因：造成老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，骨質(zhì)疏

3、松骨強度下降,加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，,,如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷。因過度過久負重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。,,,,,

4、,,,,被綠色吹過の夏天,,臨床表現(xiàn)：1.癥狀老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。2.體征（1）畸形　患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。,（2）疼痛　髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。,,,,,,,,（3）腫脹　股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。（4）功能障

5、礙　移位骨折病人在傷后不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。,在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。（5）患側(cè)大粗隆升高　表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。,,,檢查：X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考。有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以

6、看不見骨折線，可行CT、磁共振檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。,,因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。,并發(fā)癥：1.股骨頸骨折不愈合股骨頸骨折發(fā)生不愈合比較常見，文獻報道其不愈合率為7%～15

7、%，在四肢骨折中發(fā)生率最高。2.股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥，近年來隨著治療的進展，骨折愈合率可達90%以上。但股骨頭缺血壞死率迄今仍無明顯下降。,,分類：按骨折線部位分類 ：頭下骨折、經(jīng)頸骨折、基底骨折按X線分類 ：內(nèi)收型骨折、外展型骨折,,治療：1、非手術(shù)治療：皮牽引或防旋鞋治療；骨牽引逐漸整復(fù)法；功能鍛煉。2、手術(shù)治療：除無移位的不完全骨折外，其他各型骨折均可手術(shù)治療。術(shù)式有閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固

8、定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定加帶血管蒂骨移植術(shù)、人工假體置換術(shù)、截骨術(shù)。,,簡要病史：436床 王志賢，男，79歲，住院號：201403883，患者因右髖骨折致疼痛2年、無法行走一月，擬陳舊性股骨頸骨折、股骨頭壞死，于2014年05月26日11時05分由輪椅推入病房。入院時神志清，精神可，測T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,患者既往體健，無家族史、無藥物過敏史。入院后予二級護理，普食，患肢予右脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引

9、并抬高，砝碼重量約為7千克。,,布雷登評分18分，跌倒評分 3分，疼痛評分4分。于2014年05月31日09：30在氣管插管全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于11:55分術(shù)畢回房，術(shù)后予一級護理，去枕平臥位，禁食6小時后普食，予心電監(jiān)護、氧氣持續(xù)吸入，氧流量2L/分，保留導(dǎo)尿在位暢，有切口引流管接負壓吸引球一個，患肢予外展中立位并抬高，布雷登評分18分，,,跌倒評分4分，疼痛評分2分，于06-04停切口引流管接負壓吸引球一個，停心電監(jiān)護，0

10、6-07停吸氧、停保留導(dǎo)尿，患者現(xiàn)神志清，生命體征平穩(wěn)，患肢予外展中立位并抬高，傷口敷料清潔干燥，肢端血供好，搏動觸及，予普食，睡眠可，二便正常，心理狀態(tài)和家庭支持是好的。布雷登評分19分，跌倒評分3分，疼痛評分0分。,,,專科檢查：右髖部稍腫脹畸形，右下肢外旋、短縮畸形，右髖腹股溝中點處壓痛，右下肢縱向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)被動活動時髖部疼痛加重，肢端血供、感覺、活動正常，右下肢短縮約3.0厘米，余四肢無異常，雙側(cè)巴氏征陰性。實驗室

11、檢查：骨盆X線示右側(cè)股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死。,,06-01 查白細胞12.1×10^9/L，紅細胞2.96×10^12/L，血紅蛋白100g/L，血小板 94×10^9/L，06-04 復(fù)查白細胞8×10^9/L，紅細胞1.78×10^12/L，血紅蛋白63g/L，血小板127×10^9/L06-06 復(fù)查白細胞，紅細胞2.83×10^12/L，血紅蛋,96

12、g/L06-08 復(fù)查紅細胞3.45×10^12/L，血紅蛋110g/L,,,,護理診斷術(shù)前：1、疼痛 與骨折有關(guān)2、恐懼 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)后：1、潛在并發(fā)癥 出血2、潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓3、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 低血容量性休克5、有引流管失效的可能,,,6、軀體移動障礙 與患肢活動受限有關(guān)7、潛在并發(fā)癥 感染（肺部、泌尿系、切口）8、自理能力缺陷 與絕對臥床有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 便秘

13、10、有廢用綜合征的危險 與長期臥床，缺乏功能鍛煉有關(guān),,,護理目標(biāo) ：術(shù)前：1、患者感疼痛較前減輕2、患者恐懼感較前減輕或消失術(shù)后：1、患者住院期間未發(fā)生出血2、患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓3、患者三天內(nèi)疼痛感減輕或消失4、患者血容量得到補足,5、患者置管期間引流通暢6、患者在協(xié)助下翻身及鍛煉7、患者住院期間未發(fā)生感染8、患者臥床期間生活需要得到滿足9、患者住院期間未發(fā)生便秘10、患者主動進行功能鍛煉,,護理

14、措施 ：術(shù)前：1、1）評估疼痛的特點，如持續(xù)的時間，部位，性質(zhì)等 2）各種檢查、操作動作宜輕柔，避免加重病人疼痛 3）患肢置于外展中立位并與脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引 4）囑病人保持情緒穩(wěn)定，分散注意力2、1）向患者及家屬講解手術(shù)成功案例，增強病人信息 2）家人陪同關(guān)心患者 3）介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生、護士,,,術(shù)后：1、1）了解術(shù)中情況，尤其是出血量，遵醫(yī)囑及時補充血容量 2）術(shù)后24小時內(nèi)患肢局部制動，以免加重出血，尤其是術(shù)后6小時內(nèi)

15、注意切口敷料滲血跡象及引流液的顏色、量，予心電監(jiān)護，定時監(jiān)測生命體,,2、 1)全麻術(shù)后即刻行氣壓治療 2指導(dǎo)家屬進行局部按摩 3）告知家屬功能鍛煉的重要性和深靜脈血栓的危險性以自覺配合功能鍛煉3、 1）評估疼痛的特點，如持續(xù)的時間，部位，性質(zhì)等 2）予鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛 3）患肢置于外展中立位并予軟枕抬高 4）各種檢查、操作動作宜輕柔，避免加重病人疼痛 5）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如看電視、與家屬聊天,,4、 1）遵醫(yī)囑予懸浮少白紅細胞靜

16、脈滴注 2）予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化 3）注意觀察尿量、及傷口引流量 4）指導(dǎo)患者多食補血食物，如紅豆、紅棗等5、1）保持各導(dǎo)管通暢，勿扭曲、折疊、受壓，及時傾倒引流液 2）觀察引流液的量、色、性質(zhì)，注意有無血痂堵塞管道6、 1）指導(dǎo)家屬為患者翻身拍背的方法及功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進增加鍛煉幅度及部位,,7、1）指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，囑其多飲水，每日飲水量2000毫升 3）各項操作嚴格遵守?zé)o菌操作原則 4）保持傷

17、口敷料及床單位清潔干燥 5）遵醫(yī)囑予抗生素 6）會陰護理Bid 8、1）床旁備呼叫器，常用物品置于易取得到的地方 2）提供合適的就餐體位和就餐桌,,3）提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生 4）鼓勵患者逐步完成病情允許下的部分自理活動 9、1）指導(dǎo)患者進食粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水 2）指導(dǎo)其腹部環(huán)形按摩 3）必要時遵醫(yī)囑予開塞露肛塞或藥物治療,,,10、 1）評估患者引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險因素和程度

18、，以預(yù)測廢用綜合征的發(fā)生 2）向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉 3）計劃并實施功能鍛煉 4）經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生 5）進食高蛋白、高鈣、高維生素飲食，以促進骨折愈合 6）予氣壓治療Bid,,,體格檢查：1 2IMG_3049.MOV,,效果評價 ：1、患者住院期間未發(fā)生出血2、效果評價 患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓3、患者疼痛感較前減輕4、患肢住院期